1、診斷學水 腫組織液生成與回吸收示意圖 水腫是指人體組織間隙有 過多的液體積聚使組織腫脹。不包括器官水腫如腦水腫、肺水腫等一、水腫（Edema）的定義：二、水腫發生的基本機制和影響因素該平衡依賴于 排泄器官正常的結構和功能 體內的血容量和滲透壓調節 水腫的發病機制（ pathophysiology ）體內外液體交換失平衡 鈉水潴留該平衡取決于 有效流體靜水壓 (hydrostatic pressure) 有效膠體滲透壓 (colloid osmotic pressure) 淋巴回流 (lymphatic return) 水腫的發病機制（ pathophysiology ）血管內外液體交換失平衡

2、組織液生成回流 水腫的發病機制（ pathophysiology ）組織液的膠體滲透壓正向調節因素負向調節因素毛細血管通透性 保持組織間液動態平衡的因素毛細血管內靜水壓淋巴液回流血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓力細胞外液體積=通透系數 x有效濾過壓 -淋巴液流量產生水腫的五大因素水鈉潴留毛細血管濾過壓升高毛細血管通透性升高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻 水腫的發病機制（ pathophysiology ）三、水腫的分類和分度液體在組織間隙彌漫分布全身性水腫 (anasarca)：液體積聚在局部組織間隙常見于右心功能不全、低蛋白血癥、特發性水腫等。局部性水腫 (local edema)：常見于局部靜

3、脈或淋巴回流障礙及毛細血管通透性增加時，如靜脈栓塞或血栓形成、過敏反應等。 分類I按部位和范圍第三間隙胸膜腔心包腔腹腔胸腔積液 胸水心包積液腹腔積液 腹水液體積聚在體腔內積液 (hydrops)：通常是嚴重的全身水腫的一部分。常見于嚴重低蛋白血癥、結核病、惡性腫瘤等。分類I按部位和范圍凹陷性水腫(Pitting edema)非凹陷性水腫(Nonpitting edema)可見于心、肝、腎源性水腫；營養不良性水腫等可見于粘液性水腫、絲蟲病分類II按指壓是否凹陷分類III按皮膚特點隱性水腫 (recessive edema)：出現顯性水腫之前體內已有組織液增多,體重增加可達10%。顯性水腫 (fr

4、ank edema)：皮膚腫脹、發亮、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。積液分類按性質漏出液 (transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/L；細胞數少于100L 。滲出液 (exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/L；細胞數大于500L 。 范圍 特點 輕度 局限 指壓輕度凹陷，易平復 中度 廣泛 指壓有明顯凹痕，平復慢 重度 全身 皮膚緊張發亮，甚至有液 體滲出，多伴有胸水腹水 水腫的分度四、不同類型水腫的發生 機制和臨床表現全 身 性 水 腫 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（rena

5、l edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 內分泌代謝疾病所致水腫 營養不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經前期緊張綜合征( premenstrual tension syndrome )、特發性水腫 (idiopathic edema) 等。 全身性水腫（anasarca）心源性水腫（Cardiac edema）全 身 性 水 腫心源性水腫（Cardiac Edema）左心房右肺動脈右心房三尖瓣右心室主動脈主動脈瓣二尖瓣左心室心源性水腫左心衰心源性肺水腫右心衰右心功能V淤血、V壓腎血流量Cap內壓水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合

6、成血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留腎小管重吸收醛固酮、ADH心輸出量水腫部位水腫程度 臨床表現：心 源 性 水 腫下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫 右心衰 臨床表現：特點：身體下垂部位（下肢、腰骶部）水腫上行性水腫 (ascending edema)對稱性 (symmetrical)凹陷性 (pitting)心 源 性 水 腫心 源 性 水 腫 臨床表現：伴隨癥狀：食欲不振、惡心、 腹脹、發紺、呼吸困難等肝大、靜脈壓高頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征漿膜腔積液 左心衰呼吸困難端坐呼吸腎源性水腫（Renal edema）鈉、水潴留 是腎性水腫的基本機制球-管失衡鈉水潴留水腫血漿膠體滲透壓下降毛細血

7、管通透性增高GFR腎小管重吸收腎病性水腫腎炎性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥有效循環血量減少RAS激活ADH 腎小球細胞腫脹和增生炎性滲出物等堵塞囊腔腎PG產生減少腎排鈉球-管失衡鈉水潴留水腫血漿膠體滲透壓下降毛細血管通透性增高GFR腎小管重吸收腎病性水腫腎炎性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥有效循環血量減少RAS激活ADH 腎小球細胞腫脹和增生炎性滲出物等堵塞囊腔腎PG產生減少腎排鈉腎源性水腫 臨床表現：早期特點：晨起眼瞼、顏面浮腫下行性水腫(decending edema)伴隨癥狀：尿檢異常、腎臟損害的其他表現，如少尿、無尿、夜尿增多、貧血、高血壓。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點開始部位發展快慢水腫

8、性質從眼瞼、顏面開始進而延及全身從足部開始，向上延及全身腎源性水腫心源性水腫發展非常迅速軟而移動性大伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等發展較緩慢比較堅實，移動性較小伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓增高等伴隨病征肝源性水腫（Hepatic edema）肝源性水腫 臨床表現：主要表現：腹水（蛙腹）其他表現：肝硬化表現，如腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、黃疸、嘔血。部分伴右側胸水。肝硬化腹水（蛙腹、腹壁靜脈曲張）側支循環建立肝源性水腫蜘蛛痣腹水門靜脈壓力增高低蛋白血癥肝淋巴液生成增加繼發性醛固酮增多ADH分泌增多有效循環容量不足內分泌代謝疾病所致水腫水腫甲減甲亢

9、庫欣綜合征腺垂體功能減退癥糖尿病繼發性醛固酮增多癥營養不良性水腫（Malnutritional Edema）全 身 性 水 腫營養不良性水腫（Nutritional Edema） 臨床表現：主要表現：水腫前有消瘦、體重減輕營養攝入不足疾病戰爭貧窮節食照料不周劣質食品慢性消耗低蛋白血癥Vit B1缺乏蛋白丟失水腫全 身 性 水 腫 營養不良性水腫（ Nutritional Edema） 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養不良性水腫（nutritional edema) 其他原因

10、全身性水腫（anasarca）其他原因的全身性水腫 粘液性水腫（Myxedema） 特發性水腫（idiopathic edema） 老年性水腫 經前期緊張綜合征 ( premenstrual tension syndrome ) 藥物性水腫（Pharmaco edema） 血管神經性水腫（ Angioedema ） 旅行者水腫 某些疾病的表現：妊高征、硬皮病、血清病、間腦綜合征 病因 少年和成年人甲狀腺機能減退 機制 組織間隙中大量氨基多糖（透明 質酸、硫酸軟骨素）沉積，可能 是由于該類物質分解減慢所致 。 特點 非凹陷性水腫 多發生于顏面下肢，可伴胸水腹水 伴隨癥狀（T,表情,聲音,心臟,腸

11、道） 根據甲狀腺功能檢查確診粘液性水腫（Myxedema）全 身 性 水 腫 粘液性水腫（Myxedema） 病因 原因不明，僅發生于女性 機制 與體內雌激素 (estrogen) 、 孕激素 (progestogen) 水平變化 和直立位體位有關 特點 僅發生于女性 單純性下肢、顏面水腫， 活動 后明顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷特發性水腫 ( Idiopathic edema ) 清晨空腹排小便后，飲水1000ml； 立位活動狀態下每小時排尿一次，連續4次，計算總尿量； 第二天同樣飲水1000ml；臥位休息狀態下每小時排尿一次，連續4次，計算總尿量； 兩次之差（臥位立位）大于50

12、%為陽性。立臥水實驗 經前期緊張綜合征 特點為月經前7至14天出現的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質激素、性激素、甘草、胰島素等治療中，與水鈉潴留有關。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。 結締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、系統性紅斑狼瘡（SLE）、 皮肌炎(dermatomyositis)等全 身 性 水 腫局 部 水 腫 病因： 毛細血管通透性(permeability)增加：局部炎癥、過敏(hypersensitivity)。 靜脈阻塞： 血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)、上、下腔靜脈阻塞。 淋巴回流受阻

13、：絲蟲病(filariasis)、 淋巴結切除后 (postlymphadenectomy)。 局部性水腫 (local edema)局 部 性 水 腫蕁麻疹所致的局部（下唇）水腫局 部 性 水 腫接觸性皮炎所致的局部（顏面部）水腫治療前后局 部 性 水 腫血栓性靜脈炎引起的右下肢水腫絲蟲病的右下肢橡皮腫局 部 性 水 腫 局部粘液水腫 炎癥性水腫 流行性腮腺炎并發胸骨前水腫： 可能與胸骨上區的淋巴回流受阻有關 多為凹陷性，常在病程的第56天發生 血管神經性水腫 (angioneuro edema)： 變態反應 突然發生、無痛、硬而富有彈性， 可伴瘙癢 神經營養障礙： 局部毛細血管通透性增加所致 其他少見原因局部性水腫 根據伴隨癥狀及體征判斷水腫性質伴肝大腹壁靜脈曲張蜘蛛痣黃疸頸靜脈怒張消化道癥狀消瘦貧血毛發萎黃根據伴隨癥狀及體征判斷水腫性質伴蛋白尿輕度蛋白尿、肝大、肝頸靜脈回流征陽性大量蛋白尿大量蛋白尿、發熱、面部蝶形紅斑根據伴隨癥狀及體征判斷水腫性質伴呼吸困難發紺心臟病上腔靜脈阻塞綜合征根據伴隨癥狀及體征判斷水腫性質伴心跳緩慢、血壓低甲減伴消瘦、體重減輕營養不良與月經周期相關經前期緊張綜合征 伴隨癥狀只可為診斷提供線索 確診需要結合病史、細致的體格檢 查、合理的化驗檢查 很多情況下，導致水腫的機制并不 是單一的。問 診 要 點 水腫