1、關于危重癥患者的血糖管理和護理第一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月應激性高血糖的概念 有糖尿病病史的患者出現高血糖狀態; 無糖尿病患者在應激狀態下出現的高血糖。 入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖6.9mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L。 ICU高血糖第二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月細胞因子抗調節激素其他因素應激原作用下，糖的生成率超過糖的清除率 應激性高血糖的原因及發生機制第三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月應激胰島素分泌相對 胰高血糖素胰島素分泌失調（HPA）過度興奮 促分解激素 （ 糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素等）糖異生肝糖原分解肌糖原分解

2、糖的生成速率明顯大于糖的消耗抗調節激素的影響第四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙,主要參與的細胞因子有TNF、IL-1、IL-6等,調節胰島素受體后信號的傳導 肝臟胰島素耐受使葡萄糖轉運體功能下降胰島素介導的葡萄糖轉運障礙外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降。第五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月其他因素的影響：長期臥床 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關 年齡 也與應激性高血糖的發生率有關醫源性因素 腸內營養腸外營養床邊血液凈化治療糖的過多攝入血糖明顯第六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月應激性高血糖

3、的預后免疫功能易感性明顯增高降低粒細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞殺傷功能，損傷機體免疫系統干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產生增加,微生物在高糖環境下迅速生長繁殖第七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月酸堿及電解質細胞外液處于高滲狀態，會導致滲透性利尿，并出現細胞內脫水 血糖是乳酸的基質，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒 抑制鎂在腎小管的吸收，使尿鎂排出過多，造成低鈣、低鎂血癥 高血糖加劇自由基損傷，加重內皮細胞水腫及膠質細胞損害，使血腦屏障損害第八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月血糖值越高，患者病情越重，功能不全的

4、器官個數也越多。有資料顯示，在單器官功能不全時的死亡率為10%（2/20）， 2個器官功能不全時為38.1%（8/21） ，3個時為87.5%（7/8），4個及4個以上時為100%（3/3）。比較它們之間的血糖值時發現，當血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升，提示血糖值在15mmol/L以上時病情兇險，是SIRS患者的致死因素之一。第九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月胰島素使用的適應征與WHO分類吻合2型糖尿病 1型糖尿病妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病口服藥失效急性并發癥及嚴重慢性并發癥，應激情況嚴重疾病，肝腎功能衰竭第十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月認識一下胰島素結構

5、和作用機制作用分類作用時間：超短效、短效、中效、長效、預混來源：動物(牛或豬) 、 人第十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月胰島素的種類動物胰島素人胰島素第十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月胰島素結構胰島素由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量5734道爾頓A鏈：21氨基酸：B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同第十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月生物學作用促進葡萄糖進入肌肉和脂肪細胞促進葡萄糖轉化成糖原儲存在肝臟抑制肝臟內的葡萄糖異生抑制脂肪細胞釋放脂肪酸及肌肉釋放氨基酸腦對葡萄糖的攝取不需要胰島素第十四張，PPT共五十八頁，創

6、作于2022年6月諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續時間:8小時藥物的效用時間 (小時)024246810121416182022短效人胰島素15第十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月諾和靈與動物胰島素的治療比較16用動物胰島素治療時改用諾和靈三個月后9.1%6.05%0.9mmol/l7.4mmol/l37單位日30單位日110例5例糖化血紅蛋白空腹血糖每日劑量局部反應摘自：朱禧星“諾和靈人胰島素的生物利用度，有效性和安全性的研究”中國糖尿病雜志第5卷第2期第十六張，PPT共五十八頁，創

7、作于2022年6月強化胰島素治療1993年6月世界衛生組織（WHO）公布的北美“糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）”的報告中首先提出 目的：比較胰島素強化治療和胰島素常規治療與糖尿病并發癥的關系 胰島素強化治療的血糖控制目標是使血糖接近正常水平 空腹血糖3.96.1mmol/L，餐后2小時血糖小于11.1 mmol/L清晨無低血糖發生，糖基化血紅蛋白小于6.5 第十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月強化胰島素治療 血糖控制目標值：4.46.1mmol/L常規胰島素治療 血糖控制目標值：10mmol/L以下文獻報道，經強化胰島素治療，血糖24h內控制于 4.46.1mmol/L的住院患

8、者，在靜滴胰島素天數、使用抗生素天數、入住ICU天數、院內感染發生率、死亡率等均低于常規胰島素治療的患者第十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月根據DCTT（糖尿病并發癥及控制實驗），通過強化治療視網膜病變發生幾率減少76腎病發生幾率減少56神經病變發生幾率減少60心血管病變發生機率減少35其他并發癥也可被有效遏制在整個強化治療過程中一個重要因素就是監測血糖第十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月目前我科室胰島素治療現狀現本科室的胰島素治療仍為常規胰島素治療，即病人首次血糖在10mmol/L以上時開始使用胰島素靜脈泵入或推注胰島素用量在16u/h靜脈泵入平均一天測量血糖46次，

9、最多者達到一天16次7月12日7月19日的調查狀況顯示：第二十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月7月12日7月19日的調查狀況顯示：50%在院病人接受胰島素治療腸外營養腸內營養血液凈化主要影響因素非糖尿病糖尿病第二十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月 患者，女，59歲，于2008612日因“不能言語伴咀嚼吞咽困難20天”入我院急診科。08-06-18日12：20患者突發顏面青紫，血氧下降, 血氣分析示：I型呼吸衰竭，胸片提示雙肺感染,即予氣管插管后轉入ICU。轉入診斷：1、腦梗塞；2、2型糖尿病。入室時血糖為16.0 mmol/L ，入室第二日予胰島素1-4u/h靜脈泵注下維

10、持在5.2-12.7 mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎癥反應重，予床邊百特CVVH。07-06日晚間21：15出現低血糖反應，經過緊急處理后血糖恢復正常。0707日10：00左右患者出現血壓下降，對血管活性藥物不敏感，經搶救無效死亡。案例1第二十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月血糖監測不同部位的比較 監測時間監測部位0706日 21：150706日 21：450707日 03：000707日09：00末梢0.213.6動脈2.66.814.89.8百特A端9.4治療情況50GS40ml無RI治療RI使用 23uRI使用12u第二十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6

11、月討論：怎樣選擇取樣部位？末梢、動靜脈血及血濾機濾器前取血處是否評估指末梢循環？末梢部位血運如何由血濾機上抽取標本時有哪些注意事項？當置換液快速進入體內會出現血糖增高，怎么使用藥物對抗？是否認真交接班?第二十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月患者，男性，86歲，于20080711日因“突發口齒不清，伴左側肢體無力五天”入院。初步診斷：1、腦梗死；2、高血壓病；3、2型糖尿病；4、冠心病。入室血糖為：15.9 mmol/L,血糖在諾和靈胰島素2-4u/h持續靜脈泵入下波動于5.3-8.7 mmol/L。 第二日予能全力鼻飼行胃腸營養，血糖在諾和靈胰島素1-18u/h持續靜脈泵入下波動于

12、5.416.8 mmol/L.能全力使用第二天，血糖在諾和靈胰島素4-7u/h下波動于5.79.7 mmol/L.近一周患者胰島素使用劑量為2-4u/h時血糖能夠維持在較理想的范圍。案例2第二十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月能全力使用第一天第二十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月能全力使用第一天注：全天測血糖16次，胰島素用量118u/h,血糖波動于5.416.8mmol/L第二十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月能全力使用第二天第二十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月能全力使用第二天注：全天測血糖8次，胰島素用量47u/h,血糖波動于5.79.7m

13、mol/L第二十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月討論：患者血糖增高是患者本身原因還是人為干預？是否全面了解患者既往血糖控制情況？了解一個時間點的血糖情況和了解患者血糖波動趨勢誰更重要？是否清楚血糖波動較大對患者的影響？第三十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月護理措施心理護理正確使用血糖儀保證血糖監測值的準確科學應用檢測器材采血部位準確：未輸液的指端 ，手指柔軟處消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，避免使用采血方法合理：避免用力擠血和過分按摩，組織液流出 第三十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月提示采末稍血的部位：一般選取左手無名指，因為此處對患者拿取東西或進食等動作

14、影響不大采血前請注意盡量在靜脈應用胰島素泵的通路對側在操作前一定先跟患者解釋清楚，取得配合并注意無痛原則第三十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月常見特殊影響末稍血糖監測結果的因素手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精血糖儀或監測窗不清潔電池不足環境溫度、濕度貧血、毒素第三十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月胰島素強化治療中的護理胰島素的抽取和保存：將胰島素密閉置于28C冰箱內 保存，室溫下胰島素存放最長期限是1個月，胰島素及輸液瓶蓋用75酒精消毒，因為胰島素是蛋白質，用碘伏或碘酊消毒可能會影響胰島素的活性 劑量準確：強化治療前嚴格進

15、行三查七對 ，配置藥液用0.9生理鹽水20ml短效胰島素20u/ml，配制成1u/ml的濃度管路通暢管道連接準確，避免打折、管道不暢、銜接不良等造成胰島素注射的中斷，經常檢查微量泵的性能第三十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月使用胰島素必須嚴格遵醫囑必須現配現用，不可放置時間過長，配置后冰箱保存（6h后失效）胰島素的配置量及濃度要準確使用胰島素過程中遵醫囑按時監測血糖有病情變化時立刻匯報醫生，疑為低血糖時應及時處理正確使用胰島素第三十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月靜脈注射胰島素的劑量與速率患者對胰島素的靈敏胰島素抵抗狀況如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當

16、提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L時，重新開始胰島素泵入，用量是先前的一半，達到目標血糖范圍的低限時，維持量可在0.51u/h若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按36g增加1u胰島素來控制 如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度 第三十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月0.1u/kg/h靜脈泵入小劑量胰島素治療快速穩定降血糖第三十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月胰島素治療的不良反應常見罕見 低血糖反應 胰島素性水腫 眼屈光不正 2型肥胖病人體重增加 皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過敏 胰島

17、素耐藥第三十八張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月血糖監測重視患者的基礎血糖和病情需要制定個體化方案初始調節血糖階段需要嚴密監測血糖變化高血糖也是胰島素強化治療和維持治療的風險之一胰島素強化治療的主要風險低血糖第三十九張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月監測的目標保持血糖水平：68mmol/L可略高于正常水平第四十張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月監測的步驟初始血糖每兩小時監測一次，連續34次血糖在4.46.1mmol/L之間改為4小時一次如進行一些對血糖影響較大的治療時，應在開始治療前半小時及開始治療后半小時，待連續34次血糖維持在4.47.7mmol/L，改為4小時一次

18、第四十一張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月有胃腸營養的或完全胃腸外營養及持續床邊血液濾過者，應在治療前半小時測血糖一次并在治療后半小時再次測血糖注：這樣為醫生調整胰島素用量提供可靠依據，也是確保胰島素成功、安全使用極為重要的方面第四十二張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月需要加測血糖的狀況初給靜脈應用胰島素后0.51小時調整靜脈使用胰島素后0.51小時疑有低血糖立即加測持續靜脈推注胰島素用量較大時第四十三張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月初給靜脈胰島素調整胰島素用量影響血糖波動的治療0.51小時復測血糖第四十四張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月危險的并發癥低血糖危

19、險因素：糖的攝入不足使用胰島素期間監測不夠，未及時報告影響血糖波動的治療發生改變時胰島素未 及時進行調整泵速使用配伍禁忌藥物時低血糖：血糖低于3.0mmol/L第四十五張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月低血糖的癥狀（植物神經系統癥狀）：寒戰、全身大汗、心悸、心率120次/分、饑餓感、頭痛、易怒等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20g靜脈推注，10分鐘后重測血糖注意：老年人反應性差，對胰島素敏感，易發生低血糖，尤其夜間，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制過嚴，7811，強化胰島素治療時4567810重癥患者低血糖的臨床癥狀有時難以與其他危重病相鑒別第四十六張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月關心患者的主訴 腦部無糖原儲存，低血糖 時易出現腦部功能的障礙第四十七張，PPT共五十八頁，創作于2022年6月異常高血糖胰島素失效靜脈管路不通暢其他含糖液體