1、劉渡舟醫論醫話100則一一水證論（一）“水證”是指因水邪傷人的各種病證，水之為病，經過 歷代醫家的發展與總結，尤以傷寒論和金匱要略兩 書對“水證”之論妙義無窮，為千古之絕唱，濟世活人而流 傳于世。余不敏，采擷古義，結合自己見解，著水證論 問世，繼承發揚，諒不無小補也。一、水證的形成水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝， 素問經脈別論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾 氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經 并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”考本文之義是對水液氣化代謝的總結，水先入胃，藉胃氣的 腐熟之功，使水液移行于下，并攝取水之精氣而上運于脾。 脾與胃互相

2、表里，又能為胃行其津液，又把水精上歸于肺。 歸肺之水精，處于上升的階段，故稱“地氣上為云。”水至 高源，又藉肺氣的呼吸與“通調”，才能或散或降，而潤澤 周身。所謂“通調”，指肺氣有通達、調節三焦水道的功能。 它使水津向外宣發叫做“浮”；或向內降叫做“沉”。若與上 述的“地氣上為云”對照，這個階段則叫“天氣下為雨”。凡下降之水，最后必歸于腎，腎有氣化功能，能使水之清者 上升于肺；水之濁者下輸膀胱，根據生理需求，或蓄或瀉，維持了生命正常。這就不能難看出，水的代謝，是由胃、脾、肺、腎、三焦一 共有五個經氣的功能，又經過升、降、浮、沉四個生理階段， 才完成“水精四布，五經并行”的新陳代謝作用。如果“五

3、 經”的氣化失調，尤以陽氣不能化陰，氣不能行水，蒸化無 權，則氣冷水寒，流溢失序，或上冒清陽，或痞結中下二焦。 水為陰邪，必傷陽氣，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛濫， 于是各種水證則逐次發生。二、水氣病脈證并治水氣病分為 “水腫”與“水氣上沖”兩大門類。（一）水腫靈樞水脹篇曰：“水始起也，目窠上微腫， 如蠶新臥起之狀，其頸脈動時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃 大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此 其候也。”素問氣厥論曰：“肺移寒于腎，為涌水。涌 水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則鳴濯濯，如囊裹漿， 水之病也。”素問水熱穴論曰：“腎何以能聚水而生病? 腎者，胃之關也，關門不利，故聚水

4、而從其類也，上下溢于 皮膚，故為腫。腫者，聚水而生病也。”可見水腫為肺、脾、 腎三臟所主。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺; 水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水；脾虛則土 不制水而反侮；腎虛則水無所主而妄行。水不歸經，則逆而 上泛，故傳入于脾，則肌肉浮腫；傳入于肺，則氣息喘急。 分而言之，三臟各有所主；合而言之，則多由火氣之衰微， 陽氣之不化，水道之不通所致也。金匱水氣病脈證篇：“少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉 則為水，小便即難，脈得諸沉者，當責有水，身體腫重氣 又說：“趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛，醫 反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當伏，本自有熱，消谷， 小便數，今

5、反不利，此欲作水。”又說：“寸口脈弦而緊，弦 則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。”又說：“夫水 病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫， 大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”又說；“水病脈 出者死。”以上援引金匱對水腫病的脈診、色診、問診 以及辨脈知機的死候，對指導臨床意義非凡。水氣病可分為 四類：風水、皮水、正水、石水。至于五臟之水氣，可附于 正水、石水范疇之內。水腫病邪實而正不衰的有三種治法： 即發汗、利小便與瀉下大便，即內經所說的“開鬼門， 潔凈府”、“去菀陳莝”的治療原則。1.風水風水由于風邪侵 襲肌表，故脈來浮；若衛氣虛不能固表，則脈見浮軟與汗出 惡風；榮衛之行

6、澀，水道不利，而水濕之邪滯于分肉，則身 腫，或腿腫，肢體沉重而懶于活動。治法疏風益衛，健脾 運濕。方藥防己黃芪湯。組成防己一兩，甘草半兩（炙）， 白術七錢半，黃芪一兩（去蘆）。用法上到麻豆大，每抄五錢 匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去渣溫服，良 久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖 者加桂枝三分，下有陳寒者，加細辛三分。服后當如蟲行皮 中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗， 差。如果風水而一身悉腫，脈浮，惡風，反映了風邪客于肌表， 肺之治節不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風邪中 表則惡風，氣血向外抗邪故脈浮；風性疏泄可見汗出；汗出 則陽氣得泄，故身

7、無大熱。此證治以越婢湯，宣肺以利小便， 清熱以散風水之邪。越婢湯方組成麻黃六兩，石膏半斤， 生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚。用法以水六升，先煮 麻黃去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風者加附子 一枚，炮。方義方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅 肺氣下降；甘草補脾以扶正；姜、棗調和榮衛以行陰陽。總之，以上兩法同治“風水”而有虛實之辨：審其汗出脈軟 者，則用防己黃芪湯補衛健脾以行水濕；審其人體實，而脈 浮、惡風、身腫、小便不利者，則用越婢湯宣肺利水以暢三 焦。且越婢湯為治水的圣藥，藥少力峻，以麻黃之精銳，專 走肺與三焦，開鬼門去陳莝，使毛竅開泄以成青龍之治；輔 以石膏清肅肺胃之陽郁，又監麻黃

8、之峻汗以成白虎清涼之 功。仲景治水之法，不外補瀉兩法，然臨床所見，能用越婢 湯而治水者，則風毛麟角，寥寥無幾，圣道失傳，后繼乏人。 另外，治療水腫，必須根據水腫部位而“有的放矢”，因勢 利導，則使水氣乃服。仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當 利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”“上腫多風宜乎汗”，發 汗當用越婢加術湯。腰以下腫，“下腫多濕利水泉”，若其人 脈沉有力的，當用牡蠣澤瀉湯；如果非表非里，陽虛氣寒而 小便不利的，則用真武湯治療。牡蠣澤瀉散的組成及用法： 牡蠣、澤瀉、栝萎根、蜀漆、葶藶、商陸根、海藻。各等分， 異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服， 小便利，止后服。真武湯的組成

9、及用法：茯苓、芍藥、生姜 各三兩（切），白術二兩，附子二枚，炮、去皮、破八片。 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。 方義：本方名曰“真武”，意在威鎮北方水邪為患。方用附 子辛溫大毒，雄烈氣悍，補腎中之真陽，化一身之寒氣；白 術甘溫，健脾化濕，以制滔天之勢；生姜味辛而竄，健胃散 寒，促進術附治水之功；茯苓甘淡，利小便行水氣，以去有 形之邪；四藥共奏溫陽利水以行氣化之功。妙在加入一味芍 藥，助肝之疏泄以利小便、平補血陰以防范劫陰之弊。仲景 設牡蠣澤瀉散一方，治大病瘥后，從腰以下有水氣，其人小 便不利而腰以下腫者。夫利小便治水氣之法，如五苓散、豬 苓湯，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣

10、。細觀此方藥味，既 有逐水峻藥商陸，又有瀉肺而通利三焦的葶藶，以及清熱軟 堅消痞的牡蠣與海藻，劫痰逐水破結的蜀漆等藥。以藥證方， 此乃瀉水之重劑也，也可以說其逐水通瀉六腑之峻不亞于三 花、神佑等方也。此方不但利小便也能瀉大便，而屬于“逐 水”之范疇也。余在臨床治療“肝硬化腹水”而氣不衰者， 初期用之有效，然后再投用補脾養正之方善后為宜。水之去路有：在表者發汗，在里者滲利，使水氣有去路，而 又事半功倍。但臨床所見，也有腰以上腫，而內滲于里；腰 以下腫，而水氣外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，“大 氣”不能“一轉”而使水氣不服，如此則不要墨守成規。對 腰以上腫，既要發汗解表，又要兼用滲利；腰以下腫

11、，既滲 利，又可應用“提壺揭蓋”之法，先開肺氣，而使肺氣通調， 則水邪方去。醫案：湖北李君，六旬開外，病水氣小便不利，而周身浮腫。 余巡診至其家，脈之而弦，舌苔白厚，胸中發滿。余用：白 蔻仁10g，杏仁10g，苡米15g，通草10g，厚樸14g，藿香 10g，桔梗10g，半夏15g。患者視方，嫌藥力輕，恐難以勝 任。然服藥后至夜半，自覺欲大便，登廁后則小便如涌，周 身汗出頗透，如釋重負，全身之腫頓減。李君不知病愈之所 致。余曰：此方為三仁湯加減化裁，其義有三：一為提壺 揭蓋”，開其肺氣，以利水之上源；二為“輕可去實”，因 水挾濕，非輕則邪不去；三為“淡能化濁”，三焦穢濁非淡 藥則莫能出也。余用

12、“以小撥千斤”之法，猶太極拳也，則 亦何疑之有？仲景圣人也，從水證兩類出發，以示后人。對腎陽虛而生寒， 氣化失司，小便不利，心悸頭暈，周身浮腫，其脈多沉，則 用真武湯溫陽、驅寒、利水。對腎陰虛而生熱，熱與水結， 癥見：小便不利，水腫、渴、嘔、咳、心煩少寐、脈來多浮 （陽脈），則用豬苓湯育陰、清熱、利水，效果明顯，令人滿 意。廣大醫界同仁，習慣成自然，由于陽虛氣冷小便不利， 而真武湯一枝獨放，不脛而馳。對陰虛有熱，熱與水結的小 便不利，咳、嘔、心煩、水腫的豬苓湯證，則束之高閣令其 冷落無聞。余不才，在拙著的傷寒論詮解等書中，提出 辨證法、兩點論來分析“腎主水”的理論，以免發生片面認 識。腎能主水

13、，在于它為陰陽之根、水火之原，為二氣合化 之總司。陽成氣，為腎之用；陰成形，為腎之體。體與用有 機維系，缺一不可。陰陽互相資賴，共同完成“腎主水”的 生理作用。如果只知腎陽化氣行水，而不及于腎陰相輔相成 之理，把陰陽兩點論變成片面地“唯陽論”，則陽中無陰， 物資千罄，陽向何處而施氣化之用也？素問靈蘭秘典論 說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”有津 有氣，才構成了 “化”，所以只知“氣化”有陽，而不知氣 化有陰，則就悖逆了中醫的理論，而滑于主觀片面性。何況， 引起小便不利發生水證，真武湯證陽虛而有寒，這個寒就能 使小便不利而為腫；豬苓湯證陰虛而有熱，這個熱也能使小 便不利而為腫，后

14、世的朱丹溪將水分為陰水與陽水，陰陽者， 寒、熱之義也，所以水腫之發而與寒熱兩邪攸關，亦不可不 知。豬苓湯的組成及用法：豬苓（去皮），茯苓、澤瀉、阿膠、 滑石，各一兩。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去 滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三。方義：豬苓為一方之主， 故以藥名方。論其氣味甘淡微苦，性平無毒，它能利水道， 通小便，既利腎中之水，又清腎中之熱，故擅治“熱與水結” 的腎病水證。茯苓為臣藥，氣味甘淡，本經明言“利小 便”。它有行肺之治節、心之血脈、脾之運輸、肝之疏泄、 腎之氣化而達到“利小便”之目的。本經還指其有治“憂 恚驚邪，恐，悸，心下結氣”之功。可見茯苓不獨利水，而 又利氣開郁，利水理

15、氣，而“去菀陳莝”，乃是功莫大焉。 澤瀉性味甘淡微寒，能瀉邪水以利小便，內滋陰氣以強腎肝。 瀉水則能堅陰，陰堅則又能行水，所以它有雙向調節的功效， 是仲景利尿的三駕馬車之一，相得益彰，缺一而不可。滑石 性寒而利六腑，利竅開結，上利肺金，下利州都，滑而善行， 寒而善清。清水中之熱超出“石膏”，利三焦之水勝過“車 前”。所以，治療陰虛有熱、熱與水結的小便不利，滑石的 治療大有可為，而非伊莫屬。阿膠則為血肉有情之品，內 經云：“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味氣陰虛生 熱，則為根本先撥，腎陰不立，陽光不煦，則氣化安出此時 萬事俱備，只欠東風，在1800多年前，仲景選用了 “驢皮 膠”在利水清熱之中

16、獨領風騷而內滋腎陰。一錘定音，大局 底定，則何其神妙也？況且血肉之品其功勝過草木，阿膠善 能補血，潤濡不滯，苓澤相濟，而不掣苓、澤利水之肘。陳 修園先生曰：“澤膠豬茯滑相連，咳嘔心煩渴不眠，煎成去 滓膠后入，育陰利水法兼全。”皮水皮水是由于脾虛不能健運水濕，水濕阻塞，故腹中脹 滿；肺氣虛則不能通調三焦，以致水濕不能代謝，聚集于松 軟之處，故下肢踝部浮腫，按之沒指為辨。皮水之脈浮與風 水同，但不見惡風、身痛等證。皮水治法：皮水脈浮為病在 外，因勢利導而發其汗，可用越婢加術湯。如果皮水四肢腫， 四肢聶聶動者，可與防己茯苓湯。組成及用法：防己三兩， 黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。上五味，以

17、水 六升，煮取二升，分溫三服。尤怡認為本證：“皮中水氣， 浸淫四末，而壅遏衛氣，氣水相逐，則四肢聶上動也。防己、 茯苓善驅水氣，桂枝得茯苓，則不發表而反行水，且合黃芪、 甘草助表中之氣，以行防己、茯苓之力也。”正水正水是由于脾腎陽虛，不能氣化水濕，而使水停濕留， 氣機受阻，故脈來沉遲，而腹滿不消。水邪為害，泛濫成災， 若外溢則身體浮腫；若上迫于肺，因而作喘；若水氣凌心， 則身重、短氣不得臥；火衰則不溫腎，水寒下控，其人則陰 腫而煩躁；若水邪侵肝，氣機被阻，則脅下與腹作痛；肝之 疏泄功能乖戾，其氣時而上沖，時而下降，水隨氣行，氣升 則津液微生，氣降則小便續通；肝病犯脾，不能運化水濕， 所以，可見

18、腹部脹大；如果水邪侵脾，脾失轉輸之常，不能 升清降濁，水濕內聚，外流四肢，故腹部脹大，四肢苦重難 于活動；脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴少氣； 脾不散精于肺，肺不通調水道以行決瀆，故小便困難；如果 水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故 見腹大、臍腫、腰痛、不得溺；腎氣不溫，陽氣不充，故陰 下濕，如牛鼻上汗，其足逆冷；陽氣不華，其面反瘦。仲景 精于方證之論，對病理闡述則相對為少。惟此篇論“正水”， 從人體的肺、脾、腎三臟的生理而推論到水邪為病的病理機 制。其中曲折之處與臟氣特異之征，論述精細，大有“山重 水復疑無路，柳暗花明又一村”的奧妙。舉一反三，觸類旁 通，而使人眼界

19、大開，又非水證之一端也。五臟水邪，因其 生理各異，出現的證候而不相同。然水邪為病多與肺、脾、 腎的陽氣虛衰，不能行氣化水乃是它們的共性。因此，在治 療上總以通陽化氣、調整陰陽之偏頗而為上策。事物是發展的，后世醫家將水分為陰、陽兩類，由博返約， 而易于掌握。“陽水”為熱為實，實則瀉之，治以驅邪為主。 如果水氣逼肺而作喘，通調不利而小便短澀，則用蘇葶丸治 療：蘇子、葶藶子；或用沉香琥珀丸治療：苦葶藶子、郁李 仁、防己、沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子、赤苓、澤瀉、 麝香；若通身水腫，大小便不利，脈來浮滑，其人體力不衰 者，可用疏鑿飲子外散內利，驅逐水氣之邪，其方為：椒目、 赤小豆、檳榔、商陸、木通、羌

20、活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、 澤瀉。如果形氣少差，或年老體弱之人，可改用茯苓導水湯 最為理想。其方為：澤瀉、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂 仁、陳皮、白術、蘇葉、大腹皮、麥冬、檳榔。根據余之經 驗，方中的麥冬必須重用至30g，或另加黃芪30克，則效果 方佳。“陰水”為寒為虛，如果其人大便溏薄，氣怯畏寒，肢冷脈 軟者，宜用溫補之法，李東垣的補中益氣湯則是首選之方： 人參、黃芪、炙甘草、白術、陳皮、升麻、柴胡、當歸、生 姜、大棗。如果中虛挾有寒濕之邪，則用實脾飲：白術、茯 苓、木瓜、炙甘草、木香、附子、檳榔、草果、干姜、厚樸、 大腹皮。余用此方，每加人參、黃芪，如果大便作瀉，則更 是非加不可。如果其人面色黧黑，頭眩心悸，背部惡寒，脈 沉，舌苔水滑，小便不利者，則用真武湯扶陽消陰，驅寒鎮 水。真武湯方見前。如果尺脈沉遲，或見細小，小便不利， 腰酸腳軟者，可用金匱腎氣丸治療。清人吳謙認為腫脹之