1、肝硬化腹水(fshu)臨床路徑（縣級醫院(yyun)2012年版）一、肝硬化腹水臨床(ln chun)路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南及美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國內、外臨床診療指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據

2、臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南及美國肝病學會成人肝硬化腹水診療指南（2009年版）等國內、外臨床診療指南。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/(kgd)，蛋白攝取：1.2-1.5g/(kgd)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過2000mg，不必嚴格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量(shu lin)不超過前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物(yow)、限制過量鈉鹽攝

3、入等。2.藥物(yow)治療：（1）利尿藥治療：一般口服螺內酯和呋噻米，聯合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內酯20mg bid，后根據尿量酌情調整劑量。效果不佳時劑量按照螺內酯：呋塞米的5:2比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監測血鉀，必要時口服氯化鉀緩釋片。（2）保護肝細胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補充蛋白：使用復方氨基酸膠囊，根據病情應用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA高者，可考慮抗乙肝病毒治療。（四）標準住院日：10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診

4、斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便(dbin)常規+潛血；（2）肝腎(n shn)功能、電解質、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查(jinch)：腹水常規。（4）腹部超聲、胸正側位片、心電圖。 2.根據患者具體情況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術。1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原

5、因未明者；疑似并發自發性腹膜炎者。2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：單用安體舒通或聯合應用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩步下降。4.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因(yunyn)分析。1.出現并發癥（如消化道出血(ch xi)、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。2.合并結

6、核性腹膜炎、肺部感染(gnrn)等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。（十一）參考費用標準：4000-7500元。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用(shyng)對象：第一(dy)診斷為肝硬化腹水(fshu)（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目制訂初步治療方案對患者進行有關肝硬化腹水的宣教上級醫師查房明確下一步診療計劃完成上級醫師查房記錄向患者及家屬交代

7、病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術觀察腹腔穿刺術后并發癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄重點醫囑長期醫囑：感染科護理常規二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重腹圍 Qd利尿劑保肝藥臨時醫囑：血、尿、大便常規潛血肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側位片 、心電圖必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT其他檢查（酌情）長期醫囑：感染科科護理常規二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重腹圍Qd利尿劑保肝藥臨時醫囑：腹腔穿刺術腹水常規、腹水需氧菌及厭氧菌培養（必要時）白蛋白、血漿靜滴（必要時） 其他檢查（酌情）主要護理工

8、作入院宣教健康宣教：疾病相關知識根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍基本生活和心理護理監督患者進行出入量及體重測量腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師匯報并記錄正確執行醫囑認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2護士簽名醫師簽名時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要診療工作上級醫師查房完成病歷記錄評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量）根據腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診根

9、據腹水檢測結果調整治療方案（如加用抗感染治療等）上級醫師查房完成病歷記錄評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術2轉外科治療上級醫師查房，確定患者可以出院完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者交待出院注意事項及隨診時間若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：感染科護理常規二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重腹圍Qd利尿劑保肝抗病毒藥物臨時醫囑：根據病情需要下達酌情復查：肝、腎功、電解質測定長期醫囑：感染科護理常規二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重腹圍Qd利尿劑保肝抗病毒藥物臨時醫囑：根據病情需要下達出院醫囑：今日出院低鹽飲食出院帶藥囑定期監測肝腎功能及血電解質門診隨診主要護理工作基本生活和心理護理監督患者進行出入量及體重測量正確執行醫囑認真完成交接班基本生活和心理護理監督患者進行出入量及體重測量正確執行醫囑認真完成交接班幫助患者辦理出院手續、交費等事宜出院指導病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名內容總結（1）肝硬化腹水臨床路徑（縣級醫院2012年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象（2）