1、糖尿病患者的個體化血糖管理第1頁，共40頁。內容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個體化更好的血糖控制需要個體化策略血糖控制目標的個體化血糖控制治療的個體化第2頁，共40頁。內容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個體化更好的血糖控制需要個體化策略血糖控制目標的個體化血糖控制治療的個體化第3頁，共40頁。糖尿病治療是系統的管理過程 糖尿病是一種慢性終身性疾病，其治療是一項長期并隨病程的進展需要不斷調整的管理過程 ，包括：根據糖尿病的自然病程和病情及時調整糖尿病的治療方案糖尿病教育幫助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并發癥的監測和治療糖尿病患者相關數據的系統管理第4頁，共40頁。

2、中國成為全球糖尿病第一大國最新數據顯示，中國已經取代印度，成為全球糖尿病第一大國，擁有9240萬糖尿病患者及1億4820萬糖尿病前期患者Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 第5頁，共40頁。中國糖尿病現狀：三高三低發病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達標率低第6頁，共40頁。UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDS：HbA1c每降低1，并發癥相對風險降低14%21%14%12%37%43%第7頁，共40頁。2型糖尿病患者無微血管并發癥醫療費用減少2型糖尿病合并微血管并

3、發癥患者醫療費用- $14,414/年 2型糖尿病無微血管并發癥患者醫療費用- $8,606/年Pelletier M et al. Pharmacoeconomics 27:479-490, 20092型糖尿病患者如果可以預防微血管并發癥的發生 醫療費用可減少 the cost 第8頁，共40頁。小結糖尿病血糖管理重要且迫切中國糖尿病發病率與中國經濟一樣快速發展，已經成為糖尿病第一大國糖尿病將為國、家及個人帶來沉重的醫療負擔解決辦法： 提倡良好的生活方式防病 提高糖尿病血糖管理水平防殘第9頁，共40頁。內容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個體化更好的血糖控制需要個體化策略血糖控制目

4、標的個體化血糖控制治療的個體化第10頁，共40頁?？靥遣呗孕枰鎸€體差異Nathan DM. 2009 EASD OP.第11頁，共40頁。2型糖尿病治療的個體化策略患者個體差異致病病因個體化人口學特征病理生理學差異 （不同的胰島素抵抗狀態和或分泌缺陷）基因學差異 在個體的胎兒期、成長、成熟和衰老的關鍵時間窗內，易感等位基因的聯合作用和累積變異基因負荷量對環境因素的敏感性是2型糖尿病發病機制中主要決定因素Nathan DM . 2009 EASD OP.第12頁，共40頁。 個體化診療現代醫學的發展方向現狀以治療為主預測、預防以統一治療方案為主個體化治療以臨床分型為主分子分型未來Adapte

5、d from Ji Linong NNDU Feb. 2010 * 個體化醫療 : 根據每個病人獨特的個體特征提供量體裁衣式的醫學診療服務第13頁，共40頁。糖尿病領域的個體化醫療血糖控制目標的個體化設定個體化的治療策略的選擇第14頁，共40頁。降糖領域最大的困惑：降糖干預不能獲得預期的臨床收益？研究 名稱患者平均年齡基線HbA1c（%）病史（年） 強化降糖組 vs. 常規降糖組ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降ADVANCE(n=11,140)667.58復合主要終點顯著下降，主要大血管

6、事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,791)609.411.5大血管事件發生風險無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異UKPDSpost-trial(n=3,277)63SI：7.9*M：8.417任何糖尿病相關終點風險顯著下降；心肌梗塞相關風險下降；微血管病變相關風險下降；全因死亡相關風險下降Matthias Meier,et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5 859871*SI：磺脲-胰島素組 M：二甲雙胍組第15頁，共40頁。Post hoc亞組分析強化治療效果與糖尿病病程的關系20

7、年 心血管事件風險 增加（強化組增加2倍）Duckworth W., et al., VADT update, 69 ADA. OP 2009.VADT -2009 ADA 第16頁，共40頁。強化治療增加重度低血糖發生率重度低血糖發生率（%/年）強化組常規組0.01.02.03.04.05.0ACCORD ADVANCE VADT 2.1%/年0.3%/年2.4%/年The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et a

8、l. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72第17頁，共40頁。血糖與心肌梗死患者死亡率的“J”形關系0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160

9、-170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027. n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院內死亡率的關系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L第18頁，共40頁。ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亞組分析從強化降糖治療中受益最多的患者具備以下特征:年輕較短的糖尿病病程無心血管疾病等并發癥或伴發癥對于大部分新診斷患者而言，強化降糖治療應盡早開始第19頁，共40頁。血糖控制的個體化治療依據提高血糖管理水平

10、個體化治療策略至關重要Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.強化降糖治療降低微血管并發癥的發生風險降低大血管并發癥的發生風險？新診斷，病程短 強化降糖治療確實可能帶來長期的心血管受益年齡大，病程長，合并癥多 患者進一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的臨床益處并不明顯（ADVAN

11、CE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。第20頁，共40頁。個體化治療是“有效性”與“安全性”的完美平衡 個體化治療安全性（低血糖）有效性（HbA1c，PPG，FPG）第21頁，共40頁。內容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個體化更好的血糖控制需要個體化策略血糖控制目標的個體化血糖控制治療的個體化第22頁，共40頁?？刂颇繕说膫€體化（2010 ADA） 2010年ADA臨床指南Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards

12、 of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第23頁，共40頁。1 更嚴格的血糖控制適應人群：糖尿病病程短，可預見的生存期長，無嚴重冠心病控制目標：A1C 7%, 如果無明顯低血糖發生，可以控制更低2 更寬松的血糖控制適應人群：嚴重低血糖發生史；可預見的生存期有限的；嚴重的微血管或大血管并發癥；合并多種疾??；糖尿病病程長控制目標：比A1C 7% 要寬松的血糖控制目標2010 ADA血糖個體化控制目標3 特殊人群的血糖控制Standards of Medical Car

13、e in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第24頁，共40頁。特殊人群的血糖控制目標第25頁，共40頁。兒童和青少年糖尿病血糖控制目標 （ADA2010）Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Suppl

14、ement 1.S11-S61 第26頁，共40頁。妊娠糖尿病的控制目標（ADA2010）餐前血糖：95 mg/dl（5.3 mmol/L）餐后1h血糖： 140 mg/dl（7.8 mmol/L）或餐后2h血糖： 120 mg/dl（6.7mmol/L）A1C 6.0%Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第27頁，共40頁。美國老年學會和退伍軍人事務部對老年糖尿病患者血糖控制目標的建議 Hornick T, et al. Cleve Cli

15、n J Med. 2008;75:70-8.美國老年學會退伍軍人事務部身體機能良好者，A1C7%體弱或生命預期15年者（沒有嚴重共患?。珹1C7%生命預期5-15年者（中度共患病），A1C 8%生命預期9.0%胰島素其他藥 MET+GLP-1 or DPP41SU7TZD2GLP-1 or DPP41TZD22-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*沒有用過藥正在接受治療有癥狀無癥狀AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract. 2009;15: 540-559.胰島素其他藥 生活方式干預A1C 目標 6.5%*A

16、ACE/ACE （2009）糖尿病血糖控制用藥調整方案第31頁，共40頁。復診糖尿病患者的管理方案 糖尿病治療方案的評估和調整對新診斷的糖尿病患者的繼續評估 (初診記錄)長期患糖尿病者的常規評估 (隨診記錄)根據糖尿病患者的具體情況對糖尿病管理方案進行調整和并發癥的治療第32頁，共40頁。該階段患者應該掌握的糖尿病知識和管理技巧 對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標如何制定個體化的飲食、運動方案自我血糖監測，對檢測結果的解釋，如何根據血糖結果調整飲食、運動和胰島素用量。尿酮的監測及意義更多口服藥物和胰島素知識糖尿病急慢性并發癥的防治，血管病變危險因子的排查足部、皮膚、口腔護理妊娠、生病期

17、間的對策與糖尿病防治有關的衛生保健系統和社會資源的利用 第33頁，共40頁。糖尿病特殊人群的治療第34頁，共40頁。兒童糖尿病的血糖控制治療（ADA）1型糖尿病2型糖尿病兒童與成人不同，治療中需考慮：與性成熟及生長相關的胰島素敏感性變化自我管理的能力幼兒園和學校的監管因神經系統發育不健全而對低血糖及酮癥酸中毒反應弱等多學科合作，或至少選用有經驗者實施糖尿病教育尤其關注低血糖：6-7歲，低血糖反調節機制不成熟，易出現無意識性低血糖進而進展為嚴重低血糖，引發永久性認知損傷從幼年到青少年，增加餐時-基礎注射頻率（包括胰島素泵）對達標（ADA）有益因為肥胖的增加以及在2型糖尿病中也出現自身抗體和酮癥，

18、所以兒童1型及2型糖尿病的鑒別困難但非常重要均需飲食及運動治療，胰島素治療（睡前基礎、預混兩次、每日多次均可選）對于青少年可用口服降糖藥，首選二甲雙胍Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第35頁，共40頁。妊娠期間糖尿病患者的血糖控制良好的妊娠期血糖控制是減少母親及胎兒并發癥、改善圍生兒結局的有效手段在良好的血糖控制的同時要注意減少低血糖的發生，重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴重的不良影響現代的觀點認為，幾乎所有原來單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應用胰島素在計劃妊娠前6周即應停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達標王晨虹, 袁榮. 中國實用婦科與產科雜志.