1、 工程表1.1 工程項目施工質(zhì)量評定表工程項目名稱項目法人（建設(shè)單位）工程等級設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期 年 月 日- 年 月 日評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位工程質(zhì)量等級備注個數(shù)/個其中優(yōu)良數(shù)/個優(yōu)良率/個個數(shù)/個其中優(yōu)良數(shù)/個優(yōu)良率/1加者為主要單位工程2345678910單元工程、分部工程合計評定結(jié)果本項目由單位工程 個，質(zhì)量全部合格。其中優(yōu)良單位工程 個，優(yōu)良率 ，主要建筑物單位工程優(yōu)良率 觀測資料分析結(jié)論監(jiān)理意見項目法人（建設(shè)單位）意見質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見工程項目質(zhì)量等級： 總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位：（蓋公章） 年

2、月 日工程項目質(zhì)量等級： 法定代表人：項目法人（建設(shè)單位）:（蓋公章） 年 月 日工程項目質(zhì)量等級： 負責(zé)人：質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)：（蓋公章) 年 月 日 工程表1.2 單位工程質(zhì)量評定表工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期年 月 日 年 月 日單位工程量評定日期年 月 日序號分部工程名稱質(zhì)量等級序號分部工程名稱質(zhì)量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良172839410511612分部工程共 個，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 ，主要分部工程優(yōu)良率 外 觀 質(zhì) 量應(yīng)得 分,實得 分，得分率 %質(zhì)量事故處理情況觀測資料分析結(jié)論施工單位自評等級:評定人：項目經(jīng)理: （蓋公章) 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核等級：復(fù)核人：總監(jiān)或副總監(jiān):

3、 （蓋公章） 年 月 日項目法人（建設(shè)單位）認定等級：復(fù)核人:單位負責(zé)人：（蓋公章）年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定等級：核定人：機構(gòu)負責(zé)人： (蓋公章） 年 月 日 工程表1。2.1 單位工程施工質(zhì)量檢驗與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核定日期序號項 目份數(shù)核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼筋、管材出廠合格證、廠家試驗報告3水泥外加劑出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告7土工合成材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能資料9防滲土工膜、水泥復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料10

4、鋼筋、管材復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能資料12中間產(chǎn)品砂、石骨料及水試驗資料13石料試驗資料14混凝土試件統(tǒng)計資料15砂漿試件統(tǒng)計資料16混凝土預(yù)制件(塊）檢驗資料17金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件18攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19啟閉機出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件21閘門、攔污柵壓力鋼管安裝測量記錄22金屬結(jié)構(gòu)防腐蝕質(zhì)量檢測記錄23啟閉機安裝測量記錄24焊接外觀檢查記錄及控傷報告25焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）26施工期運行試驗記錄續(xù)表1.2.1序號項 目份數(shù)核查情況27機電設(shè)備產(chǎn)品出廠合格證，廠家提交的安裝說明書及有關(guān)

5、資料28重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料29泵站主機泵機組安裝測量記錄30變電、電氣設(shè)備安裝測試記錄31焊縫探傷報告及焊工資格證明32機組調(diào)試及試驗記錄33泵站水力機械輔助設(shè)備試驗記錄34電氣設(shè)備試驗記錄35管道試驗記錄3672 h運行記錄37灌漿記錄、圖表38造孔灌注樁施工記錄、圖表39沉入樁施工記錄40重要隱蔽工程施工記錄沉井制作、下沉施工記錄41防滲板樁施工記錄42防滲鋪膜施工記錄43基礎(chǔ)排水工程施工記錄44其它重要施工記錄45綜合資料質(zhì)量事故調(diào)查及處理報告，重大缺陷處理檢查記錄46工程試運行期觀測資料47工序、單元工程質(zhì)量評定表48分部工程、單位工程質(zhì)量評定表施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查結(jié)論自

6、查：填表人:（簽名)質(zhì)檢部門負責(zé)人 （簽名并蓋公章)年 月 日 復(fù)查:監(jiān)理工程師：(簽名）監(jiān)理單位 （公章） 年 月 日 工程表1。3 明（暗）渠工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標(biāo)準(zhǔn)分/分評定得分/分備注一級100二級90三級70%四級01外部尺寸102輪廓線順直103表面平整度104曲面與平面連接35扭面與平面連接36渠坡、渠底襯砌107變形縫、結(jié)構(gòu)縫68渠頂路面及排水溝89渠頂以上邊坡610戧臺及排水溝511沿渠小型建筑物512梯步313棄渣堆放514渠道綠化1015原狀巖土面完整性3合 計應(yīng)得 分，實得 分，得分率 %外觀質(zhì)量評定組成員單位單位

7、名稱職稱簽名項目法人監(jiān)理設(shè)計施工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見:核定人：（簽名，加蓋公章）年 月 日 工程表1。4 引水（渠道）建筑物工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標(biāo)準(zhǔn)分/分評定得分/分備注一級100%二級90%三級70四級01外部尺寸122輪廓線103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面連接87扭面與平面連接88梯步49欄桿4（6）10燈飾2(4）11變形縫、結(jié)構(gòu)縫312砌體6(8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面鋼筋割除417水工金屬結(jié)構(gòu)表面618管線（路）及電氣設(shè)備419房屋建筑安裝工程6（8)20綠化8

8、合 計應(yīng)得 分,實得 分，得分率 %外觀質(zhì)量評定組成員單位單位名稱職稱簽名項目法人監(jiān)理設(shè)計施工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見：核定人：(簽名，加蓋公章）年 月 日注：量大時，標(biāo)準(zhǔn)分采用括號內(nèi)數(shù)值。 工程表1。5 輸配水管道、道路、林床土地平整工程外觀質(zhì)量評定表單位工程名稱施工日期主要工程量評定日期年 月 日項次項 目標(biāo)準(zhǔn)分/分評定得分/分備注一級100%二級90%三級70四級0一輸配水管道301管道軸線順直82管槽回填表面平整度73沿線小型建筑物表面平整度（閥門井、檢查井)15二道路351外部尺寸52路面輪廓線順直53路面平整度54平曲線（圓曲線、曲線半徑）105沿線小型建筑物（過水涵洞、涵管等

9、）10三林床、土地平整251林床幾何尺寸52林床平整度53林床灌溉設(shè)施（小型渠溝、管道系統(tǒng)）54土地平整10四環(huán)境保護101建筑垃圾廢棄物等52自然地貌恢復(fù)5合 計應(yīng)得 分，實得 分，得分率 %外觀質(zhì)量評定組成員單位單位名稱職稱簽名項目法人監(jiān)理設(shè)計施工運行管理質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定意見：核定人：（簽名，加蓋公章）年 月 日 工程 表1。6 分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期 年 月 日- 年 月 日分部工程量評定日期年 月 日項次單元工程種類工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良數(shù)備注123456合計重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單元工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項目法人(

10、建設(shè)單位認定意見）本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率為 %，重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程 個，優(yōu)良率為 。原材料質(zhì)量 ，中間產(chǎn)品質(zhì)量 ，主要設(shè)備及產(chǎn)品質(zhì)量 。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況:分部工程質(zhì)量等級：評定人：項目技術(shù)負責(zé)人：(公章） 年 月 日復(fù)核意見:分部工程質(zhì)量等級：監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)或副總監(jiān):(公章) 年 月 日認定意見：現(xiàn)場代表: 年 月 日技術(shù)負責(zé)人：（公章） 年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備意見：核備人： 負責(zé)人：年 月 日 年 月 日 工程表1。7 重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程)質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部

11、位施工日期年 月 日施工單位自評意見自評意見：自評質(zhì)量等級： 終檢人員：(簽名) 年 月 日監(jiān)理單位抽查意見抽查意見： 監(jiān)理工程師:（簽名) 年 月 日聯(lián)合小組核定意見核定意見:質(zhì)量等級：年 月 日保留意見 保留意見人： 年 月 日備查資料清單地質(zhì)編錄 測量成果 影像資料 口檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結(jié)構(gòu)強度等） （5) 其他（ ） 聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人（建設(shè)單位）監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位運行單位注1：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加。注2：備查資料清單中凡涉及到的項項目應(yīng)在“”內(nèi)打“，如有其他資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱. 工程表1。8 灌溉與排水工程質(zhì)量缺陷備案表編號： 工程施工質(zhì)量缺陷備案表施工質(zhì)量缺陷所在單位工程：缺陷類別：備案日期： 年 月 日質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的部位（主要說明具體部位、缺陷描述并附示意圖）。質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的主要原因：對工程安全性、使用功能和運行影響分析：處理方案，或不處理原因分析：保留意見（保留意見應(yīng)說明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意見人： (簽名）(或保留意見單位及負責(zé)人，簽字蓋公章）參