1、信息化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 計(jì)算機(jī)中心醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)程第一階段：為臨床醫(yī)療服務(wù)HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、ICU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)等等第二階段：為醫(yī)療管理服務(wù)門診一站式服務(wù)系統(tǒng)、病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)、手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等等信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制信息化質(zhì)量控制平臺(tái)終末控制事后控制文書記錄控制全程控制實(shí)時(shí)控制深層醫(yī)療控制信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制全面的藥品管理控制體系醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制貫穿全程的病歷質(zhì)量控制臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制藥品管理門診藥品使用控制抗菌藥物使用管

2、理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)門診藥品使用控制門診藥品控制管理多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個(gè)數(shù)、重復(fù)開藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級(jí)控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制藥品用量限制藥品用量限制重復(fù)開藥限制門診用藥控制示例病人就醫(yī)類型藥品使用范圍醫(yī)生資質(zhì)權(quán)限處方金額數(shù)量手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)類切口第一代頭孢24小時(shí)乳腺手術(shù)類切

3、口第一代頭孢24小時(shí)周圍血管外科手術(shù)類切口第一、二代頭孢24小時(shí)腹外疝手術(shù)類切口第一代頭孢24小時(shí)心臟大血管手術(shù)類切口第一、二代頭孢48小時(shí)一般骨科手術(shù)類切口第一代頭孢48小時(shí)應(yīng)用人工植入物的手術(shù)類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬(wàn)古霉素5天灼傷整形手術(shù)類切口無規(guī)定+氨基糖甙類48小時(shí)眼科手術(shù)類切口無規(guī)定24小時(shí)圍手術(shù)期抗生素管理抗生素分級(jí)管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用?！跋拗剖褂谩彼幬铮函熜Ш玫珒r(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用?！疤厥馐褂盟幬铩?：療效好

4、，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。特殊使用類抗生素管理明確特殊使用類抗菌藥物；副高以上開具，由HIS權(quán)限限定；在線填寫“特殊使用類抗菌藥物電子申請(qǐng)單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過可使用14天，第1周提示，第2周自動(dòng)停。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，只能1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如果24小時(shí)后未完成審核，將自動(dòng)停藥抗生素分級(jí)管理錄入特殊使用類抗生素系統(tǒng)提示寫申請(qǐng)單特殊使用類抗生素申請(qǐng)單處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方藥劑師對(duì)處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)臨床科室

5、討論反饋點(diǎn)評(píng)意見處方點(diǎn)評(píng)反饋示例藥物不良反應(yīng)在線上報(bào)合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查妊娠期婦女用藥審查哺乳期婦女用藥審查肝、腎功能不全患者的用藥審查藥品超極量審查給藥途徑審查對(duì)同種、同類、同成份的藥品進(jìn)行審查對(duì)抗菌譜相同的抗菌藥品進(jìn)行審查藥事信息管理的要點(diǎn) 程序控制與文件精神相一致 程序控制與藥典知識(shí)相一致 信息的及時(shí)維護(hù)和更新 提示與限制的有效運(yùn)用 信息化管理與智庫(kù)互補(bǔ)信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制全面的藥品管理控制體系醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制貫穿全程的病歷質(zhì)量控制臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制公共學(xué)科信息化

6、管理要點(diǎn) 公共學(xué)科是全院信息化程度最高的學(xué)科群 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和分析是管理的基礎(chǔ)與重點(diǎn) 大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)公共學(xué)科管理機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存 從臨床需求出發(fā)的質(zhì)控管理與控制體系是公共學(xué)科信息化管理的終極目標(biāo)2019年以前2009.8電子病歷的發(fā)展2009.82019.1-閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)word文書非結(jié)構(gòu)化基于關(guān)系表的EMR系統(tǒng)全結(jié)構(gòu)化基于XML的EMR系統(tǒng)電子病歷的發(fā)展目前，全院70個(gè)病區(qū)醫(yī)療文書共51種護(hù)理文書共9種自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)提供豐富便利的文書讀寫支持自然語(yǔ)言的輸入方式圖文并茂的書寫區(qū)支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用提供常用醫(yī)學(xué)符號(hào)、上下標(biāo)、指標(biāo)運(yùn)算表達(dá)式等多種工具結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院

7、級(jí)規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套支持各份模板之間的依賴性引用支持DPC多層次嵌套邏輯結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲取病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告引用內(nèi)容一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫(yī)生全面了解和分析有效的臨床知識(shí)庫(kù)整合診療常規(guī)整合病歷書寫規(guī)范嵌入檢驗(yàn)危機(jī)值藥品配伍禁忌各類醫(yī)療評(píng)估單診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)叢書。診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)目前共完成整理了2173個(gè)診療條目，涵蓋臨床評(píng)估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求。提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改

8、確認(rèn)后下達(dá)。診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑鑒別診斷的提示病歷書寫規(guī)范嵌入病歷書寫規(guī)范事前及過程提示檢驗(yàn)危急值知識(shí)庫(kù)提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預(yù)可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機(jī)會(huì)?！拔＜敝怠碧幚砹鞒淌轻t(yī)療事故處理?xiàng)l例舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和體現(xiàn)臨床醫(yī)療反應(yīng)能力的重要條件之一。檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警點(diǎn)開該燈，出現(xiàn)如下界面臨檢中心自動(dòng)生成匯總表危機(jī)值處理在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。藥品

9、知識(shí)庫(kù)配伍提示和藥品說明在門急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用用驚嘆號(hào)、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問題提示藥品詳細(xì)說明書疾病診斷知識(shí)庫(kù)一級(jí)索引二級(jí)索引 + 對(duì)應(yīng)一級(jí)索引代碼三級(jí)索引 + 對(duì)應(yīng)二級(jí)索引代碼ICD10名稱 + 對(duì)應(yīng)三級(jí)索引代碼13303個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)腫瘤形態(tài)學(xué)分類代碼951個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)損傷、中毒和外因代碼320個(gè)疾病診斷知識(shí)庫(kù)疾病診斷知識(shí)庫(kù)病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制按時(shí)按成依賴控制順序正確數(shù)量控制防止遺漏邏輯控制內(nèi)涵質(zhì)量資質(zhì)管理醫(yī)療安全時(shí)限控制入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位確認(rèn)時(shí)間保存入院錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“入院時(shí)間”i

10、f “間隔時(shí)間”20小時(shí)，系統(tǒng)提示：“入院錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成，即將超時(shí)”，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記保存搶救記錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“搶救記錄書寫時(shí)間”-“搶救時(shí)間”If“間隔時(shí)間”4小時(shí)，系統(tǒng)提示：“搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制的醫(yī)療文書入院錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄首次病程錄主治醫(yī)師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉(zhuǎn)入記錄術(shù)后首次病程記錄階段小結(jié)死亡記錄死亡病例討論記錄手術(shù)記錄文書時(shí)限控制后臺(tái)監(jiān)控文書時(shí)限控制超時(shí)文書依賴控制首病首次病程錄系統(tǒng)自動(dòng)提示：入院告知和委托書簽字了嗎？依賴控制主治醫(yī)

11、師首次查房記錄住院志+首病主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄系統(tǒng)自動(dòng)判斷住院志：入院記錄或再次或多次入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)入院死亡記錄+首病。If 缺，系統(tǒng)提示：請(qǐng)先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出科記錄轉(zhuǎn)入科記錄轉(zhuǎn)出科記錄要在轉(zhuǎn)出前完成，特殊情況下必須在轉(zhuǎn)出后2小時(shí)內(nèi)完成。如果轉(zhuǎn)出科記錄未完成，轉(zhuǎn)入科電腦系統(tǒng)自動(dòng)提示：“轉(zhuǎn)出科記錄未完成，請(qǐng)盡量不要打印?！北４孓D(zhuǎn)入科記錄，系統(tǒng)自動(dòng)判定轉(zhuǎn)出科記錄是否存在，if 不存在，系統(tǒng)提示：“轉(zhuǎn)出科記錄未書寫，請(qǐng)保存為草稿”依賴控制防止遺漏數(shù)量控制生成首頁(yè)前清點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄可以為唯

12、一記錄，系統(tǒng)不再判定其他項(xiàng)目。住院志內(nèi)容1次住院天數(shù)48小時(shí)，則主治醫(yī)師首次查房錄1次住院天數(shù)7天，則科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄1次接班記錄次數(shù)=交班記錄次數(shù)轉(zhuǎn)出科記錄次數(shù)=轉(zhuǎn)入科記錄次數(shù)數(shù)量控制生成首頁(yè)前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，階段小結(jié)1次，720小時(shí)內(nèi)如果有交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出科記錄、轉(zhuǎn)入科記錄，不判斷階段小結(jié)領(lǐng)血單完成的，輸血醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單（血庫(kù)系統(tǒng)發(fā)出）1次輸血醫(yī)囑=輸血反應(yīng)記錄次數(shù)手術(shù)患者：判斷是否進(jìn)入手術(shù)室術(shù)前小結(jié)1次術(shù)后8小時(shí)，判斷未出院、未死亡，術(shù)后首次病程錄=1次術(shù)后48小時(shí)，判斷未出院、未死亡，術(shù)后次日記錄=1次術(shù)后72小時(shí)，判斷未出院、未死亡，術(shù)后第三日記錄=1

13、次病歷文書清點(diǎn)邏輯控制CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫明指征，請(qǐng)確認(rèn)?！贝笮蜋z查醫(yī)囑代碼寫明指征提示入院錄等醫(yī)療文書可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落。危重病例報(bào)告單后連續(xù)三天提示：“請(qǐng)書寫：主任醫(yī)師查房記錄，請(qǐng)確認(rèn)。”醫(yī)療過程信息化控制電子病歷copy邏輯電子病歷基本規(guī)范第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY 15個(gè)字符電子病歷copy邏輯電子病歷雷同率比制粘貼率比較圖1：平均粘帖次數(shù)對(duì)比實(shí)施前實(shí)施后20%0%100

14、%80%60%40%圖2：病歷復(fù)制粘帖比例對(duì)比實(shí)施前實(shí)施后病歷質(zhì)量控制信息化病區(qū)病歷質(zhì)控指標(biāo)組病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)病歷質(zhì)控評(píng)分和分級(jí)病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)未達(dá)標(biāo)病歷缺陷分析丙歷病歷的管理級(jí)乙病病歷信息化管理的難點(diǎn) 如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？ 臨床路徑、單病種管理記錄要求與電子化病歷如何銜接？ 臨床數(shù)據(jù)采集的規(guī)范要求和病歷記錄的隨意性如何協(xié)調(diào)？手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理醫(yī)生按資質(zhì)也分為4類分別與手術(shù)代碼ICD9CM3對(duì)應(yīng)。擇期手術(shù)，任何醫(yī)生不得擅自開展超出資質(zhì)范圍的手術(shù)。急診手術(shù)，通報(bào)上級(jí)醫(yī)生并填寫理由后允許臨時(shí)開展資質(zhì)范圍以外的手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理病區(qū)住院號(hào)姓名手術(shù)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)生主刀醫(yī)生ICD創(chuàng)傷外科病房z436892榮曉兵2019/4/63:50於平陳晹47.0001闌尾切除術(shù)灼四病區(qū)z433069張雅彤2019/4/289:00袁