1、腹腔感染抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥特點(diǎn)COMPANY LOGO患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見(jiàn)抗菌藥物注意事項(xiàng) 總結(jié)5患者抗菌藥物使用討論3患者基本情況床位：8床 性別：女 年齡：78歲 體重：52kg CCR：治療經(jīng)過(guò)：緣于入院20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹悶痛感,上腹部CT平掃示：肝左葉多發(fā)性結(jié)石。門診檢查后擬診“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收治住院。4.19 全麻下行“左肝外側(cè)葉切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)、膽囊切除術(shù) ”，術(shù)后腹痛加劇、伴有精神差，腹腔引流出約渾濁液體。考慮腹腔感染，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，考慮出現(xiàn)膽瘺合并腹腔感染。5.5 轉(zhuǎn)入ICU既往史：糖尿病10年，2年前因“白內(nèi)

2、障”于廈門第一醫(yī)院行手術(shù)治療。抗菌藥物治療經(jīng)過(guò)日期44.2頭孢呋辛停頭孢曲松停異帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停萬(wàn)古霉素頭孢吡肟甲硝唑問(wèn)題腹腔感染致病菌種類及病原學(xué)特點(diǎn)？如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌及治療藥物選擇？患者抗菌藥物的選擇是否合理？COMPANY LOGO演講綱要患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見(jiàn)抗菌藥物注意事項(xiàng) 總結(jié)5患者抗生素使用討論3腹腔感染致病菌腸桿菌腸球菌厭氧菌主要致病菌（混合感染）少見(jiàn)致病菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌糞腸球菌大腸埃希菌，克雷伯（少見(jiàn)）腹腔感染病原學(xué)特點(diǎn)名稱ESBL檢出率大腸

3、埃希菌54%克雷伯31.8%奇異變形桿菌16.5%2013年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2014,14（5）:365-374如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌一 腸桿菌產(chǎn)ESBLs危險(xiǎn)因素：反復(fù)使用抗生素。留置導(dǎo)管（中心靜脈或動(dòng)脈置管、導(dǎo)尿管等）。存在膽管或泌尿道結(jié)石或梗阻。既往有ESBLs細(xì)菌感染。反復(fù)住院、曾入住ICU、基礎(chǔ)疾病、呼吸肌輔助通氣等。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊(cè)J.人民衛(wèi)生出版社, 2015.COMPANY LOGO AmpCTEMSHVCTX-MOXAESBL分6類+1類V

4、EB等PERCOMPANY LOGO 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（be）Bush 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 Busha 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷伯 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌 克雷伯菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷伯菌 銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑 染色體 TEM-3041 大

5、腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌 分 類 名 稱 來(lái) 源 代 表 酶 主 要 產(chǎn) 酶 菌COMPANY LOGO耐藥產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌存活，敏感的死亡突變緩慢出現(xiàn)抗生素殺死敏感菌突變體后代泛濫ESBLS分類特點(diǎn)產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟?CRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）產(chǎn)頭孢菌酶（AmpC）喹諾酮類、氨基糖苷耐藥高頭孢呋辛、頭孢

6、噻肟、頭孢曲松耐藥，頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南藥敏試驗(yàn)可顯示敏感頭孢1-3代耐藥，少部分對(duì)碳?xì)涿瓜╊惸退?，頭孢吡肟敏感。肺炎克雷伯為主要致病菌。治療藥物：多黏菌素E 或替加環(huán)素ESBL CTX-M水解頭孢噻肟 Cefotaxime ，頭孢曲松。中國(guó)主要的ESBLs大腸桿菌，克雷伯菌。產(chǎn)CTX-M-15大腸桿菌多重耐藥：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶和所有的-內(nèi)酰胺類。AMPC頭孢菌素酶 BUSH I并不是ESBL, 但相似相同耐藥 ，四代頭孢敏感所有-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)，播散迅速碳青霉烯高度穩(wěn)定（若同時(shí)合并細(xì)菌膜蛋白丟失或表達(dá)下降可耐藥）COMPANY LOGO產(chǎn) ESB

7、L 與 AMPC 的比較 ESBL AmpC耐藥譜多重多重對(duì)三代頭孢多耐藥耐藥頭孢吡肟多敏感敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐藥氧哌/三唑大多敏感耐藥頭霉菌素敏感耐藥碳青霉烯類敏感敏感產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的治療抗菌藥物治療方案評(píng)析碳青霉烯類首選頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸敏感率較高，耐藥率呈上升趨勢(shì)。頭霉素有一定抗菌作用，臨床使用不多。阿米卡星、異帕米星敏感率較高，多用于重癥感染患者的聯(lián)合治療。注意腎功能，尿常規(guī)。頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南是否可用于體外藥敏試驗(yàn)顯示敏感的治療，尚不確定。適用于輕度感染頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合

8、理用藥專家委員會(huì)，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊(cè)J.人民衛(wèi)生出版社, 2015.產(chǎn)AMPC酶腸桿菌科治療抗菌藥物治療方案評(píng)析碳青霉烯類主要抗菌藥物，首選頭孢吡肟敏感，可用于產(chǎn)AmpC酶所致的各類感染環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率高阿米卡星、異帕米星重癥感染患者的聯(lián)合治療。注意腎功能，尿常規(guī)。頭孢一代、二代、三代、氨曲南、頭霉素耐藥國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，耐革蘭性陰性菌感染診療手冊(cè)J.人民衛(wèi)生出版社, 2015.腸桿菌治療2010年IDSA指南：成人與兒童復(fù)雜腹腔內(nèi)感染的診斷與治療IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated I

9、ntra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010腸球菌高危人群：醫(yī)療保健相關(guān)感染患者，尤其是手術(shù)后感染。免疫抑制的患者。心臟瓣膜疾病或血管內(nèi)人工裝置植入的患者。 腸球菌 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and

10、 Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010腸球菌治療1 初始治療主要針對(duì)糞腸球菌。 選用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、萬(wàn)古霉素(B-)。2 無(wú)需針對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌。除非患者具有感染萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素，如肝移植患者源于肝膽系統(tǒng)的腹腔內(nèi)感染或有該菌定植，(B-) 。IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Inf

11、ection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1 對(duì)于免疫健全的患者,MRSA導(dǎo)致的 IAI 相對(duì)少見(jiàn).2 如果已知有MRSA定植，或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為MRSA感染者，經(jīng)驗(yàn)治療可以覆MRSA(B-II)。COMPANY LOGO患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見(jiàn)抗菌藥物注意事項(xiàng) 總結(jié)5患者抗生素使用討論3WBC患者抗

12、生素的使用討論日期24.244.274.2頭孢呋辛停藥敏藥敏頭孢曲松藥敏停異帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停萬(wàn)古霉素頭孢吡肟甲硝唑如何經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療？抗真菌治療 (絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌)(1)如果腹腔內(nèi)培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，重癥社區(qū)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者，需要使用抗真菌藥物(B-II)。(2)如為白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。(3)對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌屬，使用棘白菌素類(B-III)。(4)對(duì)重癥患者，可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-III)。(5)由于兩性霉素B不良反應(yīng)較大，不推

13、薦用于初始治療(B-II)。擬診（經(jīng)驗(yàn)性）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)J.中華內(nèi)科雜志，2007,46（11）960-966.1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性經(jīng)驗(yàn)性治療感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征2項(xiàng)次要臨床特征無(wú)免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療7296 h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群患者因素：老年(年齡65歲)、營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病 存在念珠菌定植治療因素：各種侵入性操作 藥物治療：長(zhǎng)時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物、任何劑量糖皮質(zhì)激素。高危腹部外科手術(shù)。存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。呼吸系統(tǒng)：呼吸道感染癥狀或

14、體征加重。腹腔：具有彌漫性局灶性膜炎的癥狀或特征。泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或旅痛等尿路刺激癥狀；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液檢查示生化域細(xì)胞數(shù)異常。血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、彩超提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染?？拐婢委?病原學(xué)特點(diǎn)：絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌。治療藥物：首選：氟康唑（耐藥率上升）?？梢允褂眉拙仡愖鳛榭拐婢委煹氖走x藥物。 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal In

15、fection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 20105.12 微生物 腹水療程：確診感染的抗菌療程應(yīng)為4-7d，除非無(wú)法手術(shù)治療。長(zhǎng)療程不能改善預(yù)后。治療失敗治療47 d后，患者臨床征象持續(xù)存在或再發(fā)，需進(jìn)一步明確診斷，包括進(jìn)行CT或超聲檢查。繼續(xù)使用根據(jù)病原菌選用的有效抗菌治療(A-)。如果給予患者充分的抗菌治療，覆蓋了所有可能的病原菌，仍然無(wú)效，需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-)。

16、對(duì)于初始治療無(wú)效或仍有感染灶的患者，需同時(shí)送需氧和厭氧培養(yǎng)。COMPANY LOGO患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見(jiàn)抗菌藥物注意事項(xiàng) 總結(jié)5患者抗生素使用討論3患者使用抗生素注意事項(xiàng)喹諾酮類可引起QT延長(zhǎng) ；（冠心病，心律失常）重癥肌無(wú)力加重；（9床）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、錯(cuò)亂、癲癇）；血糖紊亂；有報(bào)道白細(xì)胞減少。泰能中樞神經(jīng)系統(tǒng)。用法：2-3小時(shí)萬(wàn)古霉素注意事項(xiàng)萬(wàn)古霉素 不良反應(yīng)腎毒性耳毒性紅人綜合征主要純度提高及用藥的合理化,耳毒性已經(jīng)非常罕見(jiàn)1g萬(wàn)古霉素,輸注速60min采用單次給藥劑量不變，而延長(zhǎng)給藥間歇的給藥方案。 陳佰義，管向東等，萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（

17、2011版）J.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30(8)：567-572 腎毒性檢測(cè)血藥濃度給藥后4個(gè)維持劑量時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，在下一次給藥前30min采血樣。谷濃度15-20mg/L。報(bào)告單肌酐升高大于正常值的50%。COMPANY LOGO患者基本情況介紹1腹腔感染病菌及用藥治療244舉例常見(jiàn)抗菌藥物注意事項(xiàng) 總結(jié)5患者抗生素使用討論3總結(jié)復(fù)雜腹腔感染常見(jiàn)致病菌： 氧 、球、 桿。ESBL治療： 首選：泰能，次選：吡肟+甲硝唑 不建議選用 ：頭孢1-3代、-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮。3 腸球菌：常見(jiàn)糞腸球，治療：萬(wàn)古霉素。4 經(jīng)驗(yàn)性真菌治療：1項(xiàng)危險(xiǎn)(宿主)因素，1項(xiàng)微生物學(xué)檢 查結(jié)果陽(yáng)性，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。 5 藥品使用要根據(jù)CCR調(diào)整用藥劑量。 謝謝！PPI抑酸強(qiáng)度不良反應(yīng):骨折（抑制胃酸，鈣吸收減少）增