1、紹興市院校科技合作專項資金項目申請書項目名稱：項目類不：申請單位： （蓋章） 申請日期： 紹 興 市 科 學 技 術 局二一二年制 填 報 講 明本表僅適用于申請紹興市院校科技合作專項資金項目。申請表各項內容要實事求是填寫，表達要明確，字跡要清晰，外語同時用原文和中文表述。申請單位名稱要按公章填寫全稱。所有申報材料使用A4紙打印，按項目申請表、項目可行性研究報告、科技合作合同書順序于左側裝訂整齊，一式4份報紹興市科技局。同時進行網上申報。 申請單位指紹興市區范圍內的企事業單位，合作單位指與申請單位合作的院校及科研單位。申請單位主管部門指紹興市越城區科技局和市級有關部門。項目類不分為科技合作開發

2、、共建創新平臺、成果轉化及其他4種。申請單位的注冊資本、總資產、年銷售收入、利潤、稅收及創匯指申報項目上年的相應指標。7、項目申請表附件：a、申請單位與合作單位簽訂的科技合作合同書；b、項目可行性研究報告；c、企業法人營業執照，國稅、地稅稅務登記復印件；d、申請企業上一年度經審計的財務報表；e、其他與項目有關的材料。一、項目差不多情況 項目名稱項目類不1.合作研發2.共建平臺3.成果轉化4.其他行業分類代碼學科領域代碼治理領域代碼技術來源代碼技術創新方式代碼起止年月 年 月 年 月項目經費（萬元）其中（萬元）總 計自籌部分向銀行貸款部分財政補助申請部分院校科技合作總經費目前已支付院校的合作經費

3、申報單位自籌合作單位配套第一申請單位單位名稱單位類型法人代碼詳細地址郵政編碼聯 系 人單 位E-mail聯 系電 話辦公室：傳 真手機：注冊資本（萬元）總資產（萬元）年銷售收入（萬元）利 潤（萬元）稅 收（萬元）創 匯（萬美元）合作單位差不多情況單位名稱聯系人地 址聯系電話技術負責人性不出生年月學 歷職稱電 話 二、項目負責人及項目組成員情況項 目負責人姓 名身份證號碼工 作 單 位單位法人代碼聯 系 電 話辦公室：手機：E-mail學 歷代碼學 位代碼專業技術職務代碼從事專業在本項目中的分 工項目組成 員姓名出生年月工作單位專業技術職 務從事專業在本項目中分工年參加項目工作時刻（月）三、要緊

4、研究內容（包括研發或轉化內容、關鍵技術、要緊創新點及技術路線等，不超過500字）四、項目完成時預期達到的要緊技術、經濟指標及成果提供形式要緊技術指標要緊經濟指標銷售收入（萬元）利稅（萬元）備 注至項目完成時預期項目完成后一年內其他經濟指標及測算方法：社會效益提供的成果專利數其中發明專利發表論文數其他成果申請數授權數申請數授權數五、打算進度安排起始年月進度目標要求（每欄限80字）至至至至至至至至六、需增添的儀器及用途(單位: 萬元)名稱及規格型號數 量單 價金 額資金來源用途講明七、項目經費預算 經費開支科目預算經費總額(萬元)其中財政補助經費（萬元）已實現投資額*（萬元）要緊投資內容講明備注*

5、一、直接費用1.設備費2.材料費3.測試化驗加工費4.燃料動力費5.差旅費6.會議費7. 合作、協作研究與交流費8.出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費9.人員勞務費10.專家咨詢費二、間接費用11.治理費12激勵費三、其他合 計*注：1、“已實現投資額”指從項目開始日期計算差不多投入的相關資金數額。其他科技項目已列支的經費不得計入。2、預算經費如系合作單位投入，應在備注對應欄中注明合作單位及投入金額。八、初審意見市級部門或縣（市、區）科技局初審意見： 負責人簽字： （單位蓋章） 年 月 日 九、審批結論（單位蓋章）年 月 日十、承諾書承諾書本單位承諾：1、本申請書中所填寫的各欄內容真實、準確

6、。2、提供的技術文件、資料均真實、可信，技術（或理論）成果事實存在。3、本項目的知識產權或商業秘密明晰完整，未剽竊他人成果、未侵犯他人的知識產權或商業秘密。若發生與上述承諾相違背的事實，本單位承擔全部法律責任。 申請單位（蓋章）：（法人代表）簽字：年 月 日可行性研究報告提綱一、創新載體建設的可行性研究報告提綱：1、創新載體概況；2、對我市經濟、社會和科技進展的作用及意義；3、要緊建設內容、目標定位及服務對象；4、打算進度安排；5、經費預算與資金籌措；6、項目經濟和社會效益分析；7、合作雙方各自差不多情況；8、合作方式、合作雙方分工及職責、人員落實情況。二、科技合作研發項目的可行性研究報告提綱：1、項目背景及意義；2、項目國內外進展現狀和趨勢；3、項目研究開發的要緊內容和技術關鍵；4、項目實施方案、技術路線、組織方式與課題分解；5、預期目標及打算進度安排；6、經費預算與資金籌措；7、項目經