1、1例糖尿病伴藥物性肝損傷患者的病例分析病例分析患者信息 女，53歲，因“血糖升高1年，多飲、多尿2個月”入院現病史患者1年前體檢發現血糖升高，未予治療。近期感多飲、多尿，于門診檢查時發現ALT:116.7uL，AST69.5UL。堿性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五項、HCV及HEV均無異常。肝膽脾超聲提示：輕度脂肪肝。病例分析既往史高血壓病病史3年, 高脂血癥2月余。入科檢驗甘油三酯：2.52mmol/L,總膽固醇：6.09mmol/L，低密度脂蛋白：4.16mmo/L,高密度脂蛋白：142mmol/L。 1.2型糖尿病 2.混合型高脂血癥 3.高血壓 4.藥物性肝損傷？初始用藥方案用藥目的藥品名稱

2、用法用量給藥方式降糖門冬胰島素30 早：10u，晚：8u皮下注射調脂血脂康膠囊0.6g,bid口服 降壓酒石酸美托洛爾片25mg，1/日口服硝苯地平控釋片15mg，1/日口服保肝還原型谷胱甘肽2.4g+100ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈續滴藥物性肝損傷 藥物性肝損傷是指在治療過程中由于使用一種藥物或者多種藥物后，由于藥物或其代謝產物引起的肝臟損傷，藥物的毒性損害或過敏反應所致的肝臟疾病。藥物性肝損傷是常見肝臟疾病之一，多數表現為黃疸、轉氨酶升高等，可伴有發熱和皮疹，它還是不明原因肝損傷的常見原因，特別是50歲以上的患者，并且是引起暴發性肝衰竭的重要病因之一。藥物性肝損傷的類型急性肝損傷：病程

3、2倍正常上限值，或ALTALP 升高倍數比值 2；組織學上特征為毛細膽管型膽汁淤積；混合性肝損傷：臨床和病理兼有肝細胞損傷和膽汁淤積的表現，ALT和ALP均2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5。確定損傷類型分析1年前體檢時肝功無異常既往無肝臟或膽道疾病史以及飲酒史，入院檢查排除其他肝臟疾病硝苯地平控釋片？“2年用藥史”血脂康膠囊近2個月？“用藥時間與肝損傷發生時間相關性”【主要成分】紅曲、洛伐他汀等【不良反應】偶有血清谷丙轉氨酶輕度升高(0.06%)和磷酸肌酸激酶輕度升高(0.12%)，偶有腸胃不適等。 患者堿性磷酸酶值正常，初步判斷為肝細胞損傷型停用降脂藥物？2007年中國成人血脂

4、異常防治指南：無心腦血管疾病史的糖尿病患者LDL-C治療目標為2.59mmol/L普伐他汀不經肝臟P450酶系代謝，對肝功影響較小；保肝藥物的選擇肝細胞性肝損傷：促進細胞再生及保護細胞膜作用的藥物，如多烯磷脂酰膽堿、甘草甜素及復方二氯醋酸二異丙胺等；膽汁淤積性肝損傷：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等利膽類；混合型肝損傷：以上兩類藥物均需使用； 為盡快改善肝功能，各類肝損傷均可輔助使用解毒類藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧等，促能量代謝類藥物如維生素B、維生素C、輔酶A、輔酶Q10、和門冬氨酸鉀鎂等，以及其他中藥制劑等輔助治療。D5患者：ALT:121.9 U /L ，AST: 86.7 U/L, 考慮與未停用

5、血脂康及保肝藥選用不合理有關。一項納入252例患者的RCT顯示，復方甘草酸苷和還原型谷胱甘肽聯合保肝治療對于藥物性肝損傷患者血清生化學療效的顯效率為83.3，而單用谷胱甘肽則為53.1，差異有統計學意義。加用異甘草酸鎂注射液0.1g+ 250ml0.9氯化鈉注射液ivd,qd; 患者患有糖尿病，為避免血糖的波動，治療過程中應注意盡量避免使用必須以葡萄糖注射液作為溶媒的藥物。異甘草酸鎂為第 四代甘草甜素類藥物，為100%的反式18-甘草酸,說明書要求以10葡萄糖注射液作為溶媒使用，而對于糖尿病患者使用葡萄糖注射液時需加入相應劑量的胰島素以抵消對血糖的影響,但目前無胰島素與該藥物的配伍研究,因此不

6、建議盲目使用 。藥學監護復方甘草酸苷為第二代甘草甜素類 藥物,主要為順式18-甘草酸, 但以0. 9氯化鈉注射液和 5葡萄糖注射液作為 溶媒均可 。調整治療方案，5d后肝功改善顯著，且無不良反應的發生。甘草甜素類藥物通過抑 制糖皮質激素的失活代謝，延長甚至提高內源性和外源性糖皮質激素的有效血濃度和時間，在單獨應用時表現出溫和的激素樣作用。由于糖皮質激素具有升高血糖的作用，推測復方甘草酸苷的激素樣作用可能對糖尿病患者血糖造成一定影響。因此對該糖尿病患者，著重監護在使用復方甘草酸苷初期及停藥時的血糖情況，及時調整胰島素，避免血糖波動 。藥學監護D12患者用藥期間血糖波動在5.2 6.2 mmol/L ， 餐后2h血糖波動在5.6 7.8mmol/L，治療過程中血糖無明顯波動，平穩出院。囑患者出院后每周復查血脂及肝功，如LDLC降至2.59mmol/L 以下時，可暫停服用血脂康膠囊，此后如需使用他汀類藥物可優先選用普伐他汀等對肝臟影響較小的藥物。患者初發糖尿病患者，首次使用胰島素, 告知患者門冬30胰島素的注射時間應在早、晚餐前15min內,如有漏用,可在進