1、護(hù)理(hl)查房 子宮(zgng)肌瘤的介入治療共四十八頁病例(bngl)導(dǎo)入患者，女，21歲，未婚。十天前因“停經(jīng)50天”于廣州附屬醫(yī)院B超，提示子宮后壁低回聲包塊，6.2*6.2cm，考慮子宮肌瘤，右側(cè)卵巢囊腫，為進(jìn)一步治療入我院，入院后復(fù)查B超子宮增大，子宮肌壁聲像雙附件(fjin)區(qū)未見明顯異常腫塊。婦檢：子宮增大如孕2月大小，質(zhì)硬、活動可、表面凸凹不平，一大小約6cm包塊、質(zhì)硬、界清、與子宮相連、無壓痛。附件:（-）。宮旁:（-）。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：B超提示：子宮平滑肌瘤，伴透明變性。術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌，于 行子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)后給予營養(yǎng)支持等對癥處理。共四十八頁

2、查房(ch fn)目標(biāo)了解介入治療(zhlio)的發(fā)展史及其在臨床治療(zhlio)中的應(yīng)用。掌握介入治療的定義、適應(yīng)癥、禁忌癥。熟悉子宮肌瘤的治療要點(diǎn)。掌握相關(guān)的護(hù)理措施。共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療共四十八頁介入(jir)放射學(xué)的概述介入放射學(xué)（interventional radiology）是最近30年來迅速發(fā)展的一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療于一體的新興的邊緣科學(xué)。 interventional radiology由美國放射學(xué)家Margolis在1967年提出，1976年Wallace 首先對其進(jìn)行系統(tǒng)的解釋并使用，其基本概念有兩大部分組成：以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)

3、影像設(shè)備的引導(dǎo)下利用(lyng)簡單的器材獲得病理學(xué)，細(xì)胞學(xué)，生理生化學(xué)，細(xì)菌學(xué)和影像資料的一系列診斷方法；在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，結(jié)合臨床治療學(xué)的原理，通過導(dǎo)管等器材對各種病變進(jìn)行治療的一系列治療技術(shù)。由于介入放射學(xué)有著內(nèi)科，外科治療學(xué)所不具備的優(yōu)勢，國際上以將其列為與內(nèi)科，外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科。共四十八頁介入(jir)放射學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展介入放射學(xué)于70年代末被介紹到中國，并逐漸(zhjin)得到普及，已有30多年的歷史。首屆全國介入放射學(xué)學(xué)會于1986年在濰坊召開。目前這一學(xué)科在普及程度，人員培養(yǎng)，開展深度廣度都有了很顯著的發(fā)展。由最早應(yīng)用于腹部疾病的治療發(fā)展到心臟疾病，神經(jīng)

4、疾病，婦產(chǎn)科疾病的介入治療。從而形成了腹部介入學(xué)，心臟介入學(xué)，神經(jīng)介入學(xué)，婦產(chǎn)科介入學(xué)等系列邊緣學(xué)科，開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域。共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療的發(fā)展史1921年Biechroder首先報(bào)道了經(jīng)動脈灌注藥物治療產(chǎn)婦膿毒血癥。1953年Seldinger首先采用經(jīng)皮插管技術(shù)及1959年Odman發(fā)明X線下能顯影的導(dǎo)管，1964年Fujwara等第一個系統(tǒng)地研究了婦科腫瘤的動脈灌注化療。到1991年Ravina將子宮動脈栓塞術(shù)用于子宮肌瘤的治療，首次提出了子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的新方法。之后美國Goodwin及英國Bradley均先后應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤，并取得可喜療效(l

5、ioxio)。在1997年及1998年Ravina有較大病例報(bào)道。由此引起各國醫(yī)學(xué)家的廣泛興趣，被認(rèn)為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法。共四十八頁近幾年國外介入治療子宮(zgng)肌瘤的狀況1998年Worthingtion-Kirsch等作了有關(guān)子宮肌瘤的子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）生命體癥評估和臨床應(yīng)用等研究。認(rèn)為(rnwi)UAE是治療子宮肌瘤有效方法。1999年Spies等對61例子宮肌瘤患者進(jìn)行了UAE治療，認(rèn)為89%的患者月經(jīng)量減少，96%骨盆壓迫癥狀得到緩解。2000年Ravina等對286例行UAE治療的子宮肌瘤患者觀察，245例臨床癥狀消失，17例失敗。歐美多中心聯(lián)合于200

6、7年在新英格蘭雜志及美國婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)表研究結(jié)果，證實(shí)栓塞治療安全和有效。最終確立了栓塞治療在子宮肌瘤治療手段上的地位。共四十八頁近幾年國內(nèi)介入治療(zhlio)子宮肌瘤的狀況在國內(nèi)，?；菝簦?998年，11例），姜陵（2000年，62例），陳君輝（2001年，21例），陳春林（2002年，42例）,楊建勇（2008，500例）等相繼對子宮(zgng)肌瘤動脈栓塞進(jìn)行了報(bào)道，取得了相近的的療效。共四十八頁子宮(zgng)肌瘤的概述子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma）臨床上簡稱子宮肌瘤（uterine myoma）。由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織(jid-zzh)組成。是育

7、齡婦女常見的良性腫瘤。多見于30-50歲的婦女，高峰年齡為41-50歲，占54、9%，20歲組和60歲組以上的少見。常見癥狀是月經(jīng)過頻，過多及經(jīng)期延長，使患者貧血的發(fā)生率增加，體質(zhì)下降，尤其是粘膜下子宮肌瘤最容易出血，出血率幾乎達(dá)100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤出血率分別為74%和36%。嚴(yán)整影響了患者的身體健康。共四十八頁子宮(zgng)肌瘤的分類按部位(bwi)分： 宮體肌瘤，占大多數(shù)。 宮頸肌瘤，僅占5%。 共四十八頁子宮(zgng)肌瘤的分類根據(jù)(gnj)與子宮各層的關(guān)系分： 肌壁間肌瘤，最多見，占總數(shù)的60-70%。 漿膜下肌瘤，20-30%。 黏膜下肌瘤，10-15%。共四十八頁肌

8、壁間子宮(zgng)肌瘤共四十八頁漿膜(jin m)下子宮肌瘤共四十八頁粘膜(zhn m)下子宮肌瘤共四十八頁子宮肌瘤的介入(jir)治療子宮動脈栓塞的目標(biāo)是將栓塞材料釋放(shfng)到子宮肌瘤的供血動脈，使肌瘤得不到所需的養(yǎng)分，而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達(dá)到治療目的又避免了對子宮的永久性損傷。共四十八頁治療(zhlio)機(jī)制栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤的供血血管，達(dá)到肌瘤去血管化。由于正常的子宮肌層具有較完整的血管交通支，在很短的時間內(nèi)即有血流通過其他交通支達(dá)到子宮組織，不會引起子宮大面積壞死。而肌瘤的內(nèi)層血管是一個獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，沒有(mi yu)儲備的交通血管，血流無法通過交通支向肌瘤

9、供血，使肌瘤處于持續(xù)的缺血缺氧，同時肌瘤細(xì)胞分裂活動相對活躍，對缺血缺氧的耐受力較差，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床癥狀緩解或消失。由于肌瘤細(xì)胞的壞死，肌瘤的自分泌現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌的刺激消失，因此在較長的時間內(nèi)不會再發(fā)肌瘤。共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療的適應(yīng)癥育齡期女性，絕經(jīng)之前。子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及占位壓迫性癥狀明顯。保守治療(zhlio)（包括藥物治療(zhlio)及肌瘤切除術(shù)）無效或復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者。有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者。經(jīng)患者同意選擇栓塞治療者無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm。無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm，

10、但病人心理負(fù)擔(dān)重要求治療者。體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。巨大子宮肌瘤切除前的栓塞治療，目的是為了減少術(shù)中出血。共四十八頁子宮(zgng)肌瘤介入治療的禁忌癥相對(xingdu)禁忌癥禁忌癥共四十八頁相對(xingdu)禁忌癥穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或陰道炎未治愈者。心，肝，腎等重要臟器嚴(yán)整功能障礙。急性炎癥(ynzhng)期或體溫在37.5以上者。嚴(yán)重動脈硬化及高齡患者。共四十八頁禁忌癥妊娠。懷疑子宮(zgng)平滑肌瘤者。與卵巢（附件）腫塊無法鑒別。子宮肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者。帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤。子宮動脈靜脈瘺。多種造影劑過敏

11、史。嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。共四十八頁子宮肌瘤介入治療的手術(shù)(shush)方式 子宮動脈栓塞(shuns)術(shù)。精細(xì)子宮動脈栓塞術(shù)。卵巢動脈栓塞術(shù)。雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療栓塞劑永久性栓塞(shuns)劑： PVA顆粒 KMG顆粒 碘油-平陽霉素乳劑暫時性栓塞劑： 明膠海綿 共四十八頁子宮肌瘤栓塞(shuns)技術(shù)共四十八頁共四十八頁子宮肌瘤栓塞(shuns)前后栓前栓后3月共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療的常見并發(fā)癥穿刺(chunc)部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機(jī)制異常所致。栓塞后綜合癥：疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小

12、時左右，長者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。疼痛的原因可能與栓塞后組織缺血水腫造成肌瘤被膜緊張有關(guān)。發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多在37.5。用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。惡心嘔吐。粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導(dǎo)致劇烈的腹痛及子宮出血。感染共四十八頁嚴(yán)重(ynzhng)的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。肌瘤脫落，常見于黏膜(ninm)下肌瘤。急性盆腔感染。不規(guī)則陰道出血。血栓形成。深靜脈血栓和肺栓塞。對生育能力的影響。術(shù)后停經(jīng)。其他共四十八頁子宮肌瘤栓塞(shuns)并發(fā)癥與處理腹痛：80以上，止痛藥物上消化道癥狀：47以下 對癥(

13、du zhng)處理， 自限性分泌物增加： 20以下其他共四十八頁子宮肌瘤介入(jir)治療的優(yōu)點(diǎn)療效確切，對各種類型及各種大小的子宮肌瘤均有較好的療效，栓塞后肌瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對于出血癥狀為主的臨床癥狀消除明顯。創(chuàng)傷(chungshng)小，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷(chungshng)小，操作簡單。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低可以保留子宮功能和正常生育能力?；颊邼M意度高。住院時間短，恢復(fù)快。治療后不影響其他治療，就是栓塞失敗后不影響其他治療。共四十八頁影響子宮肌瘤栓塞(shuns)治療的因素栓塞不完全。肌瘤過大。診斷(zhndun)問題。插管技術(shù)。共四十八頁介入治療在

14、婦產(chǎn)科其他(qt)疾病的應(yīng)用盆腔(pnqing)大出血。盆腔惡性腫瘤。輸卵管閉塞。異位妊娠。 共四十八頁子宮動脈(dngmi)栓塞術(shù)的護(hù)理共四十八頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi) 手術(shù)時間避開月經(jīng)期。術(shù)前做好常規(guī)(chnggu)檢查及碘過敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮。 1術(shù)前1日囑患者食少渣和禁食產(chǎn)氣食物，術(shù)前4h禁食禁飲，術(shù)前30min給予留置導(dǎo)尿。2手術(shù)前建立靜脈通道，給予靜推地塞米松10mg。3手術(shù)前向病人說明在造影過程中可能出現(xiàn)的一些輕度反應(yīng)，如局部發(fā)熱、皮膚瘙癢等。并訓(xùn)練病人在造影過程中保持的體位及姿勢，同時訓(xùn)練病人，造影時屏氣，配合手術(shù)醫(yī)師獲得最佳的圖像信息。4共四十八頁術(shù)前心理(xnl)護(hù)理

15、在臨床大多數(shù)婦女患者對子宮手術(shù)存在極大的恐懼心里，再加上對介入治療缺乏(quf)了解，進(jìn)一步加強(qiáng)了患者的疑慮和恐懼。因此，我們根據(jù)患者的不同情況，盡可能用通俗易懂的語言與患者交流，向病人講述介入治療的必要性和操作方法及同類病種的治療效果，治療的基本步驟，告知患者術(shù)中所用的各種設(shè)備和器材是先進(jìn)和可靠的，并完全準(zhǔn)備了治療方案，從而減輕和消除患者的恐懼心里，積極配合手術(shù)治療。 共四十八頁術(shù)中護(hù)理(hl) 準(zhǔn)備好必要的器械及一切急救用品、藥品。術(shù)中給予密切心電監(jiān)護(hù)，觀察造影劑過敏。如出現(xiàn)(chxin)嘔吐時應(yīng)暫停使用造影劑，靜推恩丹西酮8mg，將病人頭偏向一側(cè)，必要時使用吸引器將嘔吐物吸出。若有嗆咳或

16、窒息，應(yīng)立即給予抗敏處理，氧氣吸入，并監(jiān)測生命體征變化。術(shù)中部分患者易出現(xiàn)子宮動脈痙孿造成插管困難，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管給予罌栗堿10mg20mg推注，血管痙孿多可緩解。術(shù)中部分患者一側(cè)子宮動脈栓塞后小腹疼醫(yī)痛明顯，給于肌注度冷丁100mg。共四十八頁術(shù)后護(hù)理(hl)協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)1520min，無出血后給予加壓包扎。安返病房后指導(dǎo)并協(xié)助病人平臥24h，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68h，同時醫(yī)肢體制動612h，檢查股動脈穿刺處包扎是否良好，周圍有無滲血及皮下血腫。臥床期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察(gunch)雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況共四十八頁栓塞治療(zhlio)后發(fā)熱、惡心、嘔吐的護(hù)理原因：發(fā)熱多發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日或次日，

17、體溫38左右，持續(xù)710d，為肌瘤缺血壞死造成的吸收熱，應(yīng)及時準(zhǔn)確地給予抗感染治療，防止感染的發(fā)生。措施：發(fā)熱期間，應(yīng)給于物理降溫，高熱持續(xù)不降患者可給予消炎痛等藥物治療。患者出現(xiàn)(chxin)惡心、嘔吐，經(jīng)輸液中加入維生素B620mg后緩解或醫(yī)靜脈注射昂丹司瓊效果較好。共四十八頁栓塞治療(zhlio)后的疼痛護(hù)理 原因：腹及腰骶部墜脹疼痛，多因雙側(cè)子宮動脈栓塞后，肌瘤血流阻斷，瘤體缺血，變性壞死(hui s)，加之栓塞劑注入引起。疼痛個體差異較大，表現(xiàn)不一。措施：護(hù)士需及時觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度，準(zhǔn)確記錄時間，協(xié)助醫(yī)師對癥處理。同時向患者解釋疼痛原因，以減輕其緊張情緒，取得配合。共四十八頁

18、栓塞(shuns)術(shù)后陰道排液原因：部分患者有陰道少量出血或排出暗紅色塊狀物。措施：告知患者屬于術(shù)后正常(zhngchng)反應(yīng)，不做特殊處理可自行停止，考慮為肌瘤組織缺血壞死脫落物排出。共四十八頁并發(fā)癥的觀察(gunch)護(hù)理 血栓：子宮動脈栓塞術(shù)后需臥床休息24 h，下肢靜脈血流緩慢，易造成下肢深靜脈血栓形成。為了防止血栓形成，術(shù)后6 h（排除穿刺(chunc)點(diǎn)出血患者）指導(dǎo)患者床上活動，可以平臥或向未穿刺(chunc)側(cè)翻身，術(shù)后24 h盡早下床活動；密切觀察下肢血運(yùn)情況，注意肢體遠(yuǎn)端膚色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。穿刺部位皮下出血或血腫：因動脈穿刺針孔較大，

19、拔管后處理不當(dāng)易造成出血或血腫。拔管后予動脈壓迫止血帶按壓6 h，觀察敷料有無滲血，對已有血腫形成的早期要冷敷。共四十八頁出院(ch yun)指導(dǎo) 子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤療效肯定，為此，告知患者術(shù)后3個月門診復(fù)查(fch)，禁盆浴及性生活3個月，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。共四十八頁存在的護(hù)理問題(wnt)及護(hù)理措施1有感染的危險：機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)。 （1）保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干凈整潔（2）停留尿管的病人每天會陰沖洗兩次，保持會陰部清潔（3）注意口腔清潔，早晚用溫開水漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)A(yù)防口腔感染（4）注意衛(wèi)生，穿刺點(diǎn)愈合(yh)后一周可沐浴，一周內(nèi)溫水擦浴，勤換內(nèi)衣褲。（5)三個月內(nèi)禁止盆浴和游泳，保持外陰清潔。共四十八頁2疼痛:（1） 使用止痛泵或止痛藥 。(2)指導(dǎo)病人(bngrn)利用非藥物