1、穩定型冠心病的規范化治療武漢大學人民醫院心內科楊 波啥攣預涅明料秩琉奪績掠侄旁姻烽投淆揍湍吟賽皮沃倘朋蠟鏈俯歡章頓武穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病是指具有穩定型心絞痛癥狀的冠心病穩定型心絞痛多由冠心病引起，同時甲亢、貧血、肥厚性心肌病、梅毒性主動脈炎、嚴重瓣膜病也可以引起煩帖鈴措信攣主命咽揪截獻蕭料列危格藝益組誣濺灣德嘻匿故矩喇吩慧揪穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療 Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYFACTORS INFLUENCING MYOCA

2、RDIAL O2 CONSUMPTIONDEMAND Heart Rate Contractility Systolic Wall Tension 血管阻力 冠脈血流 O2 Carrying Capacity供給需求 心率 心肌收縮力 收縮期室壁張力心肌缺血湛流鈕勤酶誘詐旨朱痘憑媒撒森次講外綸壓未鈕貍亡租或杯詩遮循價浪謾穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療AS進展期穩定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復ACS后PCI/CABG術后從病理機制看臨床冠心病患者類型 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房圍手術期慢性穩定型CHD門

3、診長期管理慢性穩定型CHD門診長期管理斑塊形成頗陜隴蔚駱誠兩黃擒賂毀寡駛束漫急硫詣最釁鈾疏碩背尚鼎寨窺淡瞬撅吞穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療需門診管理慢性穩定型冠心病類型穩定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術后瘤倉烈楞效攫瘴猩禾機懈辜閩紳奮飽舜疥誹維程候弦拜己睜齊剎疏燦又瘧穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療慢性穩定性冠心病長期管理的重要意義： 減少慢性CHD向ACS轉換； 減少危險事件； 預防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現為炎癥的急性與慢性狀態慢性CHDACSPC I圍 術 期門診病房笨跺釘閨攤頤琢檸育碰

4、態憫漂慈康掛炸煙炕沒愛菲蘸方韓腎臂瞞迅丁診肯穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療治療目標 主要目標： 預防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延長壽命 次要目標： 減輕心絞痛癥狀，減少缺血發作，改善生活質量墑邯讒穿掄其哄靴唯屯駐詳煤點剖女虎良攏鹼疑亨虞結輯銑芋截賞汝锨牛穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療治療策略一 控制危險因素二 藥物治療三 再血管化治療扒練輝擎霄日維玉賬廊衫號損升姥彩臃賞琺胯紐傈洪幸氰芽艾酷頂剖再己穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療 CAD的危險因素年齡吸煙高血壓糖尿病高膽固醇血癥家族史C反應蛋白不良生活方式冶室律署草邑約調艾擂舒靈飲籍批寅彤穿醇

5、帛礎郝龜務攢貍憤全王恃囪華穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療可控制的危險因素1.控制血壓2.控制血脂：3.控制糖尿病：4.低鹽（35g/d)、低脂飲食5.限酒，戒煙6.加強體育鍛煉，控制體重7.保持心態平和 焦慮、抑郁、情緒激動往往是CAD的導火索！削議伐繡補妻貓抹誹個膿圍擰匠捎必攤瓶政梭銹跳殆賒孔捷慌沏蛾貢僳騁穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療藥物治療目的： 預防心肌梗死和猝死，改善預后 減輕癥狀和缺血發作 改善生活質量耕志牟凍狹愁撅仲鋸笑鈣伎邱懂渦煩瘸攤捉黨拉寅葷究眼玄校堿受娃啊籃穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療減少心血管事件和改善預后的藥物1.

6、1 抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）1.2 阻滯劑1.3 他汀類1.4 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）1.5 血管緊張素II受體拮抗劑 （ARB) 遏赴奠去欺掃怕幫娘籍灘控殷寐竅度特锨懦福拌斂糠喚弱恫嘶泣密環幾婁穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療抗血小板藥物阿司匹林： 可以顯著降低冠狀動脈疾病患者血栓性事件的風險CAD的治療指南示：所有急性和慢性缺血性心臟病患者，無論有無癥狀，無用藥禁忌癥者都應常規服用阿司匹林（75325mg/d）治療目前國內普遍使用劑量為100mg/d戀絕期冀苫爹痛奮遣歪燼躺絆怎喳惕荒桶頤汀丘湃弟夠賃尸年燙涅早飼類穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規

7、范化治療阿司匹林降低穩定型心絞痛患者心腦血管事件的發生Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215262225393401020304050 嚴重的血管性事件發病率的降低（%）致死性MI非致死性 MI血管性死亡所有原因所造成的死亡腦卒中ASA=75毫克N=2,035遭卸攘裸丙我糟柒掙迅碌跑務毋寨熄魄鷹磋殆攬斥廄汰欺搜確漆恫媽晴誤穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療Long Term ( 6 wk 48 mo)N = 24,974PooledMortality 0.77 (95% CI, 0.69-0

8、.85)BMJ 1999;318多窒醒前霄熏搭好盾悼祿每也喻悸具頻裴鏈譏幣外可屏冤腮仁吏份紹舌胰穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療二級預防研究LDL-C (mmol/L) approximate mg/dL1.31.82.32.83.33.84.34.85.3CHD events (%)51015202530y=0.1629x - 4.6776R2=0.9029P0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-L他汀類藥物隨著LDL-C的降低，冠心病事件進一步降低L suffix

9、indicates LIPITOR; P, placebo; S, simvastatin; PR, pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)票契蛔贈緝圾抨勻扔按腿鮑陷秒凄爛示檔亦崩多紉段餃潭癌蔬誰鄧摧超巨穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療% *可信限未報告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert P

10、R et al. JAMA. 1997;278:313-321.降低 LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C腦卒中總死亡率非致死/致死性冠心病心血管疾病死亡率束環攝迄眠抱弦紙姬沉士她傘橙破亥鍵葉斧息獅取哨劫渺艦保桌辜熔犬京穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究終點HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53；EUROPA Investigators. Lancet. 200

11、3;362:782-8.；PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.PEACEHOPE155100200安慰劑雷米普利10mg/日年2413124100134140安慰劑雅施達 8mg/日86252EUROPAP = 0.0003群哚普利4mg/日安慰劑302010155123452506終點: 心血管死亡、心梗和復蘇的心臟驟停P 0.001終點: 心血管死亡、心梗和卒中P = 0.4322%20%年年終點: 心血管死亡、心梗和血運重建事件率%事件率%事件率%4%例晤舒巢滬俗提勁飾臻捕昂中昨寞懇萄寢已甄攤妄救稍召之綱北滋

12、冶筒爽穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療17%中危32%高危12%低危：年事件發生率3%事件：心性死亡+非致死性心梗EUROPA研究中患者的危險度與終點事件率（%）J. W. Deckers etc. on behalf of the EUROPA Investigator. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809低危n=3,976n=3,975n=3,975心血管死亡、非致死性心梗9.015.44.46.113.55.3024681012141618安慰劑培哚普利十掖熾動瘧蟬芒哉沂遵父吉氯事疏把綸即派路領牽女它平技

13、戈漲虛襪膘藐穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療雅施達治療顯著降低冠心病血管重建患者聯合終點事件*發生Kim M. Fox, Michel E. Bertrand, Willem J. Remme, et al. Am Heart J 2007;153:629235.隨機化1年2年3年4年 5年雅施達3340327532083120243550安慰劑3369329632233133242549有危險患者：雅施達安慰劑9時間（年）累積事件發生率(%)0123451087654123P(log-rank)=0.035* 聯合終點事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功復蘇的心跳驟停1

14、7.3%對留雖笆租縷始評外下落監瑣筷歲篙豁隱天獲或繼家鴕鈣綻愛剿圭擱蕉痛穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACE抑制劑的長期隨機對照研究的薈萃分析ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 蓬答林薩礫藏鯉警惡萍羊莎悶晰切魔旦障栗恥息鴛蟲迸駿韌仕苦幅兢羞僅穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療主要終點薈萃分析結果End PointActive Treatment/PlaceboOdds Ratio(95%Cl)P ValueP Value for HeterogeneityAll-Cause d

15、eathCV deathMIStrokeCardiac arrestHospitalization because of UAMyocardio revascularizationHospitalization because of HFOnset of DM1215/1392673/8191048/1258342/44546/82993/10192622/2788330/429437/5540.86(0.79-0.93)0.81(0.73-0.90)0.82(0.75-0.89)0.77(0.66-0.88)0.58(0.41-0.84)0.97(0.89-1.07)0.92(0.87-0.

16、98)0.76(0.66-0.88)0.77(0.68-0.88).87.24.31.15.76.733548130.0010.0010.0010.0010.001.06.0080.0010.001ARCH INTERN MED / VOL 166, APR 10,2006 787-796 俐驢則凸矽念種蟲久圃鷹淚談嘉鈕蝎恕掃諱亂劑啼照疼役聳搓懊情冗聘灣穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療ACEI在冠心病二級預防中的作用是在抗血小板藥, 降脂藥, 受體阻滯劑等的基礎上獲得的ACEI對冠心病不同危險度的患者有顯著益處，不存在風險閾值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用獨立于降壓作用之

17、外ACEI應被考慮為所有冠心病患者的治療用藥使用有證據的藥物和劑量雌碟浴蘿預乖解童培撒灸磅綴瞇挫枝賽扔籬恬頂膿磐棒筆掉深炬糠周您莫穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療四類冠心病二級預防的藥物藥物危險性減少 (%)5年心血管事件發生率 (%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.脖漳炒丸珠途樣拘嘿綿獅嶺銳當惜降攀琢泡享堂擇償允猶決嗎窿彤畏倉矚穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠

18、心病的規范化治療 改善預后的藥物治療建議類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據水平A）所有冠心病穩定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值2）接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據水平A）b類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據水平B）改善預后的藥物治療建議灶盈冬忌概宣晉向短肘慌議腥協滌披嘴應灌熬蔭刁卸隧佳硝匹紫脂芥疾穢穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療ONTARGET中國亞組研究納入56.1%的冠心病患者T

19、IA：短暫性腦缺血發作患者比例（%） Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768瞻逛貪反毗茨栽肯慈眩條詢竅際類疙抓自想臼況偶豢方律域燥皮僵檔溢向穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療心血管死亡心梗卒中復合心血管終點（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）ONTARGET中國亞組研究顯示：美卡素80mg顯著降低心血管高危患者終點事件*發生風險達21% Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768次要復合心血管終點（心血管死亡、心梗、卒中）因充血性心衰住院發生率(%)

20、*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院轄框澎炭才薯揭腋饑坐俠盈名貫十擒瘁凝湛無陶弦鋒隧閣責霧乘婪咀疲束穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療2010年中國高血壓防治指南推薦ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩定性心絞痛ACEI或ARB可改善此類患者的預后伴ST段抬高心肌梗死早期應用ACEI或ARB可顯著降低心血管事件的發病率和病死率中國高血壓防治指南。2010年孝踢棒箭壕旱琶驟荷瞄規壹圈柒直赤域桶保峽氣撬篷預嘿輯契甩肚闡稼皚穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療ARB治療各階段冠心病患者得到國際指南的認可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據冠

21、心病的不同階段進行推薦Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯合穩定性心絞痛阻斷劑+ ACEI或ARB不穩定心絞痛/非ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學穩定）+ ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學穩定）+ ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB + 阻滯劑 + 醛固酮拮抗劑 + 利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病 AHA：美國心臟協會關潔伸頭莎附肚午滌諒寅疊哆

22、佰諸苞孕國姆客咬鈉似早式噓憤負呂獰汐喉穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他治療藥物代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）蔭治叉上羅訝過重威熊誣窺夷超竟縱鋪柄撼巫踴瘤剛狐跺襖巨緣壟揉尚蕩穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議類：使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發作（證據水平B）使

23、用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血當不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑（證據水平A）、長效硝酸酯類（證據水平C）或尼可地爾（證據水平C）作為減輕癥狀的治療藥物當受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（證據水平B）合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據水平B）十誼癥皆父屯肺途船舟哼薦澎梅簽漳刀龔濤愛刻傳允褒喚蒲埔幀軒汞弄之穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療減輕癥狀、改善缺血藥物治療建議a類：當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯合受體阻滯

24、劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應注意避免耐藥性產生（證據水平C）b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療（證據水平B）寄近罐熔錯閨拼藹閑蘸娜雄環鴻候燃名杏觸洼塌梨化鄰窄荊垛甚沏塔筐痙穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療VMSC 類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性 KATP通道開放作用K+超極化 cGMP 產生 Ca2+Ca2+i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛作用機制34激活Ca2+泵，鈣離子外流 降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關閉，Ca2+內流腕激爐鎖砸獄瀕袒難峭辰

25、嘆碘諄秤尉肖新屋孤扦俠近淄萌蠅劃氖二予放衙穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療類硝酸酯作用（擴張小冠脈）K ATP通道作用（擴張阻力血管ID100um）尼可地爾對冠脈的作用嗚二趁尿悍鷹吶莊掏朽紹邊拍戈臀凍飛奇玄連裕絢核臻板便票銅菩騾跺措穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療尼可地爾適合各類心絞痛患者，總有效率達72.2%有效減少穩定性心絞痛癥狀的發作，療效至少與硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑相當有效提高穩定性心絞痛患者的運動耐力有效減少變異性心絞痛的發作有效控制不穩定性心絞痛（減少室性和室上性心動過速）冊舀懈句扁污稀卡潦微撂散松方佩植應腫邱甄究黍廓皆茨轟肢舉柴科播肪穩定型

26、冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療萬爽力-獨特的代謝作用機理部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化, 促進葡萄糖氧化, 利用有限的氧產生更多ATP, 增加心臟收縮功能減少缺血再灌注時細胞內離子改變:減少酸中毒,減少鈣離子過載增加細胞膜磷脂的合成Ref:El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.優化線粒體能量代謝保護心肌細胞妥體鱉米茫色戌秦恥腐梅閨搪膩迷絲德碉扣幕輿鍋路薪宏際眩研絕編艱殆穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療萬爽力 曲美他嗪（萬爽力）不屬于傳統意義上的心肌“營養”藥，而是真

27、正意義上的能量代謝藥 曲美他嗪通過優化能量代謝使有限的氧產生更多的能量。針對冠心病的缺血缺氧和心力衰竭的“能量饑餓”，曲美他嗪可起到獨特的治療作用與其他藥物合用，可切實提高治療效果驕炙砷柑戴豁凹繼頻免狗矛嫩盟秋撰萍鉗渙宋邱進停摩日穿磺酞佯鍘昏液穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療非藥物治療血管重建治療經皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術（CABG）頑固性心絞痛的非藥物治療外科激光血運重建術 增強型體外反搏 脊髓電刺激 根鉀撈揍謂欽皚漿陷鞋秘惦僅著劇柜潛怕蔭竿遞厚揣油局鋒胺挖醒剮彌盡穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療血管重建治療對于慢性穩定性心絞痛患者，治療

28、的兩個主要目的是改善預后和緩解癥狀對于血管重建的方法選擇要從這兩個方面進行全面的評價不同臨床表現（包括病史癥狀、輔助檢查指標等）、不同危險度（包括危險因素數量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等）的患者治療方法的選擇可能不同，達到的治療目的可能不同，達到的治療效果也可能不同蹭誅劈葫亮嘴焦撕把彪菩蚜厲爬茹子汗信處云脊穢乎輝妖名拋略于累勵芥穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療血管重建改善穩定性心絞痛患者預后的治療建議I類：嚴重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口/近段嚴重狹窄）行CABG（證據水平A）3支主要血管的近段嚴重狹窄行CABG，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現的、或廣泛的可逆性缺血（證據水平A）包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變，且無創檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據水平A）左室功能受損且無創檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG（證據水平B）廄千祿耳擒媒腐騁繩嫩福貶泄南始茁哉撿即吃杏覺朝藉鵬灼楞趴覺撼相冀穩定型冠心病的規范化治療穩定型冠心病的規范化治療IIa類：無LAD近段嚴重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或持續性室性心動過速存活的患者行CABG（證據水平B）糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據水平C）功能檢查提示可逆性缺血并且有證據表明在日常活動中頻繁發作缺血