1、慢性咳嗽的診治指南全面解讀 流行病學 咳嗽是呼吸系統最常見的臨床癥狀。呼吸專科就診患者中，95%有咳嗽癥狀。幾乎所有的呼吸系統疾病都有咳嗽，影響到呼吸系統的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%38% 咳嗽患者就醫的第一癥狀在美國僅1998年有210萬人因咳嗽而就醫每年咳嗽所耗費用僅次于疼痛, 排名第二與咳嗽相關的檢查診斷費每年10億美元 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317咳嗽的生理意義咳嗽是機體的一種重要防御機制協助機體排出過多的分泌物及吸入的異物， 保持呼吸道通暢咳嗽是預防感染擴散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發作中

2、意識清醒 和/或將心律失常轉復為正常心律 咳嗽的危害 頻繁、劇烈咳嗽300mmHg以上的胸內壓高達280m/s或500里/小時(85%聲速)的氣流速率收縮壓達140mmHg(胸部正壓時為75mmHg)能量可達125焦耳心血管、神經系統、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發癥咳嗽的危害咳嗽診治研究大事記1998美國，澳大利亞, 加拿大, 英國 咳嗽診治指南首次出臺 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S2001年日本指定咳嗽診治指南2004年歐洲指定咳嗽診治指南2005年11月11日 中國指定首部咳嗽診治指南咳嗽按病程分類1. 急性咳嗽（3周）：

3、普通感冒、過敏性鼻炎、急性細菌性鼻竇炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。2. 亞急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細菌性鼻竇炎。3. 慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支氣管內膜結核慢性咳嗽原因第一類 初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、 肺結核、肺癌等。第二類 X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)其他 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl) 誘發的咳嗽、慢

4、性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全等。70%95% 常見慢性咳嗽的診斷標準 1.咳嗽變異性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。 2）支氣管激發試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性或 PEF日間變異率20%。 3）支氣管舒張藥物、糖皮質激素治療有效。 4）排除其它原因誘發的慢性咳嗽。2.鼻后滴流綜合癥（PNDS）1）發作性或持續性咳嗽，白天咳嗽為主,入睡后較少因咳嗽而醒來；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；3）有鼻炎、鼻竇炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）檢查發現咽后壁有粘液附著、鵝

5、卵石樣觀；5）經針對性治療（根據不同基礎疾病選擇不同治療方案，如鼻吸入糖皮質激素、抗組 胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。3.胃食管反流 (GERD) 定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。 1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主； 2）24小時食管近端括約肌上2cm監測pH變化，有明顯進食相關咳嗽，有反酸，噯氣； 3）排除CVA、過敏性鼻炎/鼻竇炎等病； 4）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如

6、反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。4. 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB) 定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。 (1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例。（誘導痰細胞學檢查 ） (5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮質激素有效。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl) 誘發的咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管

7、擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全。其 他相關的實驗室檢查（1）檢查由簡單到復雜,先常見病,后少見病。 避免進行大包圍式的檢查,導致醫療資源的浪費 血常規、痰檢、胸片/透視為首選 肺通氣功能+支氣管激發試驗和誘導痰檢查列為慢性咳嗽的一線檢查。 鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監測、胸片CT等列為二線檢查 （2）酌情選擇的檢查： 哮喘：氣道反應性、PEF晝夜波動率、支氣管擴張試驗 支氣管內膜結核：痰抗酸桿菌、PPD試驗 、纖支鏡 肺癌：痰脫落細胞、纖支鏡 胃食管返流：24小時食管pH監測、鋇餐、胃鏡 鼻后滴流綜合

8、征：鼻旁竇攝片、鼻咽鏡查 心臟病：心電圖、超聲心動圖診斷性治療（1）藥物和非藥物治療（2）聯合用藥 止咳藥分類： 1) 中樞性止咳藥 依賴性止咳藥：可待因，福爾可定 非依賴性止咳藥：右美沙芬，噴托維林，右啡烷 2) 周圍性止咳藥：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁 （包括局部麻醉藥和黏膜防護劑） 住咳必清門鎮咳寧膠囊12# tid甘草浸膏、桔梗酊、鹽酸麻黃堿、桑白皮酊門強力枇杷膠囊2# tid枇杷葉、罌粟殼、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷腦門咳靜（左羥丙哌嗪膠囊）60mg tid急性上呼吸道感染和急性支氣管炎引起的干咳和持續性干咳住、門奧亭止咳露（復方磷酸可待因溶液）10ml tid每5ml含馬來酸

9、氯苯那敏2mg、磷酸可待因4.5mg、鹽酸麻黃堿5mg、愈創木酚甘油醚100mg門新泰洛其（復方可待因口服溶液）1015ml tid每1ml磷酸可待因1mg、鹽酸麻黃堿0.6mg、愈創木酚磺酸鉀14mg、鹽酸曲普利啶0.14g門惠菲寧(愈美甲麻敏糖漿)15ml tid每10ml含氫溴酸右美沙芬15mg、愈創木酚甘油醚50mg、馬來酸氯苯那敏1mg、鹽酸麻黃堿10mg、住聯邦克立停（氫溴酸右美沙芬口服溶液）10ml tid每1ml含氫溴酸右美沙芬1.5mg住、門復方甘草口服溶液甘草流浸膏、復方樟腦酊、甘油、愈創木酚甘油醚、門京都蜜煉川貝枇杷膏15ml tid川貝、枇杷門先聲咳喘寧口服液10ml

10、bid麻黃、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罌粟殼、甘草門百咳靜糖漿2025ml tid黃芩、桑白皮、瓜蔞仁、前胡、百部、麻黃、桔梗、苦杏仁住、門急支糖漿2030ml tid魚腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、紫菀、前胡、枳殼、甘草藥物選擇1. 根據引起咳嗽的病因 （1）咳嗽變異性哮喘： 糖皮質激素+吸入2受體興奮劑 （2）鼻后滴流綜合癥： 第一代抗組胺藥+減充血劑 （3）過敏性鼻炎： 抗組胺藥 + 吸入皮質激素、避免接觸變應原 （4）胃食管返流： 減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、 油膩食物，避免飲用咖啡或吸煙，高枕臥位，制酸藥，促胃動力藥 （5）嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB) 對糖皮質激素治療反應良好。

11、支氣管擴張劑治療無效。 （6）支擴： 抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療 （7）支氣管內膜結核： 抗結核（8）慢支炎： 避免刺激性物（如戒煙）、抗膽堿劑、 2 受體興奮劑、糖皮質激素、抗生素。 （9）感冒后咳嗽： 糖皮質激素口服或吸入，抗膽堿藥， 止咳藥，大環內酯類(10)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)誘發的咳嗽（咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發生率約在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。） 1）停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4 周后咳嗽消失或明顯減輕。 2）血管緊張素受體拮抗劑可以替代ACEIs 咳嗽詢問病史，查體慢性咳嗽（8周以上）ACEI停用ACEI咳嗽停

12、止繼續咳嗽胸部影像學檢查正常不正常肺通氣功能+支氣管激發試驗和誘導痰檢查可疑診斷CVAPNDSEB其他針對性治療有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片/鼻咽鏡檢查、纖支鏡檢查、食管pH值監測、胸片CT 、IgEPNDSGERCAC其他無效針對性治療有效慢性咳嗽病因診斷流程圖 據美國調查的數據,不明原因的慢性咳嗽占呼吸專業門診的10%38%,Iwins等報告這類疾病中鼻后滴流綜合征(PNDS)占40%,咳嗽變異性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中約60%屬于呼吸科以外的疾病。因此在學習“咳嗽的診斷與治療指南”時首先應當糾正一個錯誤概念,不要一遇到患者

13、咳嗽立刻就反射性地認為這一定是呼吸病 。 臨床常見化痰止咳藥在咳嗽中的應用 復方磷酸可待因溶液(奧亭)通用名：復方磷酸可待因溶液商品名：奧亭止咳露英文名：Cofetol Cough Syrup性 狀： 黃色澄清口服液 每5ml液體含: 磷酸可待因 愈創木酚甘油醚 馬來酸溴苯那敏 鹽酸麻黃堿 高滲鹽水誘導痰檢測方法 通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。 試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。 儀器:超聲霧化器。 操作方法:(1)誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 g。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)

14、3%高滲鹽水超聲霧化吸入15 min,用力咳痰至培養皿。(4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續霧化7 min。(5)若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續霧化,7 min后終止誘導程序。(6)痰液處理:痰液稱重,加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37水浴10 min,離心沉淀細胞,計數細胞總數。沉渣涂片,蘇木精伊紅(HE)染色,細胞分類計數。注意事項 (1)重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導。當第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1,占預計值%)70%,對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導處理。(2)誘導前必須準備好相關的搶救設備和藥物,誘導過程中密切觀察患者表現,必要時監測肺功能。咳嗽反射的解剖學感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應適應牽張感受器、 無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經 同側迷走