1、小兒腹瀉及其臨床管理內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療腹瀉病定義 多病原、多因素 大便次數(shù)增多、性狀異常 概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解2-5次）。一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中60-70%為水），嬰兒則為每日5-10g/kg。一般認為，糞便量超過每天每平方米體表面積200ml以上即為腹瀉。(體表面積m2=W*0.035+0.1)單純進食不被吸收的粗纖維過多，使糞便次數(shù)增多，但糞便性狀沒有改變-非腹瀉。世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便24小時內(nèi)至少3次性狀比次數(shù)更為重要 兒童期發(fā)病率高13億人次

2、/ 每年 5歲以下兒童：World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. March 20085歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. 2008中國腹瀉發(fā)生狀況 發(fā)病率： 8.36億人次/年董宗祈，方鶴松，胡皓失等. 全國腹瀉防治學術(shù)研討會側(cè)記. 中國實用兒科雜志 1998;6:38021省市5歲以下2.98億人次/年 5歲以下0.

3、86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年8省市每年兩個高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)：急性、遷延性、慢性；國外：急性、慢性。根據(jù)臨床表現(xiàn):輕型和重型根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏胃腸炎后續(xù)感染先天性吸收不良炎癥性腸病腫瘤、內(nèi)分泌病等引起慢性腹瀉病程長國外（2星期或更長）國內(nèi)2月腸道感染(病毒, 細菌, 寄生蟲)營養(yǎng)不良抗生素治療飲食急性腹瀉感染性腹瀉 非感染性腹瀉病毒性腹瀉寄生蟲真菌細

4、菌性腹瀉水樣腹瀉粘液膿血便侵襲性細菌水樣腹瀉非侵襲性細菌水樣便蛋花樣便稀糊便水樣便蛋花樣便稀糊便（飲食性、癥狀性、過敏性）水樣腹瀉水樣便蛋花樣便稀糊便急性腹瀉分類(按病因）急性腹瀉急性腹瀉: 常常源于感染發(fā)展中國家病毒, 細菌, 寄生蟲6月齡達高峰發(fā)展國家病毒 (輪狀病毒)6-12月齡達高峰 如果沒有合理的治療, 急性腹瀉可能進展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因急性腹瀉腹瀉細菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞痛感染Swagarty DL Jr, Walling AD, Klein RM, Am Family Phy. 2002 May 1; 65(9):1845-5

5、0Andrade JAB, Moreira C, Fogundes Neto U. J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119 - 26急性腹瀉 黏膜損傷 乳糖不耐受惡性循環(huán)，可能延長腹瀉的康復(fù)腹瀉的惡性循環(huán)腹瀉 :小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部含有乳糖酶上皮細胞的丟失修復(fù)后不成熟的上皮細胞常常乳糖酶缺乏感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖酶缺乏*Trounce JQ, Waller Smith JA, Arch. Dis. Child H 1985;60:986-99 Brown KH, Black RE, Penny L, Am.J Clin. Nutr 1980;

6、33:2226-7 繼發(fā)性乳糖不耐受內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀：大便次數(shù)增多、量增加大便性質(zhì)改變: 稀便、糊狀、水樣便或黏液膿血便伴有癥狀: 惡心、嘔吐全身癥狀：輕者無中毒癥狀，常無脫水癥狀或僅有輕度脫水癥狀。嚴重者全身癥狀明顯脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%（ml/kg）精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢輕度中度重度3-5%3050510%5010010%100-120稍差略煩躁萎靡煩躁淡漠昏迷有少無輕明顯煩渴稍減減少極少或無稍干燥干燥彈性差干燥彈性極差略干干燥極干燥稍凹凹陷明顯凹陷稍凹凹陷明顯凹陷溫稍涼厥冷不同性質(zhì)脫水的臨床特點

7、 臨床特點 等 滲 低 滲 高 滲 失鈉水比 1 1 1 血鈉濃度 130-150 150 口 渴 有 不明顯 明顯 皮膚濕度 干燥 粘濕 干焦 皮膚彈性 差 極差 變化不明顯 循環(huán)衰竭 有 易有 少有 神志改變 較少 易有 易有 尿 量 減少 增加 減少 明顯減少 比重 正常 減低 增高 常見病因 腹瀉病 營養(yǎng)不良伴腹瀉 高熱脫水 不顯性脫水 脫水患兒皮膚彈性補液后 低鉀血癥 (hypokalemia)定義：血鉀濃度3.5 mmol/L時為低鉀血癥病因 攝入不足 長期不能進食丟失過多 消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流 腎臟排鉀過多：酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期異常分布 堿中毒、胰島素治療鉀向細

8、胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等 心血管癥狀：心肌興奮性增高、心悸,心律失常、心電圖改變(T波降低,變寬,雙相或倒置,S-T段降低,QT間期延長及U波)。 腎臟損害：(腎臟濃縮功能下降)多尿、夜尿、口渴、多飲。低鉀血癥治 療 治療原發(fā)病 口服補鉀：3-4mmol/kg.d（200-300mg/kg.d） 靜脈補鉀：一般2-3mmol/kg。d（150-200mg/kg。d），重度補氯化鉀：4-6mmol/kg。d（300-450mg/kg。d），但需監(jiān)測血鉀及心電圖。病情好轉(zhuǎn)后盡量口服。低鉀血癥注意事項 濃度：0.

9、2%，0.3% 速度：8小時/每天 時間：持續(xù)4-6天 見尿補鉀高鉀血癥(血清鉀濃度5.5mmol/L)病因： 1.腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能低下使排鉀減少. 2.休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷使鉀分布異常 . 3.輸入含鉀容液速度過快或濃度過高等。 高鉀血癥臨床表現(xiàn)： 1.神經(jīng)、肌肉癥狀（精神萎糜、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失、嚴重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留、呼吸麻痹。2.心電圖異常(出現(xiàn)高聳的T波,P波消失或QRS波群增寬)與心律紊亂(室性早博和室顫甚至心博停止).高鉀血癥治療 1.停止一切含鉀液體 2.糾酸，補鈣、胰島素 3.沙丁胺醇5ug/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應(yīng)用或以2.5-5mg霧化吸

10、入 4 .采用陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析代謝性酸中毒(metabolic acidosis) 病因： 堿性物質(zhì)丟失：嚴重腹瀉，小腸、胰、膽管引流. 產(chǎn)酸過多：糖尿病酮癥酸中毒、進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥. 排酸障礙：腎衰臨床表現(xiàn)： 輕癥常被原發(fā)病掩蓋,僅有呼吸稍快,重癥呼吸深大，有酮味,口唇櫻紅、蒼白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進一步加重出現(xiàn)心力衰竭、休克。同時H+進入細胞內(nèi)，K+向細胞外轉(zhuǎn)移，促發(fā)心率失常.不同程度代謝性酸中毒的臨床特點 輕 度 中 度 重 度 呼吸改變 不明顯 深大 深大、嘆氣樣 唇櫻紅色 輕微 櫻紅色 紫紅（紺） 呼吸酮味 無 輕微

11、 明顯 面 色 蒼白 蒼灰 灰色或發(fā)紺 休 克 無 無、輕 重 神志改變 無 無、輕 重 惡心嘔吐 無 無、有 明顯 HC O3- mmol/L 13-18 9-13 9 CO2 CP Vol % 30-40 20-30 20代謝性酸中毒處理（補充堿劑）公式計算堿劑需要量：mmol=(22-測得HCO3根)mmol/L0.6體重(kg)mmol=(BE)0.3體重(kg)5%SB(ml)=1/2 (BE)體重(kg) 先給1/2量 如未查血氣,暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計算: 5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10

12、%GS及1.4%SB)的關(guān)系：首先，我們把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成與水的密度一樣大，即為1g/ml我們設(shè)5%SB為Xml，設(shè)5%或10%GS為Yml，那么稀釋成的1.4%SB則為（X+Y）ml依據(jù)溶液稀釋溶質(zhì)不變的原則，我們可以列出一個等式：X5%=（X+Y）1.4%根據(jù)以上關(guān)系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例關(guān)系是1 : 2.5 : 3.52：1等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份1.4%SB 配制2：1液200ml 0.9%NS為200ml 2/3=133ml（約130ml )1.4%SB為200ml 1/3=67ml（約70m

13、l）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS （70ml 2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml 1/3.5=20ml)成為1.4%SB70ml2：1等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)256510其它幾種常用液體的配制溶液名稱10%NaCl （ml）5%GS（ml）5%SB （ml）1：1液（1/2張含鈉液）2503：2：1液（1/2張含鈉液）1.5502.54：3：2液（2/3張含鈉液）2503.51：2液（1/3張含鈉液）1.5501：4液（1/5張含鈉液）150內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療嬰兒腹瀉的治療原

14、則原則:調(diào)整飲食 加強護理 合理用藥 糾正脫水 預(yù)防脫水 預(yù)防并發(fā)癥急性腹瀉：抗感染和維持水電解質(zhì)平衡遷延及慢性腹瀉找出病因 控制腹瀉液體療法基本原則“一、二、三、四”一個計劃 一個24小時計劃二個步驟 補充累積損失量，維持補液。三個確定 定量，定性，定速度和步驟。四句話 先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補鉀，隨時調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機體進行正常的生理功能. 三定原則 “一”定補液量 輕30-50ml/kg累積損失量 脫水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 繼續(xù)損失量 丟多少 補多少 腹瀉病 10

15、-40ml/kg/d 生理需要量簡易計算體重 每天需要量（）20kg 1500 +超過20kg體重數(shù)20ml/kg三定原則“二”定液體性質(zhì) 等滲：2 :3 :1溶液（1/2張）累積損失量 脫水性質(zhì) 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 高滲：溶液（1/3-1/5張） 繼續(xù)損失量 丟什么 補什么 腹瀉 1/3-1/2張 生理需要量 生理需要 1/4-1/5張溶液 三定原則“三”定補液速度和步驟 一步:補充累積損失量 8-10小時內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水 分二步 二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量） 14-16小時內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度） 一步:擴容階段 2:1等張含鈉液

16、或1.4%碳酸鈉液20ml/kg （總量300ml)，30-60分鐘重度脫水 分三步 內(nèi)滴完 二步:補充累積損失量 應(yīng)減去擴容量，余同上 三步:維持補液 同上例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質(zhì)BE-22mmol/L,Na+120mmol一,補充累積損失量（8-10小時補完）累積補液總量為：體重*100ml/kg=10*100=1000ml需補鈉（mmol） =（130-測得鈉濃度）*體重*0。6=（130-120）*10*0。6=60mmol（約NS400ml）需補5%SB(ml)=1/2 (BE)體重(kg)=110ml2：1液 200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20

17、ml）4：3：2液 500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉20ml+5%SB33ml），有尿補鉀，復(fù)查血氣及電解質(zhì) 3：2：1液 300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+5%SB15ml），有尿補鉀 或1:1(1/2張含鈉液) 300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉12ml),有尿補鉀 維持補液補充繼續(xù)損失量（14-16小時內(nèi)補完）按30 ml/kg計算,1/3張（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+10%氯化鉀6ml）補充生理需要量（14-16小時內(nèi)補完）按 30ml/kg計算,1/5張（5%GS300ml+10%氯化鈉6ml+10%氯化鉀6ml）例2患兒男，1歲

18、、10公斤，中度脫水,血氣及電解質(zhì)為BE-12mmol/L,Na+131 mmol/L3：2：1液 500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉15ml+5%SB25ml），有尿補鉀，或3：2：1液 250ml（5%GS250ml+10%氯化鈉7.5ml+5%SB12.5ml），或 若能口服可予口服補液鹽1包沖750ml代茶飲.口服補液鹽 Oral rehydration salt (ORSWHO推薦 口服補液鹽的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方為 2/3 張， 含鉀濃度為 0.15%.WHO推薦改良OR

19、S(低滲透壓）成份 含量NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水檸檬酸鈉 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml此配方為1/2張口服補液療法 （ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補足， 少量多次；以下情況補液應(yīng)降級處理 營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,肺炎，心功能損害者，學齡前及學齡兒童，補液時酌減1/4-1/3。內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療合理藥物治療 (1)控制感染70%腹瀉，由病毒和非侵襲性細菌感染所致，不用抗生素！如有明顯中毒癥狀，不能

20、用脫水解釋者，尤其對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒可選用抗生素治療。30%腹瀉，由侵襲性細菌感染，可選用抗生素。首選窄譜抗生素，避免不必要或過多、過長地使用抗生素探索非抗生素治療感染性腹瀉，以降低抗生素用藥頻率，對延緩細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展具有更積極和重要的意義腸運動抑制劑 (易蒙停）減少腸蠕動，但對感染性腹瀉要避免使用止瀉藥，有時是很危險的。抗分泌藥（次水楊酸鉍，消旋卡多曲）促進粘膜修復(fù):谷氨酰胺,元素鋅劑等微生態(tài)療法補充恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡和屏障功能 合理藥物治療（2）合理藥物治療（3）腸粘膜保護劑 吸附病原體和毒素 維持腸細胞的吸收和分泌功能增強黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻擊。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的方法和途徑主要有兩類 腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition, EN） 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PT)腸內(nèi)營養(yǎng)療法：經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營