1、骨科疑難病例的討論脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失 病人的護(hù)理 骨科參加人員：指導(dǎo)： 金 艷 官國春 武俊成員： 付石蘭 張燕 尹春艷 李曉娥 張鳳 我們的思考為什選此本病例進(jìn)行討論為什么要進(jìn)行疑難病例討論 病例介紹 病理生理 護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)、討論 轉(zhuǎn)1.氣管切開術(shù)后II型呼衰2.雙肺炎3.雙肺挫傷4.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折 5.雙側(cè)胸腔積液 7.腰骶部度褥瘡伴感染左足跟部壓瘡右大腿外側(cè)燙傷入診斷病例介紹6.頸椎4、5、6骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并高位截癱患者：楊某某，男，33 歲于2014-01-27重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療既往史2013年12月3日在外院行“經(jīng)前路頸4-6骨折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)既往史

2、有輸血史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查X片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。 入院評(píng)估入院評(píng)估13皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無滲出，約3*3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無滲出，約7.5*6.5cm，骶尾部皮膚破潰約14*8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味2生命體征T:38.7 P：80次/分 R:20次/分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。專科查體 雙上肢感覺可，肌力3級(jí)，腰部以上對(duì)疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰部以下對(duì)疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自主活動(dòng)，左下肢足下垂。雙下肢肌力

3、0級(jí) 張鳳脊柱損傷病理生理脊神經(jīng)的分布 共31對(duì) 頸神經(jīng)8對(duì) 胸神經(jīng)12對(duì) 腰神經(jīng)5對(duì) 骶神經(jīng)5對(duì) 尾神經(jīng)1對(duì)脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。長(zhǎng)約4045cm。脊柱外傷時(shí)，常全并脊髓損傷。嚴(yán)重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。 交通事故工傷運(yùn)動(dòng)誤傷病理性損傷 損傷原因脊髓損傷疾病特點(diǎn)5 肢體癱瘓3 褥瘡2 二便失禁1 感覺障礙4 廢用性肌肉萎縮6 呼吸困難肌力的分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，患者肢體不能進(jìn)行一點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動(dòng)關(guān)節(jié)、肢體運(yùn)動(dòng)級(jí)：肢體能在床上運(yùn)動(dòng)，不能抬離床面級(jí)：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力級(jí)：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻

4、力而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)級(jí)：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓?jiān)捷p， 肌力越低肢體癱瘓?jiān)街亍Ｗo(hù)理要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開功能鍛煉VSD的護(hù)理氣管切開的護(hù)理壓瘡的護(hù)理 李曉娥呼吸道護(hù)理什么是氣管切開術(shù)定義：是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)氣管套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。氣管切開常見并發(fā)癥脫管出血皮下氣腫感染固定不牢止血不徹底導(dǎo)管壓迫、刺激吸痰動(dòng)作粗暴氣管壁潰瘍及穿孔氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延及胸部和頭部。最常見的是肺部感染。套管選擇不合適或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。其他晚期并發(fā)癥:聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄P護(hù)理問題： 清理呼吸道無效相關(guān)因素：脊髓損傷護(hù)理

5、目標(biāo)：1患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失2 能自行咳出痰液，肺部感染控制 體位護(hù)理病室環(huán)境氣道護(hù)理切口護(hù)理吸痰護(hù)理清理呼吸道無效護(hù)理措施接觸隔離隔離措施護(hù)理評(píng)價(jià)：1 患者痰液減少，能自主咳痰2 無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失3 連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性 解除接觸隔 離，肺部感染得到有效的控制氣管套管拔管指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良時(shí)可以縫

6、合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥。 患者出院時(shí)未達(dá)到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項(xiàng) 尹春艷VSD護(hù)理 VSD負(fù)壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。VSD負(fù)壓引流術(shù)是1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。 VSD敷料負(fù)壓源三通接頭半透膜 材料半透膜三通接管負(fù)壓吸引器目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負(fù)壓吸引或者小型負(fù)壓吸引機(jī)。其 他嚴(yán)重的燒傷糖尿病足感染骶尾部褥

7、瘡創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍Miles直腸癌根治術(shù)后會(huì)陰切口適應(yīng)癥減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無毒性、組織刺激性 免疫活性、 皮膚致敏性去 除細(xì)菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物阻 止外界細(xì)菌的進(jìn)入刺 激肉芽組織的生長(zhǎng)、促進(jìn)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)患者楊某某，因四期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破潰約14x8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味。P護(hù)理問題：皮膚完整性受損相關(guān)因素：脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失護(hù)理目標(biāo)：治愈壓瘡，皮膚愈合良好 減輕患者疼痛 評(píng)估一般情況、完善各種檢查、做好分泌物的培養(yǎng)、備皮心理護(hù)理使VSD負(fù)壓引流裝置處于備用狀

8、態(tài)術(shù)前護(hù)理VSD護(hù)理措施 清創(chuàng)止血選擇VSD敷料貼膜連接負(fù)壓手術(shù)方法肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)及創(chuàng)面的觀察1創(chuàng)面周圍局部變化2嚴(yán)密觀察引流的量、顏色、性狀、準(zhǔn)確記錄3密切觀察創(chuàng)面的色、氣味和分泌物等情況4防止出現(xiàn)張力性水泡 術(shù)后護(hù)理VSD護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理1保持管道的密閉2負(fù)壓引流瓶每天浸泡消毒更換 3將患肢置于功能位并體位的舒適患肢墊高4加大營養(yǎng)支持,注意維持水、電解質(zhì)的平衡 5心理護(hù)理有效負(fù)壓指針1負(fù)壓源的壓力(0.040.06Mpa ）2 vsd敷料是否塌陷3吸引裝置是否秘密，保證引流通暢2014年1月29號(hào)2月11號(hào)3月13號(hào)分別行了三次VSD引流術(shù)第一次VSD術(shù)后的創(chuàng)面情況。可見創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，明顯變

9、新鮮。再次擴(kuò)創(chuàng)，VSD封閉引流 ，可見創(chuàng)面新鮮，肉芽生長(zhǎng) 換藥數(shù)天后行游離皮片植皮 入院時(shí)與出院時(shí)骶尾部照片的效果對(duì)比護(hù)理評(píng)價(jià)：壓瘡治愈皮膚愈合良好減輕患者疼痛 張燕高位截癱病人功能鍛煉骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位，固定，功能鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量）手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能鍛煉也很重要骨折恢復(fù)三步曲及重要意義1.促進(jìn)消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬2.促進(jìn)骨折愈合3.促進(jìn)血液循環(huán)4.減少并發(fā)癥功能鍛煉的作用功能鍛煉步驟第一階段(傷后l一2周)炎癥消退期第二階段(傷后34周) 骨痂形成期第三階段(傷后57周)骨痂成熟期第四階段(傷后7

10、10周)臨床愈合期肌力穩(wěn)定電線桿理論如果把骨骼比作電線桿 那么肌肉就是鋼拉索 護(hù)理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直相關(guān)因素：脊髓損傷護(hù)理目標(biāo)：1 無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。 2 四肢肌力呈正向發(fā)展3 能自行洗臉，刷牙等簡(jiǎn)單的生活護(hù)理 肌力鍛煉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法 踝泵功能鍛煉踝泵功能鍛煉 遠(yuǎn)勝于任何藥物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，對(duì)防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。每日2小時(shí)1次，每次12組，每組20個(gè)。患者雙下肢無感覺運(yùn)動(dòng)，為患者進(jìn)行被動(dòng)踝泵功能鍛煉 踝泵運(yùn)動(dòng)有效抬高、術(shù)后早期活動(dòng)伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸

11、直，抬高至足跟離開床面1015厘米處，保持3060秒/次。 每天鍛煉3組，每組2030次。 股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉直腿抬高訓(xùn)練要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動(dòng)伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下幾種方法，鍛煉的原則是被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉。 仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動(dòng)，稱為“閉鏈”。每日鍛煉4次，每次約1小時(shí)。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練指導(dǎo)患者翻身，充分利用沒有癱瘓的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教會(huì)患者搬動(dòng)下肢。上肢訓(xùn)練無障礙的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法訓(xùn)練肌肉力量；也可通過裝拉手訓(xùn)練上肢及上身肌肉。上肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每天最大幅度地活動(dòng)髖部和膝關(guān)節(jié)，注意充分伸直或外展，每天23次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)35次。下肢訓(xùn)練起坐訓(xùn)練靠坐、扶坐、床邊坐、床與輪椅的轉(zhuǎn)換等。起坐訓(xùn)練護(hù)理