1、膽總管結石護理查房04病史簡介患者，女，40歲， 1天前不潔飲食后出現上腹部疼痛,以中上腹部明顯,呈陣發性加重,伴惡心,無嘔吐。現在患者為求進一步治療于今日來我院就診，上腹部CT示：肝內、外膽管擴張并結石。門診以“腹痛待查”收入院。查體：T:36.8 P:88次/分 R:20次/分 BP:127/78mmHg 精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。病史簡介4-01 超聲胃鏡：膽總管擴張，結石首先考慮。4-02 行ERCP+EST術，術后訴劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，給予生長抑素、奧西康

2、、左克、頭孢等治療。Urine-ams 977.6u/L,WBC 16.48G/L,HGB 109g/L.4-05 15pmT 38.5 ,腹痛、惡心、腹瀉。4-0607 間斷出現畏寒、發熱、劍突下疼痛。上腹部CT示：肝內外膽管擴張，膽總管下段及肝內膽管結石。15PM在放射科行ERCP+膽總管取石術。膽管結石概述 臨床表現 膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為：陣發性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯征）。 如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，還可出現休克，中樞神經系統受抑制表現（

3、即Reynolds五聯征），如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。近年來,隨著內鏡技術的發展,以前很多需要手術治療的膽管結石,都可以通過ERCP技術來取石了。尤其對曾經做過膽囊、膽管手術的復發患者，適宜ERCP取石。大家一起來思考？該病人術前主要存在那些護理問題呢？ 該病人術前主要存在哪些護理問題？疼痛 術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關 。知識缺乏 缺乏疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識焦慮 與擔心疾病預后有關疼痛的護理措施1、協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫

4、生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果3、控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥4、適當心理護理，使用疼痛轉移法。知識缺乏的護理 提供相關知識：介紹膽囊結石和ERCP相關知識，疾病的發生發展；手術的適應癥，術前準備，手術的基本過程等，讓病人了解相關的知識，更好的配合治療和護理。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關的疾病。 ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。ERCP的簡介 ERCP適應癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結

5、石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉移性腺癌原發灶在膽胰者。 ERCP適應癥4.膽道或膽囊術后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。線檢查或內窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。 ERCP禁忌癥：有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌癥患者。非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。碘過敏患者（進口碘）。精神病患者。ERCP微創治療的優點操作簡單，診斷的確診率高。手術無需麻醉，創傷微小，病人痛苦小。治療時間短，病人恢復快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住

6、院7天左右，總費用低廉。根據病情需要可反復多次進行。在ERCP的基礎上,可以進行相關的技術操作：EST-十二指腸乳頭括約肌切開術ENBD-內鏡下鼻膽引流術ERBD-內鏡下膽道內支架引流術等介入治療術前訪視心理護理病人準備 ERCP術前護理充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇時機不準，不良反應也隨之增加 。術前訪視 了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認真做好病人的解釋工作，向患者講清術中體位的配合、呼吸的訓練、口腔分泌物的處置，以及相關注意事項。關心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調動病人的主觀能動性，為

7、ERCP術營造一個較為放松的環境及良好的心理氛圍。心理護理術前應向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術中可能存在的不適和術后注意事項，對患者存在的顧慮，認真解釋。通過ERCP術前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行 。2.術前禁飲、禁食68 h以上4.常規查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規等。1.常規作碘過敏實驗。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。病人準備6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監護。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準備 術前用藥 術前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。

8、咽部麻醉與普通胃鏡相同。 為了有效控制腸蠕動，利于操作，術前30min常規肌肉注射山莨菪堿10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。 ERCP體位 ERCP手術過程中病人配合要點 （1）應取俯臥位，頭偏向右側，雙手放于身體兩側或右手放于胸右側。 （2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。 （3）有口水時任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。 （4）操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。裝備1.數字胃腸機或小型C臂機；2.胃鏡主機和十二指腸鏡；3.高頻電治療儀；4.各種帶切開刀的造影導管，斑馬導絲，球囊，膽道支架，

9、鼻膽管等5.筆記本電腦,錄像軟件（天敏系列）等；6.藥物：生理鹽水，泛影葡胺（非離子造影劑:優維顯），慶大霉素等；裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導管，斑馬導絲裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦 ERCP+EST+ENBD 手術過程簡介 1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部2、尋找括約肌乳頭 乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。 3、插管 找到乳頭后，將導管選擇性送入膽管 4、造影導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造影劑： 30%泛影葡胺 5、插入導絲，然后導入切開刀 6、切開乳頭肌7、取出結石 （1）自然排石：若切開長度大于1cm，

10、則較小的結石會隨膽汁自然排出。（2）網籃取石：對小于1cm結石均可用網籃取石，在X線屏幕監視下將網籃伸過結石，張開網籃，抓取結石后取出。網籃取出的結石 （3）碎石器碎石：對于較大的結石，大于2cm ，須采用各類碎石器，操作過程類似于網籃取石，抓取結石后粉碎。 （4）氣囊導管取石：泥沙樣結石可用氣囊導管拉出 ERCP:嵌頓結石取出來啦，很有成就感哦！ （5）引流：若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結石。 術后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發熱消失，舒服極了，哈哈哈！手術后禁食8小時，術后3小時，24小時測淀粉酶，常規應用生長抑素2天，注意觀察

11、腹痛等有無并發癥情況。 術后護理1 一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發癥的觀察與護理1 、一般護理 （1）術后患者臥床休息1248h，重癥患者延長臥床時間。（2）嚴密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結石排出。 （3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續復查，直到恢復正常。 2、飲食護理 （1）術后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進食。 （2）飲食由無脂流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質 （3）避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血，一周后可進普食。3、鼻膽管護理

12、(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時發現有無脫出。如懷疑導管有少許脫出，不宜強行往里輸送導管，應再做一新記號，并保留老記號，固定好導管，觀察膽汁引流情況，并報告醫生處理。 (2)保持鼻膽管引流通暢 引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量300ml/d時，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機會。 有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫生：(1)膽汁引流量100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現寒戰、高熱、黃疸加重、白細胞計數增高時。 沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時

13、需及時處理，可行鼻膽管造影，必要時更換引流管。引流液的觀察(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液12天內呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般34天后可能轉為棕黃色或淺黃色。(2)如引流量少(50200ml/d），且色澤由淡黃色變為無色透明，則考慮導管可能置入胰管內。(3) 口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故必須做好早、晚的口腔護理以預防口腔感染，增加患者的舒適感。 (4) 拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，引流期不宜超過1個月。患者體溫、血象恢復正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。 4、并發癥的觀察護理 （1） 術后胰腺炎 發病率為1%-6%，臨

14、床表現為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術中損傷胰管，胰管內壓力過高有關。 術后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。 如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經過禁食、應用抗生素和生長抑素等處理。一般在35天可恢復。 （2）膽道感染 多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環引起菌血癥、敗血癥。術中嚴格無菌操作，術后嚴密觀察體溫及血常規變化，給予抗生素治療。 （3） 出血 一般出血多表現為術中切口滲血,少數為遲發性出血。術中出血經過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發性出血可能在487

15、2 h內發生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫師，應用止血藥，并做好術前準備。 （4） 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術后應密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發現劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應及時報告醫生。 （5）低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術后易出現低血糖反應,發生時間為術后1020 h。應加強巡視，密切觀察病情變化，及早發現低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監測血糖，術后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現低血糖反應，可立即口服或遵醫囑

16、推注葡萄糖溶液。 大家一起來思考？該病人術后主要存在那些護理問題呢？ 1 疼痛 與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關.2 焦慮 與不了解病情,擔心手術及預后有關.3 知識缺乏: 缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.4 營養失調: 低于機體需要量 與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關 .5 有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.6 恐懼 與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.7 潛在并發癥: 膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8 有體液不足 的危險 與術后禁食.ENBD引流等有關.9 自我形象紊亂 與插ENBD連接負壓吸引

17、器有關.10 活動無耐力 與術后禁食.機體抵抗力下降有關11 舒適的改變 與腹部疼痛及ENBD引流有關.1：疼痛-與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關I1：觀察疼痛的部位、性質、程度、誘因，輕者予以心理安慰等轉移注意力方法I2：囑患者臥床休息,遵醫囑予以消炎等對癥處理.2 焦慮 與不了解病情,擔心手術及預后有關I1：熱情接待病人，減輕病人的陌生感。I2：介紹本病的手術護理及飲食控制知識.I3：告知本病治療的進程，減輕患者的緊張恐懼心里I4：啟動家屬支持，穩定患者情緒3 知識缺乏: 缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.I1：向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患

18、者有大概了解，使其能夠積極配合治療I2：術前訓練俯臥位，每日兩次，每次30分，使患者在術中更好的配合手術I3：向患者及家屬介紹術前、術后飲食方面的注意事項4 營養失調: 低于機體需要量 與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關 .I1：給予營養支持,加強基礎護理和生活護理.I2：遵醫囑給予靜脈營養和抗感染治療,作好飲食方面的指導和皮膚護理.5 有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.I1 提供相關知識,告知病人若皮膚瘙不可用手抓撓,防止抓破皮膚I2 保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚.I3 保持床單位整潔干燥. 6 恐懼 與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關. I1: 向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患者有大概了解.I2：簡單介紹內鏡室環境及告知操作醫生,減輕陌生感.I3 介紹已做過ERCP術的病友,促進病友之間的交流7 潛在并發癥: 膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.