1、痛風合并原發性高血壓患者的護理痛風的定義持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征痛風的發病機制嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。流行病學亞洲地區發

2、病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發展為痛風痛風發病率逐年上升由0.34%(2019年上海） 1.33%（2019年南京）高尿酸血癥痛風5%18.8%高尿酸血癥發展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病痛風病程分期 無癥狀高尿酸血癥期 急性發作期 間歇發作期 慢性痛風石病變期痛風急性發作誘因飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創傷 藥物手術（術后35天） 放療痛風性關節炎受累關節跖趾關節 膝足背 腕踝 指足跟 肘痛風

3、性關節炎臨床特點急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關節多見， 數日可自行緩解 反復發作，間期正常痛風發作間歇期與痛風石痛風發作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發作。痛風石形成：最常見關節內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。輔助檢查血尿酸119-416umol/L（女性368） 急性發作時也可正常 降至正常可減少關節炎發作高尿酸血癥的治療建議飲食控制低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5

4、升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。可以用利尿的薏米粥來降尿酸，少喝熱性的飲料等。堅持運動，控制體重 增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘妗⒒沁镣?，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者 代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監測清晨

5、第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監測肝腎功能。堿 化 尿 液為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。治療目標血尿酸357umol/l(6mg/dl)一般治療低嘌呤飲食 多飲水，保持尿量2000ml 堿化尿液，尿pH維持于6.5左右 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療降壓藥物種類利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)卡托普利、

6、卡托普利、培哚普利血管緊張素受體阻滯劑(ARB)替米沙坦、纈沙坦、氯沙坦鉀、臨床常見伴有高血壓的痛風患者，高血壓患者合并高尿酸血癥的比例高達25%以上。資料顯示，典型原發性痛風患者中，高血壓發病率與高尿酸血癥及痛風持續的時間有關，病史越長，高血壓發生率也越高。而很多高血壓用藥都會影響尿酸的生成和排泄，導致人體內血尿酸濃度的升高，誘發或加重痛風和高尿酸血癥。血管緊張素受體拮抗藥伴有痛風的高血壓患者，降壓首選血管緊張素受體拮抗藥（ARB）氯沙坦。氯沙坦是臨床上公認的一種既可以降血壓又可以降低尿酸水平的藥物。該藥通過抑制腎小球遠曲小管對尿酸的重吸收而促進其排泄，降尿酸作用呈劑量依賴性，可降低血尿酸大

7、約8%20%。鈣拮抗藥2009年的心血管疾病合并高尿酸血癥診治專家共識（草案）指出，硝苯地平阻止尿酸排泄，長時間應用可導致血尿酸增高；中華醫學會風濕病學分會2019年的原發性痛風診斷和治療指南指出，氨氯地平通過增加尿酸清除等機制，兼具弱的降血尿酸作用，值得選用受體阻斷藥資料認為受體阻斷藥中有些藥阻礙尿酸排泄，升高血尿酸作用較明顯，如普萘洛爾；有些藥影響尿酸作用極小，如美托洛爾，一般不會使血尿酸升高利尿藥幾乎所有排鉀利尿藥都有抑制尿酸排泄作用，長時間應用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促發或加重痛風。約20%高尿酸血患者為利尿藥所引起，絕大部分與噻嗪類利尿藥有關。2019年中國高血壓防治指南

8、指出，噻嗪類利尿劑痛風者禁用，高尿酸血癥慎用。病案分析張某 男 53歲主 訴：反復右踝內側腫痛7年再發1月。 患者7年前無明顯誘因下出現右踝內側紅腫疼痛，至外院就診查血尿酸升高（具體不詳）診為痛風，予對癥治療后癥狀緩解，近7年來反復發作，患者未用抗高尿酸藥物治療。今年年初起，發作次數漸趨頻繁。1月前患者勞累后右踝內側劇痛，局部紅、腫，疼痛明顯，至當地醫院就診，查血相偏高（具體不詳），予靜滴抗感染治療1周后現疼痛較前緩解，局部組織仍腫脹，今日至我院就診，為求系統治療由門診擬“痛風”收住入院。 入院時：患者神清，精神可，勞累后右踝內側隱痛，膚溫略高，局部組織無紅腫，無靜脈曲張，無明顯觸痛，未見尿酸

9、鈉結石形成。無明顯多尿，納食可，未予飲食管理，夜寐欠安，二便調暢?；颊咦园l病以來：無胸悶心慌、無晨僵，無關節畸形，局部皮膚無病損。既往史： 有“高血壓”病史10余年，最高達200/130mmHg，平素口服厄貝沙坦、非諾地平，自訴血壓控制在170/110mmHg，既往有血脂升高病史，具體不詳，未予治療；少年時曾患“急性腎炎”；無糖尿病，無冠心病，無腦梗塞，無腦出血。預防接種史隨當地進行。無肺結核、肝炎等傳染病史。無輸血史。無外傷史，無手術史。有“別嘌醇”“造影劑”過敏史，無食物過敏史。個人史：出生于南京，久居于南京，居住環境無潮濕之弊，無疫區居住史。有飲酒史，近期未飲酒；有吸煙史，平時約30支/

10、天,無冶游史，無粉塵、毒物等接觸史。家族史：父系有“高血壓”“心梗”及“痛風”病史。無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。望聞切診：神清，精神可，形體偏胖，面色紅潤，舌紅、苔黃膩、脈弦滑。中醫診斷：痹癥 濕熱痹阻證 西醫診斷：1.痛風 2.高血壓病3級（極高危） 3.脂肪肝HU 或痛風與高血壓的相關性已受到關注。最近的前瞻性研究證實，高血壓也是痛風的危險因素之一，并獨立于其他危險因素，如飲食因素、肥胖、胰島素抵抗、利尿劑和腎功能衰竭等。在原發性高血壓患者中，HU 的發生率較高，同時合并HU 的高血壓患者發生心血管疾病的危險性更高，為尿酸水平正常者的3 5 倍。由此可見，針對高血壓和心臟病的預

11、防措施，也有益于HU; 積極減低體重、減少脂肪和總熱量攝入，以及減少肉類攝入量、降低血尿酸水平，同樣對預防高血壓和心臟病有利。所以對于高血壓合并HU 或痛風的患者，僅僅關注高血壓的干預治療是不夠的，忽視HU 和痛風的防治，可能會影響高血壓的治療效果和預后。輔助檢查尿酸:464.00umol/L;鉀:3.48mmol/L;超敏感-CRP:3.90ug/ml; 甘油三酯:2.89mmol/L; 尿肌酐+腎功放免：微量白蛋白定量:75.10mg/L;白蛋白/肌酐:68.99mg/gCr;尿2-微球蛋白:0.679mg/L。 患者目前痛風非急性期，血尿酸較正常高值略高，大幅度降低血尿酸后存在誘發痛風發

12、作可能 護理措施健康教育介紹高血壓、HU 和痛風知識 用通俗易懂的語言給患者和家屬講解高血壓、HU 和痛風的有關知識，使其了解其病因、誘因、臨床表現及危害、預防和治療方法等，尤其要使患者了解高血壓與HU 可能互為因果、相互促進的關系，在治療高血壓的同時不能忽略HU 或痛風的防治。飲食干預低鹽、低脂飲食對于高血壓，首先應強調限制鈉鹽攝入，每人每天食鹽量不超過6 g; 其次應減少膳食脂肪和限制飲酒。而對HU 或痛風護理中最簡單、經濟和有效的措施是多飲水、堿化尿液和注意保暖。通過多飲水和堿化尿液，可避免各種原因所致的脫水，增加尿酸鹽溶解度，同時也增加尿酸鹽從腎臟的排泄，預防其在腎臟的結晶析出和形成結

13、石。食物嘌呤攝取量直接影響血尿酸水平高肉類和高海產品攝食量與人群HU 相關聯，而植物類高嘌呤飲食攝入與痛風危險性無關。早期研究證實果糖是唯一的能夠直接影響尿酸代謝的碳水化合物。大規模前瞻性研究證實，酒精與尿酸水平呈直線相關關系，而且痛風危險性還與含酒精飲料種類有關，啤酒所致危險性增加遠遠高于其他酒精性飲料。“一戒、二多、三低”食譜“一戒”: 戒酒?！岸唷? 一是多飲水，保持每天尿量在2 000 ml 以上，以增加尿酸的排泄，為防止夜間尿濃縮，應特別強調保證夜間有足夠的飲水量，建議睡前及夜間排尿時各飲水250 ml，從而維持夜間的尿液稀釋度，減少高尿酸性腎病。二是多食堿性食物如蔬菜、海藻類食品

14、等，能提高尿酸鹽溶解度，有利于尿酸排泄?！叭汀? 一是低嘌呤飲食，將食物中的嘌呤量控制在100 150 mg /d，如果是痛風急性期每日嘌呤攝入量應控制在100 mg 以下; 二是低脂肪攝入，脂肪在體內具有阻礙腎臟排泄尿酸作用; 三是低鹽飲食，鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用，每日鈉鹽攝入量在6 g 以下。關于低嘌呤飲食的具體飲食安排應注意: 首先在食譜中告知所有患者常見食物的嘌呤含量及分類。控制紅肉( 牛、羊肉) 、海鮮和魚類食物攝入總量，因為這些食物中不僅嘌呤含量高，其生物利用度也高; 但不必控制植物性高嘌呤食物，攝入富含蛋白質的植物性食物正好彌補因限制紅肉等導致的蛋白質攝入不足; 牛奶和雞蛋幾

15、乎不含嘌呤，又能夠提供優質蛋白質，提倡患者選用。其次，控制果糖類食物攝入量，少食富含果糖的水果、甜菜、蜂蜜等，避免直接飲用高濃度蔗糖食物嘌呤含量參考根據嘌呤含量，將食物分為低嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25mg）中等嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25150mg）高嘌呤食物（每100g食物含嘌呤1501000mg）三類。禁忌的高嘌呤食物（1）豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆。紫菜、香菇。（2）肉類：肝（豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、鵝肝）、腸（豬腸、牛腸、雞腸、鴨腸、鵝腸）、心（豬心、牛心、雞心、鴨心、鵝心）、肚與胃（豬肝、牛肝、雞胃、鴨胃、鵝胃）、腎（豬腎、牛腎）、肺、腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等。（3）水產類：魚類（魚皮、魚卵、魚干、沙丁魚、風尾魚、鯖魚、鰱魚、烏魚、鯊魚、帶魚、吻仔魚、海鰻、扁魚干、鯧魚）、貝殼類（蛤蜊、牡蠣、蛤子、蠔、淡菜、干貝）、蝦類（草蝦、金勾蝦、小蝦、蝦米）、海參。（4）其它：酵母粉、各種酒類（尤其是啤酒）。行為干預運動干預對降低血尿酸水平有重要作用，定期、持續的有氧運動可增加能量消耗，減輕和控制體重，對輕度高血壓患者，通過運動可