1、 三級婦幼保健院評審標準實施細則（2016年版）為落實國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見（國衛婦幼發201554號）精神，建立完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，更好地履行公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，國家衛生計生委印發了三級婦幼保健院評審標準（2016年版）。為進一步解讀評審標準，為各級衛生計生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，支持婦幼保健機構開展自我管理與質量持續改

2、進活動，特制定本細則。一、本細則適用范圍三級婦幼保健院評審標準實施細則（2016年版）適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機構可參照使用。本細則共設置6章68節320條標準與監測指標。第一章至第五章共61節277條566款細則，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“”為“核心條款”，共41條。第六章共7節43條監測指標，用于對三級婦幼保健院的運行、服務質量與安全指標的監測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本條款適用于所有三級婦幼保健院。（二）核心條款為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫療保健服務質量與安全，對最基本、最常用、必須做到的標準條款，

3、且若未達到合格以上要求勢必影響婦幼公共衛生、醫療保健服務質量與安全的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選條款主要是指由于區域衛生規劃與婦幼保健院功能任務的限制，或是須由衛生計生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項目。第一章至第五章各章節的條款分布見表1。表1第一章至第五章各章節的條款分布名稱節條款核心條款第一章保證婦幼保健院正確的發展方向316232第二章轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進931364第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續改進2914237224第四章服務流程管理831434第五章機構管理1257927合計6127756641三、評審結果表達的方式（一）評審

4、結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優秀B-良好c-合格D-不合格E-不適用，是指衛生計生行政部門根據婦幼保健院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act,通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療保健質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2第一章至第五章標準條款的評價結果ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機

5、制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結果表3第一章至第五章評審結果項目類別第一章至第五章標準條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%目錄第一章保證婦幼保健院正確的發展方向7一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向7二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃8三、承擔政府指令性任務11第二章轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進12一、管理組織12二、管理質量與持續改進13三、婦幼健康服務網絡管理14四、婦幼健康信息管理15五、婦幼健康教育與健康促進16六、婦幼公共衛生服務項目

6、管理18七、群體篩查服務質量管理18八、母子健康手冊制定、使用與管理19九、托幼機構衛生保健管理20第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續改進21一、質量管理組織21二、質量管理與持續改進22三、醫療保健技術管理25四、住院診療管理27五、患者安全管理31六、孕前保健管理36七、孕期保健管理37八、產前診斷技術管理（可選）38九、人類輔助生殖技術管理（可選）41十、高危孕產婦管理42十一、分娩管理44十二、促進自然分娩496ZW第盤頤盤mlloz，旱H99軸fc狹廉昭n99vnsBJfc浜峽磯*=%m，十M0s8i5，豆十幺十1,十卜gBJwlf曇衣十ggw韻Wif單og番暮豊，川十寸2n雖3S

7、fS3wsmssOZISJ豐輒21sffisfen衣21,w3wiiiass82，川21lc門1zuwss寸ssfe?n軸()E?n四、信息與圖書管理128五、財務與價格管理130六、醫德醫風管理132七、后勤管理133八、醫學裝備管理137九、應急管理139十、教學與科研管理140十一、院務公開142十二、社會評價143TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark128 第六章日常統計學評價指標144第一節轄區保健管理指標145第二節機構運行基本監測指標147第三節住院患者醫療保健質量與安全監測指標149第四節特定（單）病種質量監測指標164 HYPERLINK l

8、bookmark164 第五節重癥醫學（ICU）質量監測指標175第六節合理用藥監測指標179第七節醫院感染控制質量監測指標182 HYPERLINK l bookmark196 附件婦幼保健院評審法律規范首字母索引187第一章保證婦幼保健院正確的發展方向、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向評審標準評審要點1.1.1堅持“以保健為中主”的婦幼衛生工作方針心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為亠。1.1.1.1堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針。【C】1領導班子成員及孕產保健、兒童保健

9、、婦女保健、計劃生育技術服務、信息管理、健康教育、辦公室、醫務保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準確理解婦幼衛生工作方針、目標和職責任務等。2一般業務人員知曉婦幼衛生工作方針。【B】符合“C”，并本院發展戰略、規劃、年度計劃等能夠體現婦幼衛生工作方針及國家和省級婦幼發展規劃的要求。【A】符合“B”，并有證據表明婦幼衛生工作方針在日常工作中得到貫徹落實。1.1.2是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。1.1.2.1是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。（）【C】1由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權性質，不以營利為目的。2.婦幼保

10、健院為第一設置名稱（以本院執業許可證為準）。3婦幼保健院性質明確，履行公共衛生服務職能。【B】符合“C”，并按照關于衛生事業補助政策的意見的規定，婦幼保健院的人員、公務和業務經費補助由政府提供，并按標準定額和公共衛生事業機構承擔工作任務情況核定。設備購置、修繕等必要的發展建設經費由政府安排。【A】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務和業務經費逐步增加。1.1.2.2控制特需服務規模。【C】1.特需服務門診量占總門診量的比例三10%。2住院特需服務床位數占實際開放床位數的比例10%o【B】符合“C”，并有控制特需服務規模的措施與動態管理機制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公

11、共衛生服務責任，突出群體保健功能。1.1.3.1圍繞婦女兒童健康開展服務，不得向綜合醫院模式發展。強化公共衛生責任，突出群體保健功能。（）【C】1.以婦女兒里健康為中心開展服務，婦產科、兒科床位數不少于全院總床位數的80%，且原則上不得設置與功能定位和職能任務無關的科室。2強化公共衛生責任，院長為第一責任人，院長及業務院長熟悉公共衛生政策。【B】符合“C”，并1.婦產科、兒科床位數不少于全院總床位數的90%。2孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部負責人掌握本轄區近3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預防為主的理念融入到醫療保健工作中。3計劃生育技術服務部負責人掌握轄區近3年人口狀況及計劃生育服務狀況

12、。【A】符合“B”，并未加掛綜合醫院名稱。1.14按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理。1.141按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理(實際提供的服務與本院執業許可證登記項目保持相一致)。【C】突出一級、二級預防與主動服務的理念，將孕產婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女“兩癌”篩查、計劃生育技術服務、健康教育與健康促進等列入服務重點，納入年度工作計劃，并落實。基本保健服務內容連續、齊全，具體要求如下：孕產

13、保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產褥期保健服務；對高危孕產婦進行專案官理；提供產科住院服務；兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發育、營養、心理衛生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽力保健、兒童康復、兒童常見病診治和中醫兒童保健等服務；對高危兒進行專案管理；提供兒科住院服務；婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛生、營養、乳腺保健、婦女常見病診治、生殖保健和中醫婦女保健等服務，提供婦科住院服務；計劃生育技術服務部：履行計劃生育宣傳教育、技術服務、優生指導、藥具發放、信息咨詢、隨訪服務、生殖保健和人員培訓八項職能任務。【B】符合“C”，并有促進科室提供主動服務的

14、制度與措施。每年根據轄區婦女兒童發病的特點，深入轄區，為高危人群提供主動服務。【A】符合“B”，并近3年，根據群眾需求不斷增加服務內容，深化服務內涵。二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃評審標準評審要點1.2.1功能任務和定位明確，保持適度規模。1.2.1.1設置符合區域衛生規劃，功能任務和定位明確，規模適度。【C】1婦幼保健院設置符合衛生計生行政部門規定的三級婦幼保健院基本標準，獲得批準三級資格至少正式執業三年以上。2實有床位不少于300張。3符合省級衛生計生行政部門規定的其他要求。【B】符合“C”，并平均住院日三7天。1.2.2依據功能任務，確定本院發展目標和中長期發展規劃。有科學的總

15、體發展建設規劃并經相關部門批準。1.2.2.1依據本院的功能任務，明確本院的宗旨、愿景與目標。【C】1依據本院的功能任務，明確本院的宗旨、愿景與目標。2本院宗旨、愿景與目標及功能任務由各部門和職工共同討論制訂，并經職代會通過。3應用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標及功能任務，并向服務對象、社會宣傳。【B】符合“C”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率80%o【A】符合“B”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率90%。1.2.2.2制訂中長期發展規劃以及年度計劃。【C】1根據本院的愿景與目標以及功能任務，制訂中長期規劃以及年度計劃。2規劃應涵蓋轄區婦幼衛生

16、工作內容，與本院規模、經營方針及策略與功能任務相一致。3規劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算以及年度安排等。【B】符合“C”，并1中長期規劃以及年度計劃由各部門共同參與，經過集體討論，并征求職工意見，經過職工代表大會討論通過。2科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率80%o【A】符合“B”，并各部門管理人員、各科室負責人對本院的規劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率90%。1.223總體發展建設規劃經相關部門批準。【C】1有本院總體發展建設規劃并經相關部門批準。2按國家法律、法規及相關規章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。【B】符合“C”，并1總體發展建設規劃

17、與本院發展規劃相符。2各建設項目檔案完整。【A】符合“B”，并加強基本建設全程監督管理，重大項目實行第一方申計，接受有關部門監督，未發現被查實的違規、違紀、違法案件。1.2.2.4建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。【C】1.建筑符合國家建設標準和消防規范。2建筑滿足醫院感染管理和醫療保健服務流程的需要，符合衛生學要求。【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通過環境評估。【A】符合“B”，并新建、改建、擴建的建筑體現“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫療保健服務流程優化的需要，做到持續改進。1.2.3本院建設和內部設

18、置體現保健和臨床相結合的發展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規范。1.2.3.1優化配置內部資源、規劃服務流程及科室設置。完善孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部建設，體現保健和臨床相結合的發展模式(與細則1.1.4.1服務要求一致)。【C】1以服務對象為中心整合科室設置，按孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部設置(以下簡稱“四大業務部”)。2“四大業務部”職能任務明確，工作制度與人員崗位職責健全，并落實。3建立“四大業務部”組織架構、協調機制、服務流程、質量標準、考核辦法等運行機制。【B】符合

19、“C”，并1“四大業務部”負責人具有正高級職稱，專業工作年限不少于10年。2“四大業務部”負責人掌握相關臨床醫學、預防醫學、婦幼保健管理學知識；了解近5年婦幼健康有關政策、轄區婦女兒童死亡狀況及健康狀況。【A】符合“B”，并各業務部定期分析、研究本部門工作運行質量，有季度通報、半年總結及年度評估報告，并持續改進。1.2.3.2科室設置規范，按各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南進行內部設置(與細則1.141服務要求一致)。【C】科室設置規范，“四大業務部”內部設置以下科室，數量不少于80%。孕產保健部：包括孕產群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫學遺傳與產前診斷科、產科、產后保健

20、科。兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長發育科、高危兒管理科、兒童營養科、兒童心理衛生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復科、兒科、新生兒科、中醫兒科。婦女保健部：婦女群體保健科、冃春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫婦科。計劃生育技術服務部：計劃生育技術服務指導科、計劃生育咨詢指導科、計劃生育手術科、男性生殖健康科、避孕藥具管理科。【B】符合“C”，并以上科室設置數量達90%。【A】符合“B”，并以上科室設置數量達100%。1.2.3.3開展母嬰保健專項技術服務的衛生專業技術人員配置及其結構滿足衛生計生行政部門有關技術規范的要求，并具備相

21、應崗位的任職資格。【C】1從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應法定執業資格及母嬰保健技術考核合格證書。2.人員數量與結構符合衛生計生行政部門有關技術規范的要求。【B】符合“C”，并科主任具有高級職稱。【A】符合“B”，并近2年所有從事母嬰保健技術服務的人員均按要求接受過培訓。1.2.4產科、新生兒科等重點科室專業技術水平在本省、全國同行業優勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前列。1.2.4.1產科、新生兒科等重點科室專業技術水平、服務能力和質量在本省、全國同行業優勢明顯；并處于本省或全國前列。【C】近二年住院病歷首頁數據分析顯示證實重點科室的

22、病種、專業診療技術水平、數量與質量處于本省前列。【B】符合“C”，并有省級衛生計生行政部門批準的重點科室或診療中心，或為省級質控中心。【A】符合“B”，并1近二年住院病歷首頁數據分析顯示證實重點科室的病種、專業診療技術水平、服務質量處于全國前列。2有國家級重點科室或診療中心，或為國家級質控中心或培訓基地。1.2.5有承擔本轄區婦產科、兒科專業急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，能提供婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務。1.2.5.1能承擔婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病的診療。【C】1有承擔本轄區婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2檢驗與醫學

23、影像（含超聲）診療部門可提供（24小時/每天*7天/每周）急診診療服務。3.重癥監護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數占總床位數的比例2%,有明確的重癥監護病房（室）患者收治標準，并實施。【B】符合“C”，并重癥監護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數占總床位數的比例3%,符合危重評分標準（如APACHEII評分等）的患者50%。住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本省（區）內排在前列。【A】符合“B”，并重癥監護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數占總床位數的比例5%,符合危重評分標準（如APACHEI評分等）的患者60%。1.2.6醫技科室服務能滿

24、足本院醫療保健服務需求，重點專業水平和質量處于本省前列。1.2.6.1醫技科室服務項目設置、專業技術人員配備與技術能力符合省級衛生計生行政部門規定的標準。【C】1醫技科室的設置、專業技術人員和設備配備符合國家或省級衛生計生行政部門規定的三級婦幼保健院標準。2.醫技科室至少設有藥劑科、檢驗科、超聲醫學科、放射影像科、遺傳實驗室、手術室、病理科、消毒供應室/中心、病案室。【B】符合“C”，并1.醫技科室主任具有高級職稱的比例70%。2臨床實驗室和超聲等醫學影像項目實行統一管理、資源共享（不含非收費項目）。【A】符合“B”，并醫技科室主任具有高級職稱的比例90%。126.2遺傳實驗室、超聲醫學科等重

25、點醫技科室專業技術水平與質量處于本省前列。【C】達到省級衛生計生行政部門規定的三級婦幼保健院醫技科室的技術項目或開展服務項目要求。【B】符合“C”，并提供依據證實專業優勢、擅長診斷技術的水平、質量與數量處于本省前列。【A】符合“B”，并遺傳實驗室或超聲醫學科為省級以上重點專科（學科）。三、承擔政府指令性任務評審標準評審要點1.3.1將對口支援基層醫療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援下級醫療保健機構工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。

26、2有專門部門和人員負責對下級醫療保健機構的支援協調工作。3針對受援單位的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施。【B】符合“C”，并相關職能部門監督管理對口支援工作，定期對受援情況進行實地檢查總結，對培養效果進行追蹤評價，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并有證據表明，通過三年對口幫扶，使受援單位相關科室在技術、人才及管理等方面取得顯著成效。1.3.2承擔政府分配的為基層培養人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體保障措施。1.3.2.1承擔政府分配的為基層培養專業人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【C】1對政府指令的基層人才培養任務，有相關制度和具體措施予

27、以保障。2有每年為基層培養專業人才的實施計劃，并組織實施。3有參與支援下級醫療保健機構服務納入各級人員晉升考評內容的明確規定，到基層服務醫師人數和時間達到省級衛生計生部門要求。【B】符合“C”，并1相關職能部門監督管理對基層人才培養工作，對培養效果進行追蹤評價。2有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1.3.3根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規，承擔傳染病的預防、發現、報告、救治及轉診等任務。1.3.3.1根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規，承擔傳染病的預防、發現、救治、報告等任務。【C】1有專

28、門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3應衛生計生行政部門的要求設置傳染病分檢點，有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。4有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。2對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。【A】符合“B”，并相關職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染

29、病播散。1.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.341建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。【C】1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。3急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度，規范患者轉接及工作記錄。【B】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協調機制。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的相關規定，保證急診手術流程暢通。【A】符合“B”，并相關職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續改進急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診

30、制度與相關服務流程。1.3.5.1在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。【C】在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程，并落實。【B】符合“C”，并相關職能部門對雙向轉診結果定期進行追蹤隨訪、總結分析及效果評價。【A】符合“B”，并轉診單位間有定期聯席會議制度并落實，不斷改進雙向轉診工作。1.3.6根據中華人民共和國統計法與衛生計生行政部門規定，完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥監測等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.3.6.1根據中華人民共和國統計法與衛生計生行政部門規定，完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥

31、監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【C】1有向衛生計生行政部門報送數據與其他信息的制度與流程，按規定完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥監測等相關信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。3按照有關規定及時、準確上報婦幼衛生相關信息和數據。【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。【A】符合“B”，并當地衛生計生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：未發生統計數據上報信息錯誤；未出現瞞報或報送虛假數據現象。第二章轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進一、管理組織評審標準評審要點2.1.1有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長

32、為第一責任人。2.1.1.1有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一負責人。【C】1有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，人員構成包括孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務、健康教育、信息管理及相關職能科室主要負責人。有明確的工作制度及職責，并落實。2組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次；有組織構架圖，院長為第一責任人，指定職能科室負責組織、協調、監督。【B】符合“C”，并院長在管理質量與持續改進中起領導作用。【A】符合“B”，并對轄區婦幼健康業務質量管理工作進行定期考核，持續改進管理質量，有證據表明成效顯著。2.1.2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督

33、職能。2.1.2.1職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。【C】1根據本院確定的重點工作，制訂實施的具體措施與考核方案。2有履行指導、檢查、考核、評價的完整工作記錄。【B】符合“C”，并1有對轄區婦幼健康業務管理的重點部門、關鍵環節、關鍵時段的監管記錄。2有季度通報、半年總結及年度評估報告。【A】符合“B”，并運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對轄區婦幼健康業務質量實施監控，持續改進有成效。2.1.3孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區業務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。2.1.3.1“四大業務部”負責人是本部門轄區業務管理質量

34、的第一責任人，負責落實相關任務。【C】1“四大業務部”均有轄區婦幼健康業務質量管理小組，業務部負責人為第一責任人。2制訂本業務部的質量管理年度工作計劃及監控重點。【B】符合“C”，并1各業務部主任掌握的關鍵質量指標至少包括：高危孕產婦、高危兒等重點人群管理；技術指導頻次、覆蓋面等關鍵環節管理；轄區業務數據及時性、完整性、準確性等質量控制管理。2有季度通報、半年總結及年度評估報告。【A】符合“B”，并科室負責人、質控小組負責收集本科室質量與安全數據，運用質量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢。二、管理質量與持續改進評審標準評審要點2.2.3.2有婦幼健康服務質量關鍵環節、重點人群管理標準與措施

35、。()【C】1有轄區保健工作重點環節如孕產婦死亡評審、新生兒死亡評審、降低非醫學指征剖宮產率、出生缺陷防控、危重孕產婦的轉運及急救等的管理制度與措施，并落實。2有轄區重點人群如高危孕產婦、危重孕產婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實。3制度、方案、措施符合法律法規、規范及相關規定，且符合本區域實際。【B】符合“C”相關職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進措施，持續提高管理水平。【A】符合“B”，并有證據表明近2年婦幼健康管理質量逐年提高。2.2.4開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。2.2.4.1開展婦幼健康政策和業務培訓。【C】1.有婦幼健康相關政策、管理、技術及服務培訓的年度計劃

36、及實施方案，并落實。2培訓相關資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結等，并整理成冊。【B】符合“C”，并對培訓工作有評估、有追蹤，持續改進培訓質量。【A】符合“B”，并相關職能部門對培訓工作實施統一管理，并進行質量監督。2.242推廣適宜技術。【C】1制訂轄區適宜技術推廣的相關規劃、年度計劃及實施方案，并落實。2有相關職能部門對適宜技術推廣工作實施統一管理。【B】符合“C”，并適宜技術推廣有重點，符合當地工作實際，針對性強。【A】符合“B”，并相關職能部門對適宜技術推廣工作有追蹤、有評估，持續改進推廣質量。2.2.5受衛生計生行政部門委托，依法對出生醫學證明進

37、行業務管理。2.2.5.1受衛生計生行政部門委托，依法對出生醫學證明進行業務管理。【C】1設立專人負責日常事務性管理，明確崗位職責及工作制度，并落實。2受委托對轄區出生醫學證明相關證件的儲存、發放、登記等情況等進行管理，有對轄區出生醫學證明管理情況進行督導的記錄。3嚴格落實真偽鑒定、配發、保管工作要求和責任追究制度。4簽發、換發、補發等流程及印章管理符合國家衛生計生行政部門規定。5.對出生醫學證明發放工作及流程進行宣傳。【B】符合“C”，并1.實現出生醫學證明信息電子化管理。2按要求進行廢證管理，廢證率1%。【A】符合“B”，并轄區內未出現出生醫學證明倒賣、轉讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼

38、健康服務網絡管理評審標準評審要點2.3.1協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。2.3.1.1協助衛生計生行政部門健全轄區婦幼健康服務網絡，掌握網絡運行狀況。【C】1協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，網絡覆蓋所有提供婦幼健康服務的醫療衛生機構。2掌握轄區內近3年各級婦幼保健機構及其業務部門設置情況、人員數量與構成、設備設施配置、服務內容、服務數量與質量等運營狀況。3定期召開轄區內婦幼保健院院長例會，例會主題明確，能夠解決實際問題。【B】符合“C”，并掌握轄區內提供產科、兒科、婦幼保健服務的各級各類醫療衛生機構名稱、性質，及其相應科室人員數量與構成、

39、設備設施、服務內容、服務數量與質量等情況，定期分析并形成報告。【A】符合“B”，并對轄區婦幼衛生資源配置進行專題調研，對調研中發現的問題進行分析，提出改進措施，并向同級衛生計生行政部門報告。2.3.2協助衛生計生行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。2.3.2.1協助衛生計生行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。()【C】1協助衛生計生行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，對疾病管理、技術推廣、人才培養等工作提出協作規劃

40、或計劃、實施萬案、考核機制等。2分工協作機制內容應涵蓋婦幼公共衛生服務和婦女兒童基本醫療保健服務。3協作機制應覆蓋城鄉基層三級婦幼衛生服務網絡。4.根據實施方案及公共衛生服務項目等要求，及時完成技術指導和質量控制任務，年度頻次與覆蓋面達標。【B】符合“C”，并定期調研分工協作機制運轉情況，進行總結、分析、反饋，提出改進措施。【A】符合“B”，并有證據表明，近3年轄區各級各類醫療衛生機構分工協作機制逐年鞏固，并得到加強。2.3.3協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。2.3.3.1協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。【C】1.協助衛生計生行政部門建立

41、轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。明確網絡中各級各類機構和人員的職責。2建立轉診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉運、交接、診治及結果的跟蹤反饋。3組建轄區專家組，建立工作制度。【B】符合“C”，并對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡進行管理，包括人員培訓，技術指導和質量控制。【A】符合“B”，并對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡運行情況進行分析評價，持續改進工作質量。四、婦幼健康信息管理評審標準評審要點2.4.1有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。2.4.1.1有負責信息管理的部門。【C】1有負責信息管理的部門，工作人員數量滿足工作要求，具備相應的資質。2科室工作制度健全，人員職責明確，并落

42、實。3院主管領導在婦幼健康信息工作中起領導作用。【B】符合“C”，并科主任具有相關專業高級職稱，從事信息管理相關工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關法律法規、規范等知識。【A】符合“B”，并定期研究信息工作管理與質量，并持續改進。2.4.1.2建立轄區婦幼健康信息管理機制，保證信息上報及時、準確。【C】1建立轄區婦幼健康信息管理機制，有婦幼健康信息工作規范、標準等技術文件，且不低于國家有關規定。制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級各類信息管理人員職責，工作流程合理。相關人員明確自身職責，掌握工作流程。定期對婦幼健康信息人員進行逐級培訓，培訓有計劃、有重點、有經費保證。4對信息

43、資料進行檔案化管理。【B】符合“C”，并1轄區內未接受培訓的從事信息工作人員5%o2信息填報正確、完整，上報及時達100%。【A】符合“B”，并1轄區內未接受培訓的從事信息工作人員1%。2信息上報及時性、完整性在上級相關考核連續3年滿分。2.4.2協助衛生計生行政部門建立區域婦幼衛生信息平臺和數據中心。2.4.2.1協助衛生計生行政部門建立區域婦幼衛生信息平臺和數據中心。【C】1協助衛生計生行政部門建立區域婦幼衛生信息平臺和數據中心，收集、管理婦幼衛生數據。2建立轄區婦幼衛生信息質量控制體系及方案，并落實。3數據中心運行安全，符合國家相關規定。【B】符合“C”，并1推動轄區婦幼衛生信息平臺的標

44、準化和規范化建設，符合國家信息管理標準化的有關規定。2平臺覆蓋婦幼健康服務網絡機構的80%以上。【A】符合“B”，并平臺覆蓋婦幼健康服務網絡的所有機構。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。2.4.3.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。【C】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環境及安全管理措施，并落實到位。2建立信息安全應急預案，并落實。【B】符合“C”，并相關職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進措施，并落實。【A】符合“B”，并連續3年無信息安全事件發生。2.4.

45、4對婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數據支持。2.4.4.1對轄區婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數據支持。（）【C】1定期開展信息質量控制，分析轄區婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進工作的建議。2定期分析轄區婦幼健康服務狀況，進行需求分析。3定期分析轄區婦幼健康服務管理狀況，對轄區婦幼健康服務進行全面、動態監管。【B】符合“C”，并對轄區婦幼健康狀況、服務狀況、管理狀況進行半年總結及年度報告，為衛生計生行政部門決策提供數據支持。【A】符合“B”，并用近兩年的證據表明，信息被衛生計生行政部門或政

46、府采用。五、婦幼健康教育與健康促進評審標準評審要點2.5.1有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確。2.5.1.1有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確，制訂健康教育年度工作計劃并完成。【C】1.有獨立的健康教育科，有專人負責，按衛生計生行政部門要求落實崗位人員。科室工作制度完善，人員崗位職責明確，并落實。2制訂院內、院外健康教育工作年度計劃，并實施。【B】符合“C”，并1.健康教育科主任具有相關專業咼級職稱，有5年以上健康教育工作經驗。2院主管領導在健康教育工作中起領導作用。【A】符合“B”，并定期研究健康教育工作質量，持續改進有成效。2.5.2制作并發放婦幼

47、健康教育材料。2.5.2.1制作并發放婦幼健康教育材料。【C】1制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤、日常用品標示標記等。2健康教育材料具有普及性、科學性，針對性強，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內容覆蓋孕產保健、兒童保健、婦女保健及計劃生育技術服務。【B】符合“C”，并針對工作形勢和重點，制作有針對性的專題健康教育材料。【A】符合“B”，并發放健康教育材料，覆蓋轄區相關婦幼健康服務機構。2.5.3開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。2.5.3.1開展多種形式的健康教育活動，活動有目的、有計劃、有落實并持續改進，記錄完整。【C】1.開展多種形式的健康教育

48、活動，如孕婦學校、家長學校、育兒學校、影視作品、平面媒體、微信、微博、網絡等，每項活動均有計劃，目的性強。2建立婦幼健康咨詢及服務熱線電話，提供咨詢服務。3按要求完成衛生計生行政部門指定的健康教育任務。【B】符合“C”，并1對每項重大活動進行總結，分析活動中的問題，提出改進措施。2定期統計分析咨詢熱線的熱點問題，并開展針對性的健康教育。【A】符合“B”，并對健康教育活動效果進行評價，有持續改進活動質量的案例。2.5.3.2開設孕婦學校(育兒學校)，將促進自然分娩、母乳喂養等列入其常規教學內容。()【C】1有孕婦學校，且面積350m2，配備有專用教學設備、宣傳資料。2及時調整孕婦學校課程，教學內容至少包括：孕期營養和體重管理、心理問題識別與防控；自然分娩與剖宮產的正確選擇；母乳喂養及乳房護理；孕產期咼危癥征與咼危兒的自我識別(胎心、胎動等)；育丿丨知口彳口3有師資及相關的宣教教材。4.本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率60%以上。5孕婦學校開課每月不少于4期。【B】符合“C”，并本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率80%以上。【A】符合“B”，并1.本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率90%以上。2利用網絡、微信等媒介為孕婦提供孕產期知識宣教。3職能管理部門定期對孕婦學校教學質量管理進行評價，持續改進教學質量