1、糖尿病足基層篩查與防治專家共識隨著社會老齡化進程加劇及人們生活方式的改變，糖尿病正成為一個全球范圍內的慢 性流行性疾病。國際糖尿病聯盟公布的最新數據顯示,全球成人糖尿病人口由2000年的 1.51億增至4.25億，預計到2045年達到6.29億；其中中國糖尿病人群高達1.14億，居 全球首位。作為糖尿病最嚴重并發癥之一的糖尿病足(DF)的患病人數也隨之逐年上升。研究 顯示，糖尿病患者在其一生中發生足潰瘍的風險高達25% ,其中14%24%足潰瘍患者 需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率達到50%。 成功地預防、治療DF需患者及不同角色的醫護人員緊密合作和各層級

2、醫院分級診療，依據 有效的管理規范，特別是開展針對適合我國國情的DF基層防治工作，是減少醫療費用、降 低致死致殘的重要因素。一、我國DF的流行病學現狀及衛生經濟負擔近年來，隨著糖尿病發病率急驟增高，DF發生率逐年上升。一項為期12個月的隊列 研究顯示，我國DF潰瘍發生率為8.1% ,而該類患者出現新潰瘍的比例達31.6% ; 2010 年，我國一項多中心調查顯示，城市三甲醫院中DF所致截肢占全部截肢的27.3% ,占非 創傷性截肢的56.5%，截肢患者平均住院費用達到3.4萬元，平均住院天數30d。2012年， DF潰瘍調查圖則發現，與2004年比較，我國DF患者高血壓、冠心病、DKD等合并癥

3、及 慢性并發癥患病率增高，足潰瘍患者總截肢(趾)率上升(17.2% vs 10.2%),日均住院費用升 高(955 vs 589元)，但大截肢率降低(2.3% vs 5.9%),愈合率增加(52.3% vs 18.2%)0二、基層醫療機構DF管理現狀與DF的全程管理國內外研究顯示，早期篩查預防、專業化的管理和健全有效的雙向轉診機制等， 是降低DF潰瘍發生率及截肢率的重要舉措。DF全程管理包括糖尿病教育、危險因素篩查、 糖尿病及足病的診療、截肢后的康復以及預防復發，更廣義的全程管理也包括雙向轉診和分 級診療。目前，我國80%以上的糖尿病患者就診于區縣級及以下基層醫療機構，因此，基 層醫療衛生機構

4、在DF早期防治中居于不可或缺的地位。然而，基層醫療機構目前缺乏完整 和規范的DF篩查、診治和管理的流程及相關設備 目基層醫師及部分二級醫院非專科人員， 對DF的認識存在嚴重不足，診療技術和理念均比較落后,各自為政、缺少合作，雙向轉診 和分級診療缺乏有效的規范，致使DF患者病情延誤，潰瘍難以愈合，截肢風險甚至死亡率 增加。三、基層醫療衛生機構DF的篩查、診斷、隨訪教育及分級診療建議1.基本篩查及設備配置項目一般資料視網膜病變腎臟病變DF的病理生理機制包括糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變、外傷及合并感染。基層 DF的箍查、診斷和隨訪項目及所需要的基本設備配置見表1。表:L DF篩查指標及設備配置建

5、議首診6個月隨訪12個月隨訪設備糖尿病及并發癥病史足病病史截肢/截趾病史其他合并百史用藥情況VV身高體重VV步態V足畸形VBMIVV血壓VV1血壓計FPGVV血糖儀PPGVV血糖儀HbAiCVV糖化血紅蛋閂儀血清白蛋白VV生化儀血常規VV血球分析儀紅細胞沉降率感染時感染時ifyii 乂眼病史觸VV視力表眼底檢查有視網膜疾病病 史時V眼底照相有視網膜疾病病 史時V腎臟疾病史尿常規VV尿液分析儀尿微量白蛋白/尿肌酊VV血肌肝VV周圍神經病128Hz音叉VV變10g尼龍單絲VV溫度覺VV痛覺VV踝反射VV感覺閥值測定VV周圍血管病靜脈曲張VV變足背/脛后動脈搏動VV踝肱指數VV彩色多普勒超聲有周圍血

6、管疾病V病史時感染分泌物/組織培養有感染時有感染時X射線攝片有感染時有感染時傷口測量有傷口時有傷口時超聲多普勒周囹血管檢布儀微生物培養鑒定儀X射線機標尺黃色為建議配備，且基層醫療機構可能已配備；紅色為建議配備，可能需要新購置; 綠色為建議外送或轉診至上級醫院檢查后回報2.篩查與隨訪策略DR、DKD等DF相關并發癥的篩查頻率、篩查項目及證據級別見基層糖尿病微血管 病變篩查與防治專家共識。對于糖尿病周圍神經病變和血管病變的篩查頻率則需根據患 者的實際情況而定。（表2）表2糖尿病周圍神經病變和血管病變的篩查頻率序號臨床特征篩查頻率0沒有周圍神經病變每年1次1有周圍神經病變每6月1次2有周圍神經病變合

7、并周圍血管病變和/或足畸形每36月1次3有周圍神經病變及足潰瘍的病史或截肢病史每13月1次3.DF的診斷DF是指糖尿病患者合并神經病變及各種不同程度的周圍血管病變而導致下肢感染、潰 瘍形成和/或深部組織破壞的疾病。DF臨床表現為綜合征并具備三要素糖尿病患者、 存在足部組織缺損（潰瘍或壞疽）及伴有一定程度的下肢神經或/和血管病變，其中感染和下 肢缺血程度是DF潰瘍能否愈合的關鍵因素。通過詢問病史、體格檢查、相關實驗室及影 像學檢查常可診斷DF。對患者綜合評估（包括全身狀況、下肢血管和/或神經及創面），根據 病情予分級分類是診斷DF的關鍵。目前，臨床常用分級方法包括Wagner、Texas系統和

8、PEDIS分級17-司，其中Wagner分級和Texas系統是目前最經典也是臨床應用最廣泛的一種 分級方法俵35）。表3 DF Wagner分級法分級臨床表現0級有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，可深及肌腱、骨骼或關節囊。常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨髓炎、膿腫或肌腱炎4級局限性壞疸（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽或至少行膝下截肢的壞疽表4 Texas大學健康科學中心DF分級法分級0InmA潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關節潰瘍累及朋腱或關節襄潰瘍次達骨組織或關節完全愈合囊或骨組織B潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上

9、皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關節潰瘍累及朋腱或關節潰瘍深達骨組織或關完全愈合，伴有感染囊或骨組織,伴有感染寰,伴有感染TJ，伴有感染C潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關節潰瘍累及肌腱或關節潰瘍深達骨組織或關完全愈合，伴有缺血鎏或骨組織,伴有缺血寰，伴有缺血節，伴有缺血D潰瘍前病灶或潰瘍后病灶上皮淺表潰瘍，但未累及到肌腱、關節潰瘍累及肌腱或關節潰瘍深達骨組織或關完全愈合，同時伴有感染和缺囊或骨組織，同時伴有感染和缺血曼,同時伴有感染和缺節，同時伴有感染和缺血血血表5 PEDIS分級系統中的感染分級分級及標準1級 無感染征象2級輕度感染3級中度感染4級嚴重感染臨床表現無感染的癥

10、 狀和體征皮膚或淺表皮下組織至少2 項如下異常：化膿、細中、 硬結；潰瘍周圍蜂窩織炎或 紅斑工2cm ;局部壓痛或疼 痛；皮溫升高具備以下1項或以上：蜂窩織炎或紅斑 2cm ,有淋巴管炎，廣泛淺筋膜或深 部組織（肌肉、骨關節等）出現化膿性感 染。但無全身炎性反應綜合征（SIRS）局部感染伴至少兩種 全身炎癥反應綜合癥 表現:發熱、心動過速、 意識模糊、低血壓等SIRS :T 38 or 90 初min ; RR 20 為min ;PaCO212xl09/Lor 5年糖尿病周圍血管及神經病變病史、癥狀或者體征;有糖尿病視網膜病變或者視力缺陷； 慢性腎病；高齡(60歲)；足部崎形；足有外傷或者手術

11、史；足部有好月氐；既往有DF病史; 足關節活動障礙。一級預防應包括危險因素篩查與控制，體重控制、糖尿病治療達標、患 者教育以達到行為改善的目的、高危足的識別及有效隨訪、心血管疾病高危因素控制、戒煙 及規律適度的運動等。(2)二級預防主要是針對早期、輕癥的DF患者及時干預，以延緩DF 潰瘍的進展及防止DF的復發。在基層培訓相對專業的DF管理醫護人員，建立有效的、規 范的DF分級診療體系、雙向轉診系統、遠程會診系統是有效預防DF進展的重要手段。社 區衛生機構醫護人員要能準確判斷DF患者病情的嚴重程度，及時、規范處理Wagner 1 2級的潰瘍，并能及時對接上級醫療機構,實行戰的轉診；同時要能開展D

12、F的康復及預 防復發工作。（3）三級預防主要是對相對嚴重的DF患者采取及時、有效的診治措施,防止病 情進展，預防并發癥和/或合并癥出現，降低截肢/趾及死亡風險，促使功能恢復及心理康復。 對于區縣級醫院，要建立和培訓相對專業的DF醫護人員，有條件的醫院應該建立包括內分 泌、感染、血管介入、骨、整形、康復及心理等多個學科的DF多學科診療團隊，能及時有 效處理Wagner 23級的潰瘍，同時要能有效指導社區醫療衛生機構的醫護人員正確處理 輕癥患者；對于更加嚴重的患者，能及時有效地將患者轉診到當地區域性的DF診療中心; 同時要能開展DF心理干預、并發癥防治、康復促進和復發預防工作。五、DF的治療.糖尿

13、病周圍血管病變的治療（1）控制危險因素。控制血糖，戒煙，控制高血壓及調節血脂等。有效控制危險因素有 利于改善周圍血管疾病的下肢缺血癥狀及降低心腦血管事件發生率。控制目標建議參照中 國2型糖尿病防治指南（2017版）建議實施口 1 （2）內科治療。有癥狀的周圍血管病變,主 要治療目的是緩解患肢疼痛癥狀，改善血管重建術后組織灌注及生活質量。可以給予舒張血 管藥物，如前列腺素類藥物、西洛他嚶、沙格雷酯；抗血小板/抗凝藥物，如阿司匹林、氯 口比格雷等。其中西洛他陛具有抗血小板活性和舒張血管特性，推薦作為治療間歇性跛行的一 線藥物。對于年齡 50歲，無癥狀的周圍血管病變患者應長期服用阿司匹林，有癥狀的周

14、 圍血管病變（間歇性跛行）口服阿司匹林或者氯口吃雷。有間歇性跛行癥狀并且癥狀逐漸加重 的患者（沒有出現潰瘍）推薦使用西洛他嘎加阿司匹林或者氯叱格雷。嚴重缺血患者在等待血 管重建手術期間口服阿司匹林或者氯業潞雷口3】。（3）運動與康復治療。對于間歇性跛行患者， Fontaine分期n期或者Rutherford分級13級的患者，規律的有氧運動可改善最大平板 步行距離、生活質量和生活能力。但運動治療必須在專業指導下進行，建議轉上級醫院行專 業運動評估及制定運動方案口支（4）轉診與會診。糖尿病周圍血管病變導致肢體嚴重缺血, Fontaine分期由、IV期，或Rutherford分級4級及以上，臨床表現

15、為患肢靜息痛或者潰 瘍壞疽；嚴重的患肢間歇性跛行，影響生活質量，Fontaine分期Ub ,或者Rutherford分 級3級；ABI 0.6患者。出現上述幾種情況，建議轉診DF中心或相關專科會診行手術治 療來挽救肢體或者降低截肢平面。.糖尿病周圍神經病變的治療（1）針對病因治療。血糖控制，使用甲鉆胺、神經生長因子、肌醇、神經節昔酯和亞麻 酸等修復神經，硫辛酸抗氧化應激，前列素鈉等改善微循環，改善代謝紊亂等口司。（2）對癥 治療。普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等抗驚厥藥，度洛西汀、阿米替林、丙米 嗪和西肽普蘭等抗抑郁藥物，曲馬多和羥考酶等阿片類藥物和辣椒素等治療痛性神經病變。 （3）物

16、理治療。如經皮神經電磁刺激、激光療法、紅外/紫外線療法、針灸/穴位注射、肢體 氣壓治療以及高壓氧治療。.DF倉I面治療（1）所有的傷口均需無菌包扎，不可暴露在外界環境中。（2）非手術治療。Wagner 12 級的傷口可行姑息性清創換藥，注意避免活動性出血和過度損失健康組織。創面換藥可門診 進行，根據創面感染程度和滲出量決定換藥方法和頻次。創面以輕度感染表現為主者可單獨 應用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選 擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用。在敷料選擇上優先選擇具有殺菌、吸附滲液、 保持創面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也

17、可根據創面情況選擇 多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。對于Wagner 3級以上的傷口基層醫療機構可以行無菌 包扎后及時轉上級醫院處理。（3）減壓支具應用。在治療和愈后預防復發過程中，應根據創 面部位，適時選擇減壓鞋墊、DF鞋等專業支具，有助于避免創面加深和復發。物理治療。 理療有助于改善創面的炎癥和微循環狀況，促進創面愈合。但不建議使用紅外線照射儀加熱 照射，避免灼傷以及引起傷口的干燥脫水。（5）轉診或會診。一旦出現皮膚顏色的急劇變化、 局部疼痛加劇并有細中等炎癥表現、新發潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨 組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等，應該及時轉診給DF專科或上級

18、醫 院。.DF的抗感染治療（1）藥物治療。DF感染須通過臨床診斷，以局部或全身的體征或炎癥的癥狀為基礎。 幾乎所有發生感染的DF創面都需抗生素治療，未發生臨床感染的創面不需使用抗生素。在 選擇抗生素控制感染前，有條件的應行潰瘍創面細菌培養和藥敏試驗，細菌培養方法可選擇 嚴格清創后的棉拭子及病理組織培養。傷口初期首選抗菌素為抗革蘭氏陽性菌藥物；抗菌素 治療效果欠佳者，需及時轉診上級醫院診治；不推薦抗生素局部應用；未合并骨髓炎足潰瘍 感染，抗生素治療療程12周。（2）轉診及會診。深部膿腫、腔室筋膜綜合征、壞死性軟組 織感染、部分中度和所有重度DF感染者需緊急轉至區域性DF診療中心。.DF壓力異常的

19、治療（1）教育患者定期檢查和評估末梢感覺和循環狀況；圈至寬松、舒適的鞋子，避免 狹窄的鞋及尖鞋頭；養成良好的足部衛生護理習慣，如徹底的清洗足部、輕榛干和穿鞋前 仔細檢查有無異物等。（2）選擇可拆式有緩沖作用鞋墊或自制簡易的減壓鞋墊，定期評估減 壓效果。（3）轉診及會診足部畸形及足底有脫眠者轉上級醫院行足底壓力及步態分析，并 予以特殊裝置，如定制鞋墊進行加壓及調整壓力分布；如已出現壓力性潰瘍，除非特定的 處方鞋，不建議繼續使用原來的鞋具，同時建議轉有條件的醫院行支具治療；潰瘍已愈合 者，應制定合理的保護計劃，使患者從全接觸的支具治療過渡到新的治療鞋階段，以防止潰 瘍復發。.DF的全身支持治療(1)良好的代謝和血壓管理。DF患者首選胰島素治療并盡可能減少低血糖發生。合并 脂代謝異常者,應予他汀類藥物治療,將LDL-C控制在2.6mmol/L以下；若同時合并下肢 動脈或心腦血管病變，則應將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；若無臨床禁忌，應予小劑量 阿司匹林(75100mg/d);合并高血壓者應將血壓控制在130/80mmHg以下。(2)營養支 持。營養物質缺乏易導致潰瘍發生和加重，傷口愈合時間延長，創面愈合不牢固，增加感染 和外科手術后并發癥的危險。DF潰瘍患者的營養支持治療總體上等同糖尿病患者的營養支 持治療。飲食中可適當增加蛋白質含量，每天