1、中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解課程目標1.學會根據不同對象進行危險評估，掌握不同危險人群的降脂治療目標值2.根據患者降脂需求選擇不同降脂強度的他汀及劑量3.掌握治療過程中的安全性監測流程，能安全有效地使用他汀中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解中華心血管病學會中華糖尿病學會中華內分泌學會中華臨床檢驗學會中國成人血脂異常防治指南（2007）共同制訂中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解中國成人血脂異常防治指南出臺背景 1997年 血脂異常防治建議 2007年 中國成人血脂異常防治指南（2007年5月公布）血脂異常發病率增高，AS增多20年流行病學資料借鑒國際上的防治經驗專業人員和群眾對

2、血脂異常認識中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解指南制訂的指導思想作為我國的當代指南, 必須結合中國人群血脂異常的特點, 制定適合中國人 的調脂策略以循證醫學的證據作為制訂防治方案的依據吸收國際上血脂異常防治的經驗原則上與國際指南一致, 具體上有別于國際指南中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解一、血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱循環血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白(apo)結合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解脂蛋白的結構膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯載脂蛋白EC載脂蛋白B-100極低密度

3、脂蛋白 (VLDL)中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解脂蛋白的大小（超速離心法）204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解二、血脂檢測及臨床意義1. 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2. 甘油三酯（TG） 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和3. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量，具有致AS作用4. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用中國成人血脂異常防治方法和原則全面講

4、解血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制高膽固醇血癥最主要的危害是引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關系由以下研究證實動物實驗人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發冠心病流行病學研究中的發現大規模臨床降脂治療試驗的結果中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解AS發生必備因素：LDL和單核/巨噬細胞（Nature 2008）管腔單核細胞內膜中膜內彈力膜修飾LDL泡沫細胞細胞外基質氧化應激髓過氧物酶分泌型PLA2神經磷脂酶內吞作用噬菌作用巨噬細胞脂蛋白代謝ApoE脂蛋白酯酶炎癥血管緊張素II蛋白質水解MMPs自溶酵

5、素內皮中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂血脂異常分類較為繁雜,歸納起來有四種中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-CWHO表型高膽固醇血癥a高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥b、 、低高密度脂蛋白血癥中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解繼發性或原發性高脂血癥繼發性高脂血癥是指由于全身系統性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、-受體阻滯劑、糖皮質激素等也

6、可引起繼發性血脂升高在排除了繼發性高脂血癥后, 即可診斷為原發性高脂血癥中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解四、血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半年至少測定一次血脂對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內檢測血脂中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經期后女性也建議每年進行血脂

7、檢查中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解我國人群的血脂合適水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合適范圍5.182003.371301.76150邊緣升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高6.192404.141601.55602.26200降低1.0440中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解 在經濟發展較快的大城市如北京，檢測結果顯示從1984年到1999年出血性腦卒中發病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發病率和冠

8、心病死亡率卻明顯上升，預示以動脈粥樣硬化為基礎的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發病率正在升高。中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解1984年到1999年北京人群總膽固醇水平的升高02468男性女性19841999TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-1244中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解用IMPACT Model來分析從1984年到1999年北京冠心病死亡率變化危險因素的增加膽固醇 77糖尿病 19BMI 4吸煙 1治療改善減少的死亡AMI治療 41二級預防 20心衰 10心絞痛：CABG & PTCA 2降壓治療 24400

9、0020000 0-20000增加了1822例死亡治療改善減少了642例死亡Circulation 2004 110:1236-124419841999中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解五、心血管病綜合危險的評估一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和, 即危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體發生心血管病的危險程度二是指多種動脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發病危險總和我國長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解穩定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及

10、冠脈手術后患者有臨床表現的冠脈以外動脈的粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并3項缺血性心血管病危險因素者冠心病及其等危癥穩定型冠心病冠心病等危癥中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解極高危人群的定義缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征糖尿病心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素(特別是長期吸煙)代謝綜合征的多重危險因素 (特別是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL, 伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脈綜合征中國血脂指南定義美國NCEP ATP III定義中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解危險評估其他心血管病

11、主要危險因素 高血壓：在我國人群產生的影響大 吸煙 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45歲,女性55歲 高HDL-C血癥(60mg/dL)：保護性因素中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖：男性腰圍90cm，女性85cm血甘油三酯：（150mg/dL）血HDL-C：（40mg/dL）血壓：130/ 85mmHg空腹血糖100mg/dL或餐后2小時血糖140mg/dL； 糖尿病中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解心血管病綜合危險評估*有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年 風險20%為冠心病等危癥*急性冠脈

12、綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓且其他危險因素數3低危低危高血壓或其他危險因素數3低危中危高血壓且其他危險因素數 1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危*中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解六、控制飲食和改善生活方式和/或藥物調脂治療中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂異常的治療原則心血管危險因素血脂水平危險評估決定治療確定目標值達標中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂異常的干預措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達標中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血

13、脂異常患者開始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L)危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性5%TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危險性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)LDL

14、-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。恰當的飲食和生活方式改變對多數血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應大力提倡在改善生活方式基礎上，根據血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇

15、調脂藥物中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解治療性生活方式改變(TLC)的基本要素要素建議使LDL-C增加的營養素： 飽和脂肪酸* 膳食膽固醇總熱量的7 200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纖維素2克/日 1025克/日總熱量調節到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解調脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂異常的藥物治療類別循證醫學

16、證據降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實) TGHDL-

17、C 明顯不良反應有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：LDL-C明顯HDL-C 明顯 TG明顯良好中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASC

18、OT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用他汀15年循證歷程：奠定了抗動脈粥樣硬化基石地位2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預防提供了證據2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-20405-10

19、最大劑量*（mg/日）808080 408020國產血脂康：日(含洛伐他汀10mg)*根據我國SFDA批準的各產品說明書中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解現有他汀降低 LDL-C 水平 30%-40% 所需劑量(標準劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45* 估計LDL-C降低數據來自各藥說明書中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解他汀類藥物對脂質和脂蛋白影響的比較-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525

20、%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解大多數人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%ALT/AST升高常呈一過性，多發生于用藥初期，繼續用藥70%患者肝酶將自然恢復同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發生 迄今為止，他汀引起肝功能

21、衰竭非常罕見.約1例/百萬人年他汀對肝臟的影響中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解他汀類可引起肌肉有關的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解21個臨床試驗結果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/100,000人年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發生率為1/100萬處方在服用他汀期間出現肌肉不適或無力癥狀，應進一步檢測CK。如CK進行性升高，高度懷疑肌炎時應立即停用他汀他汀對肌肉的影響中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解安全有效推廣應用他汀指南要求嚴格注意事項治療:根據不同對象進行危險估計，設定起治要求和治療目標值按降脂強度和安全性合理選用藥物達標或降低LDL-C達30

22、-40%選擇他汀單藥或與其他藥物合并應用起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解LDL-C達標率%LDL-C160mg/dlLDL-C130mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C80mg/dl91%77%49%38%50%血脂異常患者依據2004年ATP不同危險分層LDL-C達標率中國使用降脂藥物達標率僅50%N=2094第二次中國臨床血脂控制達標率及影響因素多中心協作研究.中華心血管雜志.2007;35:420-427中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解他汀以外的調脂藥物 貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非

23、貝齊 煙酸類：煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊 膽固醇吸收抑制劑：依折麥布 其他-3脂肪酸普羅布考中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解調脂藥物聯合應用 他汀 + 依折麥布 他汀 + 貝特 他汀 + 煙酸 他汀 + 膽酸螯合劑 他汀 + -3脂肪酸中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解在他汀基礎上的聯合調脂藥物治療主要藥物聯合藥物LDL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀-3脂肪酸中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解 1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調整劑量達標安全2. 48

24、周復查 6-12月復查降脂治療過程中的安全性監測中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解血脂異常治療的其他措施外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現已基本不用基因治療技術尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解七、特殊人群的血脂異常治療中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解住院后立即或24小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現禁忌證使LDL-C降至2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%急

25、性冠脈綜合征時的降脂治療中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解糖尿病LDL-C 作為首要治療目標：治療目標為 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類常需要聯合作用機制不同的降脂藥物中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解老年人血脂異常的治療老年人降脂治療同樣獲益老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發生藥物相互作用和不良反應降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解課后測驗中國成人血脂異常防治方法和原則全面講解1.依據中國成人血脂異常防治指南穩定性冠心病患者屬于何種危險程度的分層，其LDL-C治療目標值應為多少？高危患者，LDL-C目標值100mg/dl (2.6mmo