1、 臨床技能培訓課 2007717大家好！實驗室檢查結果判讀目錄一、檢驗醫學在臨床醫學中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結果 三、醫學檢驗參考值和異常結果分析 1. 血常規檢查 2.骨髓細胞學檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析 診斷是醫師工作的首要任務之一。醫師通過詢問病史，了解病情，體格檢查發現體征以及實驗室檢查和各種先進的器械檢查收集各種必要的資料和數據在科學、辯證的基礎上進行綜合分析，以期得到盡可能符合疾病本質的結論，這就是一個診斷疾病的過程。這個過程無論對醫師還是對患者都是十分重要的。早期正確的診斷能使患者得到及時有效治療，早日恢復健康。反之一個錯誤或拖延的診斷極有可能導

2、至病情惡化，甚至危及生命。 現代醫學中，實驗室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的客觀診斷依據，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當敗血癥血培養陽性時，既明確了疾病的病原診斷，進一步的藥敏試驗又為患者的治療提出明確的辦法。在疾病的預防中的作用尤為明顯。這是因為疾病早期往往缺乏明顯癥狀和體征，患者一般不加以注意，往往是通過實驗室檢查得到確診，并接受及時的治療，例如在我國普遍開展的甲胎蛋白檢查有助于發現小肝癌，明顯提高肝癌的生存率。 實際上不僅在疾病診斷上，患者治療也有很多地方需要實驗室的配合，有時甚至起著至關重要的作用，例如治療脆性糖尿病時，醫師需依賴血糖定量檢查結果來調整胰島素用量

3、;溶栓治療時需不斷監測血凝檢查的結果以合理使用溶栓藥物。同樣在判斷疾病預后、治療療效時，實驗室檢查常是較好的客觀指標。 所以近來國外越來越多采用“LaboratoryMedicine”作為該學科的名稱，醫院中的檢驗科也往往命名為“ DepartmentofLaboratoryMedicine。”“LaboratoryMedicine”中文譯名曾有爭論，有人按字意直譯為“實驗醫學”或“實驗室醫學”。此名詞易使人誤解，多數人認為譯名為“檢驗醫學”更為合適。 因為“檢驗醫學”首先不會使人產生誤解，不會認為此學科屬于醫學院的基礎學科實驗室，或醫院中的科研實驗室， 人們都比較明確這是指醫院中的檢驗科。我

4、國的“中華醫學檢驗雜志”也在2000年改名為“中華檢驗醫學雜志”。目錄一、檢驗醫學在臨床醫學中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結果 三、醫學檢驗參考值和異常結果分析 1. 血常規檢查 2.骨髓細胞學檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析（一）檢驗項目的臨床價值 在當前的醫學檢驗項目中大致可分為特異性的檢驗項目和非特異性的檢驗項目兩大類，其檢驗結果的臨床價值也不盡相同。特異性的檢驗項目是指其檢驗結果可以對疾病作出診斷的檢驗。當出現陽性結果時即可診斷為該病，而非其它病。如尿道分泌物培養淋球菌陽性時，即可診斷為淋病。此類決定性試驗對疾病確診十分重要。如臨床微生物學檢驗、寄生蟲學檢驗及特異

5、性的免疫學檢驗等。 非特異性的檢驗項目是目前醫學檢驗的主要方法。由于并非高度特異，用其確診疾病時常需一種或數種試驗，方可確定或排除某病存在的可能性，但不能確定所患疾病的本質。如僅血清轉氨酶異常升高，并不能確定是甲型病毒性肝炎，還要做甲肝抗體檢測等項目，結合臨床表現綜合判斷才行。如臨床化學檢驗、血液學檢驗及免疫學檢驗中大多數屬于這類免疫學檢驗。（二）某些檢驗的生理性變化（三）客觀因素對檢驗結果的影響 藥物影響、飲食影響、標本質量影響、標本采集時間的影響、檢測方法的影響。（四）醫學檢驗結果的參考值和參考范圍 過去在醫學檢驗結果判斷標準中，用過“正常值”字眼，因而許多人至今習慣于該詞。近10余年來的

6、醫學發展，認為人從健康到疾病的過程中，醫學檢驗指標的變化往往是逐步的，不少指標只是在癥狀明顯時才超出正常范圍。加之各種年齡組間差異，當時制定標準時檢測人數又偏少等因素，所謂正常值和正常范圍的代表性已受到限制。因而提出并建立了醫學檢驗結果的參考值和參考范圍。 所謂參考值是指具有明確背景資料的參考人群的測定值，而其95%的可信限被定為參考范圍。如果檢測值超過相應項目的參考值時，被認為是異常表現。但仍有5%以下的正常人被允許出現此類異常值，這也是非特異性的檢驗項目的缺陷之一。 （五）醫學決定水平 此外，作為醫生掌握的還有醫學決定水平。這是不同于參考值的另一類限值，觀察是否高于或低于這些限值，可在疾病

7、診斷中排除或確認的作用，或對疾病進行分析、分類，作出預后估計，采取相應措施等。 以血糖值為例，一個決定水平為2.8mmol/L ，為低血糖。另外兩個為診斷糖尿病的決定性水平（診斷切割點），即患者空腹血糖7.0mmol/l 及OGTT試驗中，2小時PG水平11.1mmol/l。由此可見，醫學決定水平可作為臨床處理的警戒線。它為參考值、病理值分布范圍及醫生臨床經驗的綜合。 中國糖尿病防治指南 衛生部疾病控制司 中華醫學會糖尿病學分會 表4-1糖尿病的診斷標準 1、糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126

8、mg/dl)或 3、OGTT試驗中，2小時PG水平11.1mmol/l(200ng/dl) 解釋如下： （5）必須注意，在無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態下，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按表4-1內三個標準之一復測核實。如復測未達到糖尿病診斷標準，則需在隨訪中復查明確。再次強調，對無高血糖危象者診斷糖尿病時，絕不能依據一次血糖測定值進行診斷。 .（9）流行病學調查時可. 糖調節受損糖尿病前期 診斷標準中劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高于正常，但尚未到達目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調節受損期（IGR），此期的判斷亦

9、以空腹血糖及（或）負荷后2小時血糖為準。以前者進行判斷時，空腹靜脈血糖6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）；以后者判斷時，負荷后2小時血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)11.1 mmol/l (200 mg/dl)稱糖耐量受損（IGT，以往稱為糖耐量減退或低減）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經過的由正常人發展至糖尿病者的移行階段。因此可將此期稱之為糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織發生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。 空腹靜脈血糖6.1mmol/l(1

10、10mg/dl)且糖負荷后2小時血糖值7.8 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。 糖耐量受損（IGT)、空腹血糖受損（IFG）IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l的情況；IFG 空腹血糖6.1mmol/l但7.0mmol/l的情況。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個代謝階段，是將來發生糖尿病和心血管疾病的危險因子。 隨著近來人們對糖尿病的認識不斷深入，專家們越來越強調對糖尿病的預防。因此2003年11月美國糖尿病學會提出新的空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）的診斷標準：IFG指FPG 5.6mmol/L但7.0mmol/L， O

11、GTT 2hPG 7.8 mmol/L ；IGT指OGTT 2hPG 7.8mmol/L 但11.1mmol/L ， FPG 5.6mmol/L 。并明確提出糖耐量受損（IGT）和空腹血糖受損（IFG）是一種處于中間狀態的人群，血糖水平已經升高為異常，但未達到糖尿病診斷標準，IFG和/或IGT病人已經進入“糖尿病前期”，發生臨床糖尿病和心血管疾病的危險顯著增加，因此應當對這類人群開展糖尿病一級預防。 6.17.86.1 無論醫生、患者及家屬，對醫學檢驗結果要有全面正確的理解和分析，因為它只是反映人體病理或生理狀態的一個參考值，要結合臨床綜合判斷才能進一步理解其變化的含義。 目錄一、檢驗醫學在臨

12、床醫學中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結果 三、醫學檢驗參考值和異常結果分析 1. 血常規檢查 2.骨髓細胞學檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析1. 血常規檢查 紅細胞計數（RBC） 血紅蛋白測定（Hb） 白細胞計數（WBC） 白細胞分類計數（DC）參考值紅細胞數血紅蛋白成年男性（4.05.5)1012/L(400550萬/mm3)120160g / L(1216g / dl)成年女性（3.55.0)1012/L(350500萬/mm3)110150g / L(1115g /dl)新生兒（6.07.0)1012/L(600700萬/mm3)170200g / L(1720g

13、/dl)一、紅細胞計數和血紅蛋白測定【臨床意義】1.紅細胞及血紅蛋白增多 （1）相對性增多：嘔吐、 腹瀉、燒傷、 大量出汗（2）絕對性增多 繼發性紅細胞增多癥（非造血系統疾病） 胎兒、新生兒、高原居民，心肺疾病 某些腫瘤或腎疾患 真性紅細胞增多癥（pv） 2.紅細胞及血紅蛋白減少（1）生理性減少 嬰兒、10109/L（10000/mm3) 白細胞減少 WBC4109/L（4000/mm3)（一）中性粒細胞（N） 在防御和抵抗病原菌侵襲過程中起重要作用 1. 中性粒細胞增多 生理性增多 正常波動；暫時性升高； 新生兒、月經期、妊娠期病理性增多 反應性增多：急性感染和炎癥 組織損傷或壞死 急性溶血

14、 急性失血 急性中毒 惡性腫瘤 異常增生性增多： 粒細胞白血病 骨髓增殖性疾病2.中性粒細胞減少 白細胞減少癥 WBC4109/L 粒細胞減少癥 中性粒細胞1.5 109/L 粒細胞缺乏癥 中性粒細胞6%、見于感染、類白反應、白血病） 中性粒細胞核右移（五葉3%，見于巨幼貧、抗代謝藥物，感染恢復期）4.中性粒細胞形態異常 中毒性改變：細胞大小不均 中毒性顆粒 空泡形成 核變性 中性粒細胞出現上述中毒性改變者稱為中毒性粒細胞。5.棒狀小體（Auer 小體）診斷白血病（二）嗜酸性粒細胞（E）0.5%5% 1.嗜酸性粒細胞增多 變態反應性疾病 寄生蟲病 皮膚病 血液病 某些惡性腫瘤 高嗜酸性粒細胞綜

15、合征 2.嗜酸性粒細胞減少 長期應用腎上腺皮質激素 某些急性傳染病（傷寒）（三）嗜堿性粒細胞（B） 嗜堿性粒細胞增多： 慢性粒細胞白血病 骨髓纖維化 慢性溶血及脾切除后（四）淋巴細胞（L） 20%40% ， 外周血 T細胞占50%70%， B細胞 占15%30% 1.淋巴細胞增多 感染性疾病（麻疹、傳單、肝炎、 百日咳、結核） 淋巴細胞白血病、淋巴瘤 急性傳染病的恢復期 器官移植后的排斥反應2.淋巴細胞減少 應用皮質激素、烷化劑、接觸放射線、免疫缺陷性疾病、丙種球蛋白缺乏癥等。 3.異形淋巴細胞 形態變異，可見于： 病毒感染、藥物過敏、輸血透析、 免疫疾病、放射治療。（五）單核細胞增多 1.生

16、理性增多：見于兒童及兩周內嬰兒 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性傳染病或急性感染恢復期三、類白血病反應是指機體對某些刺激因素所產生的類似白血病表現的血象反應。周圍血中白細胞數大多明顯增高，并可有數量不等的幼稚細胞出現。當病因去除后，類白血病反應也逐漸消失。引起類白血病反應的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等。中性粒細胞型類白血病反應與慢性粒細胞白血病的鑒別診斷。 紅細胞的其他檢驗一、網織紅細胞計數【參考值】 百分數 成人0.0050.015(0.5%1.5%，平均1%） 絕對值 （2484）109/L（2.4萬8.4萬/mm3）【臨床意義】 反映骨髓的造

17、血功能 療效判斷和治療性試驗的觀察指標 作為病情觀察的指標二、紅細胞比積測定【參考值】男性：0.400.50L/L（4050容積%），平均0.45L/L女性：0.370.48L/L（3748容積%），平均0.40L/L【臨床意義】紅細胞比積增高： 相對性增多（血液濃縮） 絕對性增高（真性紅細胞增多癥）紅細胞比積減少：見于各種貧血 2.骨髓細胞學檢查一、骨髓細胞學檢查的適應癥 診斷造血系統疾病 助診某些感染性疾病 助診某些代謝性疾病 助診轉移癌二、血細胞的生成、發育及形態特點 1、血細胞的生成 2、血細胞發育形態變化規律： （1）細胞大小及外形 大小：由大逐漸變小（巨核細胞相反） 外形：由圓形變

18、為不規則形 （紅細胞始終呈圓形） （2）細胞核 大小：由大變小（巨核細胞相反） 核形：由圓變為分葉狀或不規則形 （成熟紅細胞無核） 核位置：居中或偏位 核染色質：由細致疏松變粗糙密集， 著色由淺變深 核膜：由不明顯到明顯 核仁：從有到無 （3）細胞漿 量：由少到多 顏色：由深藍變淺、變為紅色 （成熟紅細胞） 顆粒：從無到有，從非特異性到特異性 （4）胞核與胞漿之比 一般由大變小三、血細胞形態學特點四、骨髓細胞學檢查的內容及方法 （一）骨髓涂片檢查 1.低倍鏡檢查（1）觀察骨髓涂片及染色（2）確定骨髓增生程度骨髓增生程度成熟紅細胞：有核細胞有核細胞%常見原因增生極度活躍 1 ： 150%以上各類

19、型白血病增生明顯活躍 10 ： 110%以上各類型白血癥、增生性貧血、ITP增生活躍 20 ： 15%左右正常骨髓或某些貧血增生減低 50 ： 11%以下再生障礙性貧血（慢性型），粒細胞減少癥或缺乏癥增生極度減低 300 ： 10.5%以下典型的再生障礙性貧血（急性型） （3）計數巨核細胞： 正常巨核細胞735個/1.5cm3cm （4）注意有無特殊細胞： 轉移癌細胞、尼曼-匹克細胞等 2.油浸鏡檢查 （1）有核細胞分類 （2）計算粒、紅比值（M：E=24：1) 粒、紅比值正常： 正常骨髓象 粒、紅以外的造血系統疾病（ITP、MM） 粒、紅兩系平行增多或減少（紅白血病、再障） 粒、紅比值增高：

20、 粒系明顯增多時（粒細胞白血病、 化膿性 感染） 紅系嚴重減少時（純紅再障） 粒、紅比值減低： 紅系增多時（各種增生性貧血） 粒系減少時（粒細胞缺乏癥） （3）觀察細胞形態有無異常 （4）觀察有無特殊細胞及寄生蟲 3.正常骨髓象： （1）骨髓增生活躍。 （2）粒、紅比值正常（24：1）。 （3）粒系占有核細胞的40%60%，原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼粒各15%，桿狀核多于分葉核，嗜酸粒5%，嗜堿粒1%，細胞形態無明顯異常。 （4）紅系占有核細胞的20%左右，原紅2%，早幼紅5%，以中、晚幼紅為主，各為10%，幼稚及成熟紅細胞形態無異常。 （5）淋巴細胞約占有核細胞的20%（小兒可達40%）

21、，單核細胞4%及漿細胞3%，以成熟細胞為主，形態無異常。 （6）巨核細胞735個/全片，以產血小板型 為主。 （7）可見少量非造血細胞。 （8）無特殊細胞及寄生蟲。（二）血涂片檢查 低倍、高倍鏡下分類計數和觀察白細胞、紅細胞、血小板形態。綜合臨床資料及血、骨髓涂片所見，提出形態學診斷意見： （1）確定性診斷： 白血病、多發性骨髓瘤、巨幼細胞性貧血等。 （2）符合性診斷： 缺鐵性貧血、原發性血小板減少性紫癜等。 （3）描述性診斷： 增生性貧血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。3.肝功能檢查臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預后和鑒別發生黃疸的病因等。目前

22、臨床上開展的肝功能試驗種類繁多,應當選擇多種試驗組合，必要時要多次復查。同時在對肝功能試驗的結果進行評價時，必須結合臨床癥狀，避免片面及主觀性。物質代謝功能生物轉化作用分泌排泄功能肝功能實驗LIVER FUNCTION TEST1.反映肝細胞損傷的項目 以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉移酶（谷丙轉氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GT或GGT）等。其中ALT和AST能敏感地反映肝細胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現之前ALT就急劇升高，同時AST也升高但升高程

23、度不如ALT。 而慢性肝炎和肝硬化時，AST升高程度超過ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。在重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時膽紅素卻進行性升高，即出現“膽酶分離”現象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復期，如果出現ALT正常而GT持續升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎時如果GT持續超過正常參考值，提示慢性肝炎處于活動期。2、反映肝臟分泌和排泄功能的項目 包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測定。當患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內出血等時，都可以出現總膽

24、紅素升高。直接膽紅素是指經過肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結合的部分。直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素后的排出發生障礙，即發生膽道梗阻。 如果同時測定TBil和DBil，可以鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。溶血性黃疸：一般TBil85molL，直接膽紅素總膽紅素20。肝細胞性黃疸：一般TBil200molL，直接膽紅素總膽紅素35。阻塞性黃疸：一般TBil340molL，直接膽紅素總膽紅素60。另外GT、ALP、5核苷酸酶（5NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，升高主要提示可能出現了膽道阻塞方面的疾病。3、反映肝臟合成貯備功能的項目包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、膽堿酯

25、酶（CHE）和凝血酶原時間（PT）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備能力的常規試驗。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質的能力減弱。當患各種肝病時，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續降低且無回升跡象，多提示預后不良。 肝膽疾病時ALT和GGT均升高，如果同時CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。另外CHE增高可見于甲亢、糖尿病、腎病綜合征及脂肪肝。凝血酶原時間（PT）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。4、反映肝臟纖維化和肝硬化的項目包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現血

26、清白蛋白和總膽紅素降低，同時伴有單胺氧化酶升高。血清蛋白電泳中球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預后，提示枯否氏細胞功能減退，不能清除血循環中內源性或腸源性抗原物質。此外，在臨床上應用較多的是透明質酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、型前膠原肽和型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。5、反映肝臟腫瘤的血清標志物目前用于診斷原發性肝癌的生化檢驗指標只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現癥狀之前8個月就已經升高，此時大多數肝癌病人仍無明顯癥狀，這些患者經過手術治療后，

27、預后得到明顯改善。現在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術療效的監測、術后的隨訪以及高危人群的隨訪。不過正常懷孕的婦女、少數肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如原發性肝癌那樣高。 另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故應同時進行影像學檢查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以明確診斷。血清L巖藻糖苷酶（AFU）測定對原發性肝癌診斷的陽性率在6484之間，特異性在90左右。AFU以其對檢出小肝癌的高敏感性，對預報肝硬變并發肝癌的高特異性，和與AFP測定的良好互補性，是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監護的不可或缺的手段。另外血清AFU活惟測定在某些轉移性肝癌、肺癌、乳

28、腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，應注意鑒別。 肝功能是多方面的，同時也是非常復雜的。由于肝臟代償能力很強，目前尚無特異性強、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗結果正常，只有當肝臟損害達到一定的程度時，才會出現肝功能試驗結果的異常。肝功能試驗結果應當結合臨床癥狀等因素進行綜合分析，然后再確定是否存在疾病，是否需要進行治療和監測。 4.腎功能檢查 腎功能檢測項目很多，如血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和 微量白蛋白等。檢查腎功能的各項指

29、標，可診斷有無腎臟疾病、疾病的程度以及評估臨床治療效果和預后。 尿微量白蛋白聯合尿酶檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義-尿蛋白與尿酶:早期腎損傷標志 上海交通大學瑞金醫院 陳楠 俞海瑾 慢性腎臟病(CKD)近年來已獲得越來越廣泛的關注,由于其發病隱匿,許多患者首診時已到中晚期,早期就診率較低。尿蛋白檢測是最早發現和篩選CKD的檢測途徑之一,尤其近年開展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等檢測指標的推廣為早期診斷CKD腎損、鑒別腎小管損傷提供可能。1、血清尿素氮 尿素幾乎全部由蛋白質分解代謝而形成，主要經腎臟排泄。腎臟病變如急慢性腎炎、腎動脈硬化、腎結核、腎腫瘤、嚴重腎盂腎炎等均可引起血清

30、尿素氮增高。 尿素氮超過毫摩爾升（毫克分升），臨床上稱為氮質血癥，提示腎小球功能受損。如果超過毫摩爾升（毫克分升），患者可出現各種尿毒癥癥狀。 引起體內蛋白質分解代謝增強的疾病，如急性傳染病、大面積燒傷、高熱、甲狀腺機能亢進等也可使尿素氮增高。上消化道出血患者因蛋白質吸收增多，也常見尿素氮增高。因此，僅以尿素氮評估腎功能損害程度還不準確，還要做血清肌酐檢查，但腎病時尿素氮改變比血清肌酐早且顯著。 2、血清肌酐主要由肌肉代謝產生，極小部分來自食物。血清肌酐濃度實際上取決于腎的的排泄功能的好壞。 ）輕度損害微摩爾升（毫克分升）中度損害微摩爾升（毫克分升）重度損害大于微摩爾升。 由于腎的代償能力很大

31、，在腎疾病的初期，血肌酐濃度一般不升高，只有當腎小球濾過能力下降一半或更多時，血肌酐濃度才見增高，所以其靈敏性較差。一旦出現肌酐增高，常提示預后嚴重。 需要指出，血清肌酐和尿素氮正常值并不隨年齡改變。由于老年人體內的脂肪增加，肌肉減少，蛋白質分解減少，尿素氮、肌酐亦隨之減少。所以當老年人的尿素氮或肌酐增高時，說明腎臟損害已比較明顯，應進一步檢查發病原因。 血肌酐（基本上不受飲食、高代謝等腎外因素的影響）結合病人的年齡和體重等因素是評價腎小球功能的最準確指標。尿素氮常受很多因素的影響，故不能以此評價腎功能。如進食高蛋白食物肉、魚、蛋等，高熱、敗血癥、胃腸道出血等均可使尿素氮升高。值得注意的是：血

32、肌酐的正常值是30135mol/l，肌酐與腎小球濾過率之間呈平方雙曲線，即腎小球濾過率在損失70%以下時，血肌酐可在正常范圍內，而在損傷70%75%以上，血肌酐就會迅速升高。 內生肌酐清除率 反映腎小球的濾過功能，即腎小球濾過率。CCr參考值男性：85125mlmin 女性：75115mlmin臨床意義病理性降低：見于腎功能低下和尿毒癥等。要求空腹12小時取靜脈血測定血清肌酐濃度。留24小時尿，將其混合后，測定體積，取少量尿液測定尿液肌酐濃度，通過計算得肌酐清除率。內生肌酐清除率的計算方法：尿液肌酐常與血肌酐同時測定以計算內生肌酐清除率：內生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐24小時尿量

33、（L）矯正內生肌酐清除率（L/24h）+內生肌酐清除率1.73/體表面積。體表面積（m2）=身高（cm）0.0061+體重（kg）0.0128-0.1529內生肌酐主要通過腎小球濾過排出，腎小管不重吸收，因此它代表了腎小球濾過率。該值是反映腎功能的很敏感的指標。如何利用血清肌酐推算內生肌酐清除率？ Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關系，例如Scr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg/dl、8mg/dl，Ccr不是降到50%、25%、12.5%，而是降得更多一些，分別為16，一定有代酸（即使沒有HCO3-的降低）。AG有很多原因：主要見于乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，尿毒癥，水楊酸中毒等引起的代酸。1

34、 診斷步驟： 1）同時測定血氣和電解質 2）計算AG 3）計算酸堿紊亂的代償預計值 4）比較血漿Na+與Cl-濃度 AG與HCO3-濃度 Cl-與HCO3-濃度2 單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的鑒別： pH、PaCO2、HCO3-“三量”相關方程式所求得的HCO3-值是分析的客觀指標。單純性酸堿紊亂； 實測值與預計值基本相符混合性酸堿紊亂： 實測值與預計值不相符3 單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝性酸堿紊亂的鑒別： 代酸病人可能合并代堿 代堿病人可能合并代酸 代酸加代堿患者如通氣不足或通氣過度，可合并呼酸或呼堿，為三重性酸堿紊亂。臨床常見單純性酸堿失衡1 呼吸性酸中毒：病因：中樞及神經肌肉病

35、變、胸廓疾患、COPD等造成通氣或換氣功能障礙，造成CO2潴留。血氣特點：pH N或 、PaCO2、BE病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰)2 呼吸性堿中毒病因：中樞神經疾患；肝昏迷、高熱、哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機械通氣不當等。血氣特點： pH N或 、PaCO2、BE或N 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘 7

36、.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）HCO3-=PaCO20.22 (急性呼堿)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼堿)臨床注意點呼堿不需特殊處理伴有HCO3-下降，不適當的補堿造成醫源性代堿3 代謝性酸中毒病因： 糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等血氣特點： pH 、PaCO2、 HCO3- 4 代謝性堿中毒病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應用，胃液喪失，呼衰治療不當等。血氣特點： pH 、PaCO2 、 HCO3- 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒癥 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治療后 7.

37、503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸堿紊亂時代償預計值公式：（毛寶齡）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代堿)復合性酸堿紊亂1 呼酸加代酸：血氣特點： pH 、PaCO2、 BE N 或負值、 K+ 病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE 哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺腦HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+ 15.29 5.58=39.295.58判斷為呼酸加代酸2 呼酸加代堿病因 pH Pa

38、CO2 PaO2 HCO3- BE K+ Na+ Cl-哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58 HCO3-=24+ 11.025 5.58=35.0255.58判斷為呼酸合并代堿3 呼堿加代酸病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘1天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5HCO3-=PaCO20.22 (急性呼堿)HCO3-=3.44HCO3-= 24-3.44 2 =20.36 2 4 代酸加呼堿病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-

39、 BE K+ Cl-尿毒癥 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸)PaCO2=22.5525 代堿加呼堿病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+ Cl-絨癌化療 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代堿)PaCO2=36.272臨床注意點嚴重堿中毒當pH 7.65時，病死率在85%以上補堿原則： 混合性酸堿紊亂不需處理，糾正原發病。 對混合性酸堿紊亂代堿的處理以預防為主，慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、激素，注意補鉀。 可適當使用精氨酸和醋氮酰胺。6 代酸加代堿病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.42 40 25 28 AG=28-16=12依電中性原理 HCO3-= AG=12HCO3-=24-12=12，而實測HCO3-為25 提