1、一例肝硬化患者的病例分析疾病簡介定義：是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學變化有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化 上述需要強調的是：肝硬化的病變為彌漫性，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結節再生必須同時存在。只有再生結節或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結節再生）。肝小葉、血管結構改變，即假小葉形成。如小葉結構大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環障礙工業毒物或藥物代謝障礙營養障礙免疫紊亂隱原

2、性肝硬化血吸蟲性肝纖維化病 因一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 在我國可能演變為肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長期大量飲酒（每日攝入乙醇g達年以上）乙醇及中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化。病 因三、膽汁瘀積(cholestasis) 持續肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。 慢性炎癥性腸病長期食物中缺乏蛋白質、維生素、抗脂肪肝物

3、質等 肝細胞脂肪變性和壞死 降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力四、營養障礙 一般起病隱匿、發展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數因大片肝壞死，3-6月發展為肝硬化 。臨床表現一、代償期：1.乏力、食欲減退出現較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現，經休息或治療后緩解。2.營養狀態一般、肝輕度腫大、質地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3.肝功：正常或輕度異常。二、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓。（一）肝功能減退 1.全身癥狀 2.消化道癥狀 3.出血、貧血 4.內分泌紊亂 (二) 門靜脈高壓 三大表現：脾大、側枝循環、腹水 其中側枝循環對門V高壓癥的診

4、斷有特征性意義臨床表現腹水：肝硬化最突出的表現，失代償期患者75%以上有腹水。腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：1、門V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高2、低蛋白血癥30g/L 3、淋巴液形成增加4、繼發性醛固酮增加5、抗利尿激素增加6、有效循環血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少并發癥一、上消化道出血 最常見，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發肝性腦病，死亡率很高。二、肝性腦病 是肝硬化最嚴重的并發癥,也是其最常見的死亡原因三、感染 原因： 抵抗力低自發性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現中毒性休克，起

5、病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。 四、肝腎綜合癥 失代償期肝硬化出現大量腹水時，由于有效循環血流量不足及腎內血液重新分布等因素出現功能性腎衰竭。五、原發性肝癌 治療 無特效治療，采用綜合治療措施 關鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療*門靜脈高壓的手術治療*并發癥治療*肝移植手術飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應限制或禁蛋白飲食 * 腹

6、水：應少鹽或無鹽 治療腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 2.利尿劑：主要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯合應用以加強療效減少副作用。 3.放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 4.提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退。 并發癥的治療1、消化道出血2、自發性腹膜炎3、肝性腦病病例分析患者：孟某，男性，60歲，因“腹脹2月,加重1周”入院。在院5天。病例特點：患者緣于2月前無明顯誘因出現腹脹，伴有身黃、目黃。2012年10月1日就診于“蘇家屯區中西醫結

7、合醫院”查腹部超聲提示：肝臟彌漫性腫大，考慮肝硬化，肝囊腫，膽囊壁欠光滑，脾大，未治療。同年10月2日就診于我院行上腹部平掃及增強CT檢查提示1.肝內占位性病變，考慮肝癌伴肝內轉移可能性大2.肝硬化、脾大3.腹水，查肝功提示：肝功能明確異常。收入我院中醫科，經對癥治療癥狀稍緩解后出院。其后患者上述癥狀仍進行性加重，為求進一步診治，再次就診于我院，以“肝硬化失代償期”收入消化科。既往史：長期大量飲酒30年，每日飲白酒1斤。8年前于當地醫院體檢時行腹部超聲檢查診斷為肝硬化，未系統治療。否認“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。無食物及藥物過敏史。初始用藥記錄利尿劑托拉塞米注射液B 10mg 靜脈注射 1

8、/日呋塞米片A 20MG 口服 3/日螺內酯片A 20MG 口服 3/日保肝 多烯磷脂酰膽堿注射液465mg +5%葡萄糖注射液50ml 靜脈續滴1/日降黃丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針1g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈輸液1/日糾正低蛋白 人血白蛋白10g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續滴；糾正電解質紊亂濃氯化鈉注射液40ml +0.9%氯化鈉注射液250ml 靜脈輸液；抗感染頭孢他啶粉針1.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續滴 2/日；目前情況：患者身黃、目黃，CT提示有腹水，入院后化驗檢查結果：血清天門冬氨酸氨基轉移酶85U/L；血清總膽紅素測定60.6umol/

9、L；血清直接膽紅素測定38.5umol/L；血清肌酐測定51umol/L；血清白蛋白測定26.2g/L；氯測定88.5mmol/L；白細胞計數35.5 109/L。提示肝功能明顯異常，低蛋白及電解質紊亂，可能存在感染。藥學監護保肝藥分類作用機理代表藥注意事項必需磷脂類促進肝細胞膜再生、協調磷脂和細胞膜功能、降低脂肪浸潤多磷脂酰膽堿（易善復）含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3個月慎用。不良反應少見，口服劑量大，可導致腹瀉，極少數過敏解毒類藥物可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能葡醛內酯（肝泰樂）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等）、硫普羅寧（凱西萊）抗炎類藥物有類激素作用甘草甜素制劑

10、、甘草酸二胺（甘利欣）、復方甘草酸苷（美能）利膽類藥物作為甲基提供的前體參與重要生化反應，在肝內有助于防止膽汁淤積或可增加膽汁分泌腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（優思弗）嚴重肝功能不全、膽道彎曲梗阻禁用，妊娠、哺乳婦女慎用。生物制劑促進肝細胞再生多用于重癥肝炎肝細胞生長因子降酶藥物均為合成五味子丙素時的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用聯苯雙酯（百賽諾）和雙環醇片用維生素及輔酶類能夠促進能量代謝，保持代謝所需各種酶的正常活性主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、維生素B及輔酶A等脂溶性維生素劑量大時，可能加重肝臟負擔，一般不用中草藥對急慢性肝病的治療均有獨到之處五味子、茵陳、垂盆

11、草等藥物易善復主要成分是磷脂，能促進肝細胞膜的再生修復,防止肝細胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質合成及解毒功能恢復正常。常用于脂肪肝及藥物或酒精引起的肝損害。 藥學監護入院：白細胞計數35.5 109/L；出院：30.5 109/L。頭孢他啶粉針1.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續滴 2/日；頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素，適用于敏感革蘭氏陰性桿菌所至的敗血癥、下呼吸系感染、腹腔膽系感染、復雜性尿路感染和嚴重皮膚軟組織感染。12月6日（入院第二天）行腹腔穿刺引流術，抽出暗紅色血性腹水1800ml，血性腹水考慮可能為腫瘤破裂或腹腔內轉移。腹水送檢化驗結果提示未生長細菌，故排除S

12、BP（自發性細菌性腹膜炎）。血象高而不發熱的原因1.腫瘤本身引起2.自發性細菌性腹膜炎（SBP）藥學監護主訴：腹脹2月,加重1周。治療腹水不但可以減輕癥狀，且可防止在腹水基礎上發展的一系列并發癥如自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。腹水量較大的患者建議使用利尿劑，臨床常用的利尿劑有螺內酯和呋塞米。前者為潴鉀利尿劑，單獨長期大量使用可發生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨應用應同時補鉀。故目前主張兩藥合用，既可增加療效又可減少不良反應。輸注白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓促進腹水消退。利尿劑：托拉塞米注射液 10mg 靜脈注射 1/日；呋塞米片 20MG 口服 3/日；螺內酯片 20MG 口服 3/

13、日；白蛋白：人血白蛋白10g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續滴藥學監護意識恍惚、應答不正確，神志尚清1、肝性腦病：最根本的病因是急性、慢性肝功能障礙或/和門-體分流，使從腸道來的毒性物質不能被肝臟解毒或清除，或通過側支循環繞過肝臟直接進入體循環，透過血腦屏障到達腦組織中而引起大腦功能紊亂。血氨10.0umol/L 正常范圍2、離子紊亂：低鈉、低氯、低鈣。靜脈補充濃氯化鈉和葡萄糖酸鈣給予糾正。肝腹水患者離子紊亂的原因？長期Na攝入不足、利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發性醛固酮增多導致電解質紊亂。肝腹水患者低鈉血癥副作用？1、誘發肝性腦病2、誘發肝腎綜合征（肝腎綜合征的死亡率可達100%）肝腹水患者低鈉血癥治療？1、限制