1、PAGE PAGE 5“眾泰杯”長(zhǎng)沙市第十二屆大學(xué)生科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng)： 申 報(bào) 者：申報(bào)組類(lèi)： 研究生組 本科生組 專(zhuān)科生組申報(bào)者所在學(xué)校：申報(bào)者完成項(xiàng)目所依靠的其它機(jī)構(gòu)（沒(méi)有可不填）：申報(bào)日期：長(zhǎng)沙市科技領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制二一五年三月A申報(bào)者情況說(shuō)明：1、必須由申報(bào)者本人按要求填寫(xiě)。2、申報(bào)者所在大學(xué)科技處蓋章視為對(duì)申報(bào)者所填情況的確認(rèn)。3、如無(wú)輔導(dǎo)老師，則有關(guān)欄目可不填。 4、如有多人參賽，每位參賽選手填寫(xiě)本頁(yè)一張。項(xiàng)目第一完成人情況姓名 性別年齡（項(xiàng)目第一完成人免冠照片）聯(lián)系電話電子郵箱項(xiàng)目組其他成員情況姓名性別所在院系所學(xué)專(zhuān)業(yè)聯(lián)系電話輔導(dǎo)老師姓 名性別專(zhuān)業(yè)職務(wù)或職稱(chēng)聯(lián)系

2、電話資 格 確 認(rèn)學(xué)校意見(jiàn)本項(xiàng)目申報(bào)者在參賽時(shí)是否為本校在籍在讀的學(xué)生。 是 否學(xué)校科技處或教務(wù)處負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 學(xué)校管理部門(mén)（科技處或教務(wù)處）蓋章 B申報(bào)項(xiàng)目情況及推薦意見(jiàn)選題目的設(shè)計(jì)（或研究撰寫(xiě)）該項(xiàng)目的基本思路項(xiàng)目主要內(nèi)容項(xiàng)目的科學(xué)性、創(chuàng)新性和實(shí)用性科學(xué)性：創(chuàng)新性：實(shí)用性：項(xiàng)目獲得過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)該項(xiàng)目預(yù)期經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和生態(tài)效益創(chuàng)業(yè)規(guī)劃簡(jiǎn)介專(zhuān)利申請(qǐng)?zhí)柤笆跈?quán)日期（沒(méi)有可不填）申請(qǐng)?zhí)枺?批準(zhǔn)號(hào)：申請(qǐng)人姓名：申請(qǐng)日期： 年 月 日 批準(zhǔn)日期： 年 月 日登載論文的報(bào)刊、雜志及發(fā)表日期登載論文的報(bào)刊（雜志）名：登載日期申報(bào)者確認(rèn)事宜申報(bào)者同意無(wú)償提供申報(bào)項(xiàng)目簡(jiǎn)介，由主辦單位收入項(xiàng)目資料匯編并公開(kāi)發(fā)行。同時(shí)申報(bào)者本人享有申報(bào)相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利。申報(bào)者（或監(jiān)護(hù)人）簽名：申報(bào)項(xiàng)目需提供的附件附件（包括模型、圖紙、照片等）名稱(chēng)：總計(jì)：_件。申報(bào)者所在學(xué)校科技主管部門(mén)（大學(xué)科技處）的審核結(jié)果和推薦意見(jiàn)本項(xiàng)目在設(shè)計(jì)、制作過(guò)程中，是否遵循了合法性、安全性、保密性原則。 是 否參賽選手在設(shè)計(jì)、制作本項(xiàng)目過(guò)程中是否遵循了“三自”（自己選題、自己設(shè)計(jì)和研究、自己制作和撰寫(xiě)）原則。 是 否參賽選手簽字：_所在單位科技主管部門(mén)推薦意見(jiàn)： 單位科技主管部門(mén)（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名： 年 月