1、 新生兒學基礎和黃疸診斷及治療History of Neonatology 1878年法國產科醫生stephane, 用撫育家禽的暖箱改造了第一個早產兒暖箱，使出生體重2000g新生兒死亡率從66%下降到38%。 1900s: infant mortality rates A Mirrior of Nations Health.History of Neonatology1940后，液體療法、抗生素的應用等。1941年發現了母親風疹感染導致新生兒先天性風疹綜合癥；1946年開始了新生兒雙倍換血預防新生兒核黃疸，因此在美國每年挽救了8000個溶血的新生兒。從1951年開始研究氧療和晶體后纖維增生

2、之間的關系。History of Neonatology20世紀60年代，對早產兒和危重新生兒的護理開始成立新生兒加強監護病房。1968年開始了新生兒腸外營養的研究。并引入AGA、SGA、LGA的概念。但當時還是認為37周42周(260293天)早產兒: 胎齡37周(42周(294天) 新生兒分類(體重)正常體重兒:出生體重2500-3999g低出生體重兒：出生體重2500g極低出生體重兒: 出生體重1500g超低出生體重兒: 出生體重1000g巨大兒:出生體重4000g 新生兒分類 體重與胎齡的關系小于胎齡兒(SGA)：出生體重在同胎齡平均體重第10百分位以下。(足月小樣兒2500g）適于胎

3、齡兒(AGA)：出生體重在同胎齡平均體重第10-90百分位以下。大于胎齡兒(LGA)：出生體重在同胎齡平均體重第90百分位以上。 新生兒分類（周齡）早期新生兒: 生后1周(從胎兒成為獨立新生兒的適應階段)。晚期新生兒: 生后2-4周(已完成適應階段,但發育尚未成熟)。 高 危 兒概念:發生或可能發生危重疾病的新生兒高危因素: 既往病史 孕史不良; 產史不良; 異常分娩; 出生時異常。 高 危 兒（既往病史）遺傳代謝性疾病 母親糖尿病 高血壓 風濕?。⊿LE） 長期服藥 高 危 兒（孕產史）胎死宮內 新生兒死亡史 早產史 宮內發育遲緩 先天性畸形 母親Rh陰性，或新生兒黃疸 高 危 兒（孕期問題

4、）陰道出血（胎盤早剝，前置胎盤） 性傳播疾病(植入:單純皰疹病毒, 衣原體，梅毒 ，HIV)吸毒 多胎妊娠 先兆子癇 胎膜早破羊水過少或過多急性內科或外科疾病 高 危 兒（分娩時問題）早產（42周） 胎兒宮內窘迫（胎心、羊水污染）臍帶繞頸 產鉗、吸引器助產 剖宮產 新生兒窒息 高 危 兒（新生兒情況 ）出生體重4mm。四肢屈曲，肌肉有張力。有較深的足底紋。皮膚紅嫩，胎毛多。耳廓回位不良。乳暈不清，乳頭平，乳結20秒,伴心率下降).足月新生兒與早產兒比較（循環）臍帶結扎，肺膨脹，肺循環阻力降低。動脈導管和卵圓孔關閉。心臟雜音不能診斷或除外先心。心率：100-140次/分。 心律波動大。血壓：75

5、-40mmHg動脈平滑肌數量少，密度低，易患動脈導管未閉。血壓與胎齡和出生體重有關。 足月新生兒與早產兒比較（消化）胃呈橫位。噴門括約肌不發達，幽門括約肌發達。胎糞生后24內開始排泄，2-3天內排完。肝臟葡萄糖醛酰轉移酶活力低，使間接膽紅素升高。吸吮和吞咽不協調。易發生食道反流。營養需要高，但消化能力有限。易發生壞死性小腸炎黃疸重，持續時間長維生素K，E，D缺乏。肝糖元儲備少，易低血糖。 足月新生兒與早產兒比較（血液）胎兒血紅蛋白占70%。胎兒血紅蛋白對氧親和力較強，氧離曲線左移。出生時紅細胞和白細胞較高，第三天開始下降生后4-6天白細胞分類第一次交叉。足月兒血容量85ml/kg鐵儲備少，易發

6、生缺鐵性貧血。早產兒血色素下降幅度大而迅速.早產兒血容量 90100ml/kg.VitK依賴的凝血因子缺乏. 足月新生兒與早產兒比較（泌尿）出生時具有與成人相同的腎單位。腎小球濾過率只有成人的1/4 -1/2。腎臟濃縮功能差腎臟排磷功能差人工喂養攝入蛋白質和電解質超過腎臟排泄能力，易出現早產兒晚期代謝性酸中毒。腎小管不易再吸收鈉離子，易發生低血鈉。 足月新生兒與早產兒比較（神經）脊髓下端在3-4腰椎生理反射：覓食，吸吮，握持，擁抱。巴氏征，克氏征陽性為生理反射。腹壁反射,提睪反射不易引出.神經系統發育與胎齡相關。因血管壁脆弱，腦室管膜下存在胚胎生發層組織易導致顱內出血。生理反射不完全。 足月新

7、生兒與早產兒比較（體溫）“中性溫度”:保持正常體溫,耗氧量最低,新陳代謝率最低的環境溫度.皮下脂肪薄,體表面積大,棕色脂肪多.寒冷-低體溫;環境溫度過高-脫水熱.胎齡越小,“中型溫度”要求越高.皮下脂肪薄,體表面積大,棕色脂肪少.易低體溫. 出生體重 (kg) 暖箱溫度 35C 34C 33C 32C1000g3w 5w1500g4w2000g2d 3w2500g2d不同出生體重健康新生兒中性溫度 足月新生兒與早產兒比較 （能量代謝和體液調節）總熱卡從5075kal/kg增至100120kal/kg.體液總量占體重6575%.液體從5080ml/kg增至80120ml/kg.電解質 Na+ 1

8、-2mmol/kg k+ 0.51mmol/kg.糖元儲備少，血糖低。維持正氮平衡達到宮內生長發育曲線,需要更多的熱卡.液體需要量更多,120-150ml/kg.低血糖,低血鈣,低血鈉.早產兒晚期酸中毒. 正常新生兒與早產兒比較（免疫）IgG可通過胎盤,出生后逐漸消失.IgA,IgM不能通過胎盤. IgM增高提示宮內感染. IgA可從母乳中獲得.皮膚粘膜嬌嫩,網狀內皮系統和白細胞吞噬作用弱,補體低.臍帶為細菌進入的門戶.缺乏來自母體的抗體皮膚屏障功能差.感染后病灶不易局限. 新生兒常見的特殊生理狀態生理性體重下降生理性黃疸新生兒紅斑乳腺腫大假月經上皮珠-“馬牙” 新生兒篩查和預防接種篩查: 甲

9、狀腺功能低下; TSH 苯丙酮酸尿癥(PKU); 聽力篩查葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏(G-6PD).預防接種: 乙型肝炎,卡介苗. 小于胎齡兒(SGA)概念：出生體重在同齡兒平均體重的第10百分位以下，或低于平均體重2個標準差。成熟程度：早產小于胎齡兒； 足月小于胎齡兒（足月小樣兒）； 過期產小于胎齡兒。重量指數：出生體重（g）X100/出生身長3（cm3）身長：頭圍。 SGA病因母親病因: 妊娠高血壓綜合癥;慢性病;孕婦營養不良.胎兒病因: 多胎; 畸形;宮內感染.胎盤因素: 胎盤功能不全;鈣化;血管瘤.雙胎輸血。內分泌因素：甲狀腺、胰島素。 非勻稱型 勻稱型 混合型 發病時間孕晚期孕早期 全

10、程病因胎盤功能不良 營養不良 染色體病宮內感染 復雜 器官細胞數 細胞體積 胎盤體積 正常或稍少小，肝小 正常 減少，腦受累多正常小 減少，腦受累小 出生體重(g)100/身長(cm3) 37周，37周 2.00 2.00 兩項結果不一致 身長/頭圍 1.36 畸形 少見常見常見病理 SGA分類 SGA 早產兒 皮膚 干燥，薄，手足可有脫皮，無胎毛 多胎毛 頭發 較正常足月兒稀疏，細柔可分條 如絨線頭，不能分條 耳殼 如正常新生兒 軟骨發育不良，耳廓軟，耳舟不清楚 乳腺 易摸到結節 無結節 指趾甲 如正常新生兒 多未長過指趾端 跖紋 足底有較清楚的紋 少，足跟無紋 外生殖器 如正常新生兒 大陰

11、唇未遮蓋小陰唇 小于胎齡兒并發癥圍產期窒息吸入性肺炎紅細胞增多癥低血糖,高血糖，低血鈣.壞死性小腸結腸炎先天性畸形腦損傷免疫功能低下 大于胎齡兒可以是生理的,也有病理的.病因: 遺傳; 母親糖尿病等.并發癥: 低血糖; 肺不成熟-RDS; 肝臟不成熟-持續黃疸; 紅細胞增多癥; 先天畸形; 易產傷. 新生兒黃疸丁國芳6275 ，6279新生兒黃疸的定義由于新生兒時期膽紅素代謝特點或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現象。新生兒黃疸可以是正常發育中出現的癥狀；也可以使某些疾病的表現，嚴重者可致腦損傷。衰老紅細胞 75%血紅蛋白含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 2

12、5% 血紅素 膽綠素血紅素加氧酶網狀內皮系統 膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素) 膽綠素還原酶 光面內質網 （Y、Z蛋白結合）肝 葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉移酶（結合膽紅素）（未結合膽紅素）尿膽原新生兒膽紅素代謝的特點膽紅素產生多:宮內低氧刺激紅細胞生成增多;出生時70%為胎兒紅細胞; 紅細胞壽命短,破壞快。肝細胞對膽紅素攝取不足：肝細胞內Y、Z蛋白極微，出生時為成人5-20%。5-15天達成人水平。膽紅素結合受限：葡萄糖醛酸轉移酶和葡萄糖醛酸脫氫酶極低，為成人1-2%。6-10周接近正常。新生兒膽紅素代謝的特點肝腸循環增加：-葡萄糖醛酸酶活性較

13、高，使結合膽紅素分解為未結合膽紅素。膽紅素排泄差：胎糞排出延遲。胎糞含膽紅素80-100mg/dl.新生兒黃疸的分類生理性黃疸(physiologic jaundice)病理性黃疸(pathologic jaundice) 生理性黃疸 (physiologic jaundice)單純由于新生兒膽紅素代謝的特殊性引起的黃疸。生后23天出現，46天達高峰，足月兒1014天消退，早產兒23周消退。一般情況好，無其他臨床癥狀。 足月兒12.9mg/dl, 早產兒2mg/dl。 黃疸持續時間長：足月兒在第2周末，早產兒在第34周末仍有黃疸。 黃疸退而復現。病理性黃疸常見病因新生兒溶血?。?母嬰血型不合的

14、溶血（Rh溶血、ABO溶血）葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷（G-6PD）感染：細菌（大腸、金葡）、病毒感染（HBV、CMV）。梗阻性黃疸：先天性膽道畸形。（膽道閉鎖、膽總管囊腫）母乳性黃疸分娩方式地區性別胎次種族喂養方式胎齡遺傳生理性黃疸的影響因素北美：足月12.9mg/dl, 早產15mg/dl;歐洲: 足月14mg/dl, 早產10mg/dl;新生兒血清膽紅素百分位分布圖新生兒溶血病ABO血型不合: 90%以上母親血型為O型;嬰兒以B型最常見,其次是A型。Rh血型不合： Rh陽性：血型抗原和抗D血清成陽性反應。 Rh陰性：與抗D血清不起反應者。母親Rh（-）父親Rh（+），子代65%為Rh（+）

15、。只有10%可能發生溶血。Rh抗原性強弱：DECced。新生兒Rh溶血發病機理父Rh（+）母Rh（）產生抗Rh抗體IgG 胎兒Rh（+） 胎盤胎兒經胎盤輸血胎盤成熟的變化減弱胎兒母體的屏障。病理產科（妊高癥、胎盤損傷、剖宮產、流產）Rh溶血多發生在第2胎，依胎次增加而加重。母親有輸血史、流產史也可發生在第1胎。 新生兒Rh溶血臨床表現Rh溶血病較ABO溶血病重。胎兒水腫、黃疸（24小時之內)、貧血、肝脾腫大膽紅素腦病 (核黃疸) 早期：嗜睡、喂養困難、反射及肌張力減低。晚期：肌張力增高、凝視、角弓反張、驚厥。后遺癥期：聽力障礙、眼球運動障礙、智能落后、手足徐動。新生兒膽紅素腦病機制游離膽紅素學

16、說極性化合物學說血腦屏障開放學說膽紅素酸沉淀學說膽紅素神經毒性作用的影響因素膽紅素與白蛋白的結合高濃度膽紅素存在的時間膽紅素濃度新生兒ABO溶血發病機理ABO 溶血 ：母親多為O型。ABO血型抗原，除紅細胞外，還存在組織細胞、體液和自然界（細菌、寄生蟲、植物）。ABO溶血發生與胎次無關,第1胎即可發病。新生兒溶血診斷（產前診斷） 不良產史（死胎、流產、輸血、黃疸） 血型和血型抗體 羊水檢查（膽紅素、卵磷脂/鞘磷脂） B超：胎兒發育及水腫情況。新生兒溶血診斷（生后診斷）外周血：紅細胞，血色素，網織紅細胞，膽紅素。血型及其特異性抗體測定： 直接抗人球蛋白試驗（Coombs test）。 游離試驗和

17、釋放試驗。檢查母親血中的血型抗體。新生兒溶血治療產前治療：提前分娩。產后治療： 光照療法 藥物治療 換血療法 糾正貧血預防:注射抗D球蛋白以中和抗體光照療法原理：異構化作用-吡咯環的一端在光照下，旋轉180度，將4Z，15Z 4Z，15E-膽紅素。有極性，親水，從膽汁和尿液中排出。適應癥：產前確診為溶血病； 生后出現黃疸達到一定標準； 換血前準備。（直膽20mg/dl,或每日上升5mg/dl;出現早期膽紅素腦病表現。血型選擇：Rh溶血:Rh血型同母親;ABO血型同嬰兒(或O);ABO溶血: O型紅細胞, AB型血漿.換血量: 患兒全血量的兩倍. 早產兒換血標準藥 物 治 療補充白蛋白：減少血中

18、游離的未結合膽紅素。防止膽紅素腦病。丙種球蛋白：包裹游離抗體，減少繼續溶血。苯巴比妥：誘導肝酶。感染性黃疸細菌:敗血癥,泌感.(大腸,金葡)。毒素直接破壞紅細胞，抑制肝酶輕者以未結合膽紅素為主；重者為雙相。病毒：多為宮內感染（巨細胞、乙肝）。損害肝細胞,以結合膽紅素升高為主。表現黃疸持續不退或2-3周后又出現。大便隨黃疸輕重而改變。梗阻性黃疸病因:不清 先天膽道畸形 (先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫）。臨床表現： 生后1-4周時出現黃疸，結合膽紅素為主。 大便顏色漸變淺黃或白陶土色。 尿色隨黃疸加重而加深，尿膽紅素（+）。 肝脾腫大。診斷：B超、同位素膽道掃描、膽道造影。治療：手術母乳性黃疸早發性：初乳中含有-葡萄糖醛酸苷酶含量多。新生兒熱量攝入少。遲發性：孕-3(),20()二醇抑制肝酶-葡萄糖醛酸苷酶活性高.診斷：除外其他引起黃疸的因素， 試停母乳喂養48小時，膽紅素下降50%預后：極少有中樞神經系統損害。肝腸循環增加新生兒黃疸的鑒別診斷黃疸出現時間: 4-5天, 考慮感染、母乳性黃疸。癥狀： 持續時間長，無明顯加深母乳性黃疸 尿黃、大便白梗阻性黃疸體檢： 面部、軀干黃輕-中度 四肢及手足心黃 重度（12.9mg