1、壓瘡的分級(jí)及護(hù)理原則Page 1XXX醫(yī)院 XXX科 XXX2 壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。在壓瘡治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡（Pressure Sore)定義：是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者 。4概 述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者; 壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有310的病人發(fā)生壓瘡。5概 述 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)

2、可增加到2032；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10。6概 述壓瘡發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%7壓瘡的分級(jí)傳統(tǒng)分級(jí)方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ：I 紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組

3、織硬結(jié)更加明顯。8壓瘡的分級(jí)傳統(tǒng)分級(jí)方法III 潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。 9壓瘡的分級(jí)國(guó)際分級(jí)方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.S

4、tage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋10可疑深部組織損傷期： 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。Stage 1:11 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage 212 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺

5、表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Stage 313 全皮層缺損。可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。Stage 4:14 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。15不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色

6、、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。16如何治療？17壓瘡的治療原則 創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J潛在性疾病的治療J 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J抗感染措施外科手術(shù)治療v手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！18各級(jí)壓瘡的局部處理方法19全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受

7、壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。20I度壓瘡壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血21康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）的作用機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用康惠爾水膠體敷料時(shí)，傷口處的氧

8、分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成。 摘自創(chuàng)傷修復(fù)學(xué) 電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細(xì)血管增生情況22II度壓瘡水皰：特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，表面噴灑康

9、惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。23III-IV度壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料24 張X,男,73歲,因骨折在家臥床一星期,入院治療。因骶尾部長(zhǎng)期受壓而形成的四度壓創(chuàng)。傷口創(chuàng)面大小7X6cm。在院經(jīng)多種治療效果不佳,于8月6日清創(chuàng)膠開(kāi)始處理傷口。25 使用清創(chuàng)膠+滲液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽組織從基底部向上生長(zhǎng)，基本已包裹肌腱組織，開(kāi)始使用潰瘍糊+滲液吸收敷料，隔日換藥一次。26 至9月8日，繼續(xù)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)：內(nèi)敷水膠體敷料潰瘍糊，外敷滲液吸收貼，隔日換藥一次。 至9月22日開(kāi)始回家自行換藥起,新生肉芽組織完全從基底部向外生長(zhǎng)