1、負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎朱賢友 吳威 王磊 石志偉 孟雙全河南省開封市第二人民醫院 河南開封 475002摘要：目的 探討負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎的療效，方法 2008年6月至2011年8月使用負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石治療慢性骨髓炎的病例37例。男26例，女11例；年齡1764歲平均年齡為(324119)歲；病程212個月，平均為(144157)個月。股骨9例、脛骨17例、跟骨11例。術前常規行傷口及竇道分泌物細菌培養+藥敏，均對萬古霉素敏感。手術行傷口徹底清創，竇道切除，按照術前定位開骨窗，清除死骨和感染可能受

2、累的骨組織。向兩端打通髓腔，放置負壓封閉引流敷料。術后710d拆除負壓封閉引流敷料，若創面內的骨及其周圍軟組織有鮮紅的肉芽組織生長。納米羥基磷灰石和萬古霉素以51的比例調制后植入。結果 本組37例患者中，30例一次清創、16例兩次清創、1例脛骨骨髓炎經三次清創+負壓封閉引流術，二期予以負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療。以二期術后計算，拆線時間1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3個月拍片復查無骨膜增厚或者骨質溶解的X線表現35例。傷口甲類愈合21例，乙類愈合14例，丙類愈合2例。隨訪612個月平均隨訪時

3、間(8441)個月。1例跟骨骨髓炎患者復發，復發率為27。 結論 負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石能有效的治療慢性骨髓炎，效果可靠是臨床治療慢性骨髓炎的有效方法。關鍵詞：負壓引流裝置；萬古霉素；納米羥基磷灰石；慢性骨髓炎骨髓炎慢性骨髓炎是骨科中經常遇到的難題，因其難以徹底治愈，且容易反復發作，遷延不愈。往往使患者經歷多次手術，致殘率高，給患者造成極大的痛苦。我院自2012年6月一2014年12月對37例慢性骨髓炎患者于徹底清創后應用負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石人工骨進行治療，取得較滿意的療效，報告如下： 1資料與方法11 一般資料 本組37例患者，男26例，女11例；年

4、齡1764歲平均年齡(324119)歲；病程212個月，平均為(144157)個月。所有患者均為受外傷后感染所致慢性骨髓炎，損傷部位為股骨9例、跟骨11例、脛骨17例。細菌培養顯示，金黃色葡萄球菌19例、表皮葡萄球菌14例、綠膿桿菌1例、混合感染3例，所有細菌培養均對萬古霉素敏感。12 治療方法121術前準備 入院后檢查血常規、CRP、血沉、血糖及肝腎功能等，有糖尿病史的患者，應用胰島素治療。連續3次對感染灶進行細菌培養及藥敏試驗。觀察局部軟組織的血運情況。局部X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，測量死骨及骨缺損的大小。所有患者術前3天均給予敏感抗生素應用。122 治療過程 所有患者予硬脊膜外

5、腔阻滯或蛛網膜下腔阻滯麻醉生效后，常規過氧化氫溶液、09氯化鈉溶液交替沖洗3遍，有竇道者，順竇道打入美藍，切除竇道，切除壞死藍染組織，徹底清創。按照X線、CT所定的位置開骨窗，骨窗以盡量顯露病灶腔為宜，必要時可以兩處開窗，清除死骨和感染可能受累的骨組織。硬化骨質給以鉆孔，兩端的骨質和周圍軟組織的表面全部滲血，向兩端打通髓腔，并以過氧化氫溶液、稀碘伏及09氯化鈉溶液交替沖洗3遍。加鋪無菌單，更換器械，按照創面的大小和形狀修剪負壓封閉引流敷料，負壓封閉引流敷料完全塞入清創后的骨和軟組織創面內，使之完全填塞于其中，不留死腔，邊緣縫合，并用生物透性粘貼薄膜封閉整個創面。確保負壓封閉引流不露氣。回病房后

6、持續負壓吸引。術后710d拆除負壓封閉引流敷料，檢查創面，如果創面仍有膿性滲出時，可再次清創，重新填入負壓封閉引流敷料繼續引流，直至創面內的骨及其周圍軟組織有鮮紅的肉芽組織生長。測量骨缺損大小，將納米羥基磷灰石和萬古霉素以51的比例（5g納米羥基磷灰石加1g萬古霉素）調制人工骨，用專用模具將其制成顆粒狀的人工骨，充分填充于骨缺損處。26例脛骨、股骨慢性骨髓炎患者均能一期縫合傷口；11例跟骨慢性骨髓炎患者中，7例可一期縫合，4例皮瓣轉移術覆蓋創面。所有病例均放置負壓引流管。術后2-3周拆線。根據引流量決定負壓引流管的拔除時間，連續3d引流量30ml，拔除引流管。本組患者的平均引流時間為(1062

7、4)d。123 療效評價 傷口愈合良好，臨床癥狀消失，3天復查WBC、ESR、CRP，植骨術后3周，6周、9周、3指標正常，3個月無骨膜增厚或者骨質溶解的X線表現，視為治愈。 2結果本組37例患者中，30例一次清創+負壓封閉引流術后，即給以負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療；16例兩次清創+負壓封閉引流術后，即給以負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療；1例脛骨骨髓炎經三次清創+負壓封閉引流術再予負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療。以二期術后計算，拆線時間1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3個月拍片復查

8、無骨膜增厚或者骨質溶解的X線表現35例。傷口甲類愈合21例，乙類愈合14例，丙類愈合2例。所有患者均獲隨訪，隨訪612個月平均隨訪時間(8441)個月。1例跟骨骨髓炎患者復發，復發率為27。1例 跟骨骨髓炎經兩次放置負壓引流裝置，給予負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療，3周后仍出現傷口滲液，培養無細菌生長，患者要求轉院治療。1例脛骨骨髓炎例經三次清創+負壓封閉引流術再予負載萬古霉素納米羥基磷灰石的植骨治療，3周后傷口愈合。3討論3.1骨髓炎治療的現狀 慢性骨髓炎的治療是骨科的難題之一，在治療的過程中，關鍵注意以下幾點：（1）徹底清創，盡可能消滅感染病灶，減少致病菌及其滋生基礎，能為骨髓炎的治

9、療創造良好的條件；（2)改善局部血運。手術的目的在于通過建立一個有活力的、血液循環良 好的，持續存在有效藥物濃度的環境來消滅感染。（3）感染創口在足夠長的時間內保持有一定的有效藥物濃度；骨髓炎治療常用的治療手段主要有兩種：清創后使用抗生素骨水泥鏈和抗生素鹽水持續灌洗引流。抗生素鹽水持續灌洗引流由于治療時間長、引流管易堵塞且容易引起逆行感染、護理不便、住院時間長、治療費用高等原因不容易被醫生和患者接受。抗生素骨水泥可以一次完成清創手術的同時，植入抗生素骨水泥，保證長時間有效的血藥濃度，一期關閉手術傷口。術后患者可以自由活動，護理簡單。因此越來越被大家接受。32抗生素載體植入治療骨髓炎臨床應用現狀

10、 抗生素骨水泥自從l970年Buchholz等1開始應用至今，已有很多學者對此做了大量的基礎研究，獲得了大量的成功病例，方法也出現了很多改進，已經證實是一種有效可靠的治療方法。局部應用抗生素骨水泥在治療及預防骨與關節感染的作用及優點得到廣泛認同。但是，此方法在骨髓炎治愈后，需要二次手術取出，增加了患者的痛苦和經濟負擔，于是大家就開始尋找一種既能讓抗生素緩慢釋放，又能降解不需要二次手術的材料。李云飛等2用載萬古霉素納米羥基磷灰石治療實驗性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌慢性骨髓炎。付士平等3采用載萬古霉素納米羥基磷灰石人工骨結合清創負壓吸引技術治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的78例患者，取得很好的療效。吳偉等

11、4通過動物實驗發現醫用納米羥基磷灰石作為藥物載體，能在30天時仍保持局部抗生素有效的血藥濃度。而且納米羥基磷灰石能被吸收，能免除二次手術的痛苦，同時又能填充骨缺損，達到有效植骨的目的。目前這種可吸收人工材料載體逐漸受到大家的重視。3.3手術清創的重要性 感染病灶的徹底清創是骨髓炎治愈的重要前提。唐輝等5認為慢性骨髓炎之所以難以徹底治愈，主要是因為細菌在死骨及瘢痕組織內形成細菌生物膜，要想徹底治愈骨髓炎，必須清除壞死組織、死骨、瘢痕組織、炎性肉芽組織，清除細菌生物膜賴以生存的載體，才能減少細菌殘留，減少一些細菌在機體抵抗力下降時大量繁殖的可能，是治療慢性骨髓炎的重要措施。3.4負壓引流裝置的優點

12、 負壓引流裝置的原理是利用醫用高分子泡沫材料作為創面和負壓引流管間的媒介，負壓通過引流管被醫用泡沫材料均勻地傳達到被引流的每一個區域，形成全方位的、均衡的引流；而持續的負壓使創面的滲出物不在創面聚集，從而有效地保持創面清潔并抑制細菌生長。Assadian等6研究發現持續的負壓吸引能使創面的血流量增加，及時清除絕大部分壞死組織及細菌。裝載負壓后的組織切片證實，局部微循環明顯改善，組織水腫消退，肉芽組織生長良好。負壓封閉引流能使創面保持清潔，消除細菌的培養基，有效減少創面細菌，阻止感染的擴散和毒索的吸收。將負載萬古霉素納米羥基磷灰石植人體內后，第1天即可出現高水平的釋放反應，藥物在12個月內維持釋

13、放。使病灶局部保持有效的殺菌濃度，殺滅殘留的細菌。本組患者經負壓引流裝置結合負載萬古霉素納米羥基磷灰石治療，取得了良好的療效。負壓引流裝置可改善骨髓炎局部軟組織條件，促進創面局部血液循環，并能抑制細菌的生長繁殖。納米羥基磷灰石作為抗生素載體時，其內部能形成許多微孔，能緩慢釋放抗生素，提高局部抗生素濃度，同時，能填充骨髓炎清創后所形成的骨缺損，有效植骨，消滅死腔；此外，在體內可被降解吸收，不需要二次手術取出，減少了患者痛苦，減低費用。是一種較好的治療慢性骨髓炎的方法，但納米羥基磷灰石的排異性、治療的中遠期的復發率尚有待進一步的隨訪和大宗樣本的觀察。參考文獻1 Buehholz HW,Engelb

14、reche H.Depote ffects of variOUS antibiotics Mixed with Palacos resinsJ.Chirurg,1970,41(1):511-5152 李云飛,方濤林,董健.載萬古霉素納米羥基磷灰石對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌慢性骨髓炎兔骨缺損的修復J.中國組織工程研究與臨床康復,2008;12(23):4422-4426.3 付士平,于曉雯,高田田,等.載萬古霉素納米羥基磷灰石人工骨結合負壓吸引技術治療金黃色葡萄球菌骨髓炎J.中國醫藥,2011;6(7):825-826.4吳偉,李振清,楊建中,等.可降解抗生素緩釋載體治療慢性骨髓炎動物模型的實驗研究J.實用骨科雜志,2013;3(19):229-231.5 唐輝,徐永清,細菌生物膜與慢性骨髓炎J.中國修復重建外科雜志.2010;24(1):108-1116 Assadia