1、急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南第1頁，共49頁。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監護病房（ICU）病死率在40%50%。機械通氣是救治ARDS患者的關鍵醫療措施，合理的機械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會進一步加劇病情的惡化4。為更新國內臨床醫務人員對ARDS機械通氣治療的認識并規范其臨床應用，中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫學學組制定了急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）（將在中華醫學雜志2016年第6期出版）。第2頁，共49頁。指南最終產生了基于循證證據的12個不同治療方面的臨床

2、推薦意見，主要涉及有創正壓通氣、無創正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。指南的主要目的是為臨床醫務人員進行ARDS患者床旁機械通氣治療時提供最佳的治療方案，減少與機械通氣相關的醫源性肺損傷的發生，進而整體提高國內ARDS患者的機械通氣治療水平。但由于ARDS患者人群的異質性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標準化治療，臨床醫務人員應根據各自單位的條件和患者病情進行綜合評估和選擇。第3頁，共49頁。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？問題背景：通氣模式的選擇是機械通氣實踐

3、時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。第4頁，共49頁。臨床實施：VCV特點：可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機相關肺損傷（VALI）的風險。PCV的特點：1、PCV能持續限制肺泡壓低于設置的氣道壓力水平，降低VALI的發生風險；2、PCV時吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機協調性，降低呼吸功；3、PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時間，增加平均氣道壓和促進氣體分布；當肺部損傷加重（或順應性降低）時，VT會隨之下降，避免了此時肺組織應變（VT/功能殘氣量）增加的風險。最近3個比較VC

4、V和PCV的系統綜述均發現兩者在生理學指標和臨床轉歸方面差異均無統計學意義。因此，ARDS機械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優于其他模式，臨床醫務人員可根據自己的經驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應仔細地評估患者病情進行個體化的參數設置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數。第5頁，共49頁。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫務人員可以根據個人經驗選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據質量）。第6頁，共49頁。問題2：肌松藥是否可以常規應用于機械通氣的成人ARDS患者？問題背景：肌松藥是否能改善機械通氣ARDS患者

5、的臨床轉歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點問題。恰當的肌松藥應用能增加胸壁順應性，促進人機同步，減少機體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI的發生；但肌松藥的不合理應用亦會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機相關膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴重并發癥的發生。第7頁，共49頁。證據概要:目前關于此方面的證據主要來自法國同1個研究團隊發表的3項RCT研究。整合上述3項研究數據后發現，與安慰劑組相比，早期短時（48 h）應用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率、ICU病死率和28 d病死率，氣壓傷發生的風險亦明顯降低，且不會增加ICU獲得性肌無力的發生風險第8頁，共49頁。

6、臨床實施：由上述數據可知，對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150 mmHg），早期短時（48 h）應用肌松藥可以改善患者的生理學指標和病死率，但其具體機制仍不清楚。需注意的是，該結論主要來自同一研究團隊，僅對阿曲庫銨藥物進行了研究，不能充分說明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當地應用肌松藥還會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴重并發癥的發生，因此，目前仍需大規模的臨床研究進一步證實和規范肌松藥在臨床中的應用。目前已有大量臨床研究發現，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學指標，如改善氣體交換功能、降低VALI發生風險、維持

7、循環的穩定、降低鎮靜鎮痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發生等，但對臨床轉歸的影響亟待進一步證實。第9頁，共49頁。問題2：肌松藥是否可以常規應用于機械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2 150 mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據質量）。第10頁，共49頁。問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？問題背景：隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學者們發現常規通氣策略（VT：1015ml/kg）可能會導致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發生風險。自20世紀

8、90 年代末期，限制 ARDS 患者的 VT 和平臺壓(稱為“肺保護性通氣策略”)是否可以改善 ARDS 患者臨床轉歸開始成為學者們爭論的焦點，目前已有大量相關臨床研究的發表。第11頁，共49頁。6項隨機對照研究中肺保護性通氣策略的VT和平臺壓設置注：VT：目標潮氣量；PVS:肺保護性通氣策略；CVS：傳統通氣策略文獻例數潮氣量（ml/kg) 平臺壓（cmH2O)病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard等1167.110.325.731.74738Stewart等1207.210.823.634.05047Amato等537.314.230.136.83871Browe

9、r等527.310.224.930.65046ARDSnet8616.211.825.033.03140Villar等1037.310.228.432.53456第12頁，共49頁。證據概要：我們共檢索出了6項高質量的RCT研究。整合上述研究數據發現，與傳統通氣策略相比，肺保護性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28 d病死率、住院病死率和ICU病死率。在重要結局指標中，肺保護性通氣未能顯著降低氣壓傷的發生率、住ICU時間和機械通氣時間，可能會增加肌松藥的使用。第13頁，共49頁。臨床實施：小潮氣量通氣策略的實施：逐漸降低VT水平至6 ml/kg（理想體重）。調節潮氣量后，應注意監測平臺壓大小，

10、目標水平應低于30 cmH2O。需注意的是，降低VT后，雖然最大程度地調節呼吸頻率（35次/min），但部分患者仍會出現嚴重的高碳酸血癥。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應強調個體化，應綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平（低于30 cmH2O）、胸壁順應性和自主呼吸強度等因素的影響。如對于胸壁順應性顯著降低的患者（如嚴重肥胖、腹腔高壓），常因胸腔內壓力異常增加導致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復張塌陷肺泡，此時平臺壓水平有可能會超過30 cmH2O。此外，對于重度ARDS患者，過強的自主吸氣努力會顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過度牽張的風險，此時應適當降低平臺壓水平或抑制自主呼吸強度。建議對于有條件的單

11、位可進行食道壓力監測評估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓2025 cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓0 cmH2O 。第14頁，共49頁。問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？推薦意見：我們推薦ARDS患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略（限制VT7 ml/kg和平臺壓30 cmH2O）（強推薦，中級證據質量）。第15頁，共49頁。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學效應：復張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應性；降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發生等。但過高的PEE

12、P亦可能會導致肺泡過度牽張和循環抑制等嚴重并發癥的發生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關系仍不清楚。第16頁，共49頁。證據概要：我們共檢索出7項PEEP水平在干預組和對照組存在顯著差異的RCT研究，在其中5項RCT研究中VT在兩組間保持一致，另外2項RCT研究中的PEEP和VT均不一致。1項Meta分析顯示，高PEEP（1215 cmH2O）雖能減少低氧血癥的發生和補救措施的應用，但并未改善整體ARDS患者的氣壓傷發生率和住院病死率，亞組分析發現高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO212 cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。輕度A

13、RDS患者應避免使用高水平PEEP治療。目前有學者建議根據肺的可復張性調節PEEP水平，因為不同ARDS患者肺組織可復張性差異較大。若ARDS患者出現了下列情況之一，即可認為肺可復張性高：PaO2/FiO2在PEEP=5 cmH2O時150 mmHg；PEEP由5 cmH2O增加至15 cmH2O 20 min后，患者出現兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統順應性增加和死腔量降低。對于肺泡可復張性較差的患者，高PEEP可能會導致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應給予低水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的低PEEP設置方法）；相反，對于肺泡可復張性高的患者，高PEEP能

14、復張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應變，應給予高水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設置方法）。 在臨床實踐中，個體化滴定PEEP的方法很多（表6），但目前未有研究證實何種PEEP設置方法最佳，有條件的單位可參考這些設置方法指導PEEP的個體化設置。第18頁，共49頁。表5 ARDSnet研究中根據PEEP-FIO2表格設置高/低水平PEEP 注：調節PEEP和FIO2維持氧合目標：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:調解時應根據氧合目標漸進式調節，如：在低水平peep的設置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達標，此時依

15、據表格可將peep調至10cmH2O；若氧合仍未達標，下一步則將FiO2調至0.6，此后依此類推。設置方法參數調節低水平PEEPFiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水平PEEPFiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0peep12141416161820222222-24第19頁，共49頁。第20頁，共49頁。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12 cmH2O）治療

16、（弱推薦，中級證據質量）。第21頁，共49頁。問題5: FiO2如何設置？問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于ARDS患者，如何調節FiO2仍不清楚。第22頁，共49頁。臨床實施：我們建議ARDS患者機械通氣時，應結合其他通氣參數調節FiO2水平維持SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg，以避免高氧血癥導致不良后果；一旦氧合改善，應及時降低FiO2。臨床中，對于嚴重的低氧血癥，為達到該氧療目標可能需進行高濃度吸氧，甚至需調節至100%。此時雖有可能會出現氧中毒，但

17、目前未有臨床研究證實單獨高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時糾正嚴重的低氧血癥會危及患者的生命安全。此外，一些已發表的大規模臨床研究也提示，當患者出現嚴重低氧血癥時上調FiO2不會增加患者的病死率。因此，當ARDS患者出現危及生命的低氧血癥時，應積極上調FiO2維持基本氧合（SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg），保證機體氧供。另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標的設定還應根據患者是否存在組織缺氧的危險因素進行適當調整, 如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。第23頁，共49頁。問題5: FiO2如何設置？推薦意見：調節FiO2水平維持ARDS患者SpO2 88%

18、95%和PaO2 5580 mmHg（UG，極低級證據質量）。第24頁，共49頁。問題6：成人ARDS患者機械通氣時是否應該常規實施RM？問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復張萎陷肺泡，從而達到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉歸仍不清楚。第25頁，共49頁。臨床實施：臨床中常見的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研究證實何種RM優于其他方式，而且RM時最佳的氣道壓力、實施時間和頻率仍不清楚。無論實施何種RM，應注意以下幾點問題：在大多數顯示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200 mmHg）

19、，因此，RM可能對于這些患者更有效；目前研究發現RM后設置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長46 h，因此多數學者建議通過PEEP遞減法設置RM后的PEEP水平；預測RM實施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機械通氣時間30 ml/cmH2O）和胸壁順應性正常患者；對血流動力學不穩定和有氣壓傷高危風險人群實施RM應慎重。第26頁，共49頁。第27頁，共49頁。問題6：成人ARDS患者機械通氣時是否應該常規實施RM？推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據質量）。 第28頁，共49頁。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規應用于重癥成人ARDS患者？問

20、題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會使肺內胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應力和應變分布，從而減輕VALI的發生。早期RCT研究并未能發現俯臥位通氣能改善患者病死率。隨后經Meta分析發現早期研究未能得出陽性結果的原因可能與ARDS病情的嚴重程度、俯臥位通氣時間和是否應用肺保護性通氣策略等因素相關。最近發表的1項多中心RCT研究最終證實了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。第29頁，共49頁。臨床實施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO212 h/d）。在實施俯臥位通氣時，需注

21、意并發癥的預防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見（表8）。在上述研究中并發癥發生情況并不相同，如PROSEVA研究未發現俯臥位通氣增加相關并發癥的發生。這可能與研究組成員均為俯臥位通氣經驗豐富的醫學診療中心有關。因此，臨床醫師在決定實施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實際的臨床操作經驗。第30頁，共49頁。第31頁，共49頁。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2100 mmHg）機械通氣時應實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據質量）。 第32頁，共49頁。問題8：與傳統氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患

22、者是否有效和安全？問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發癥的發生，近年來被廣泛應用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。第33頁，共49頁。臨床實施：由于ARDS的病因和疾病嚴重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達60%70%。因此，早期識別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。臨床中常見的預測NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素如表9所示。此外，NPPV的臨床操作亦是影響NPPV治

23、療效果的關鍵因素之一，具體操作可參考中華醫學會呼吸病學分會的無創正壓通氣專家意見。第34頁，共49頁。第35頁，共49頁。問題8：與傳統氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應用NPPV治療（弱推薦，低級證據質量）。第36頁，共49頁。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應用于重癥成人ARDS患者？問題背景：ECMO是體外肺輔助(ECLA)技術中的一種，在臨床中應用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領域中的應用較為廣泛，但在成人患者中的應用仍存

24、有爭議，尤其對于傳統呼吸支持效果較差的重度ARDS患者。此外，2009年爆發流行的新型甲型H1N1流感患者易進展為重度ARDS，常規正壓機械通氣無法糾正其嚴重的低氧血癥和二氧化碳潴留。有臨床研究顯示，ECMO是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%80%重癥患者的生命。ECMO在該類患者中的成功應用也促進了ECMO技術在臨床中的廣泛開展。第37頁，共49頁。臨床實施：雖然目前有1項RCT研究支持早期應用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術具有操作復雜、人員水平要求高、需多學科合作、并發癥多且嚴重、費用高等特點，臨床醫師在決定進行ECMO治療時一定要綜合考慮上述因素，還須與患者

25、及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術，必要時可轉至有豐富ECMO臨床經驗的單位。對于重癥ARDS患者，目前ECMO是重癥ARDS患者在傳統治療措施失敗后的最終補救措施。一般認為，當重癥ARDS患者滿足下述條件時可考慮實施ECMO：采用肺保護性通氣并且聯合肺復張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2600 mmHg；通氣頻率35次/min時，pH30 cmH2O；年齡65歲；機械通氣時間710 d；無抗凝禁忌。另外，ECMO的成功實施取決于多方面因素，具體操作和管理規范請參見中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫學學組于2014年發表的體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨

26、床操作推薦意見。第38頁，共49頁。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機械通氣聯合ECMO治療（弱推薦，中級證據質量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者機械通氣聯合ECMO治療（弱推薦，極低級證據質量）。第39頁，共49頁。問題10：體外CO2清除技術是否可以應用于重癥成人ARDS患者？問題背景：雖然肺保護性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時肺組織亦會出現過度充氣和肺部炎性反應水平顯著增高的現象。為減少此類患者VALI的發生，有必要采用“超保護性通氣

27、策略”，同時聯用體外CO2清除技術（ECCO2R）應對嚴重的CO2潴留。ECCO2R通過體外循環方式清除體內CO2，降低呼吸機支持水平，降低VALI的發生，以期進一步改善患者預后。它主要包括無泵的動靜脈ECLA系統（pECLA）和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術（VV-ECCO2R）。早期臨床研究未能證實ECCO2R的有效性。近年來，隨著相關ECLA設備和技術的發展，該技術逐漸被嘗試應用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應用前景。第40頁，共49頁。臨床實施：由上述研究可知，目前證據暫不能支持該技術在臨床中的常規應用。對于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術可能會增加28

28、d/60 d內的無通氣輔助時間，但仍需大規模的臨床研究進一步證實。此外需注意的是，作為ECLA技術中的一種，由于該技術對設備和人員要求都較高、可借鑒的臨床經驗少、并發癥嚴重和醫療費用昂貴等問題，具有豐富ECLA技術經驗的單位可嘗試應用。第41頁，共49頁。問題10：體外CO2清除技術是否可以應用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規應用體外CO2清除技術（UG，中級證據質量）。第42頁，共49頁。問題11：HFOV是否可以應用于重癥成人ARDS患者？問題背景：HFOV是一種完全迥異于傳統機械通氣的呼吸支持方式，氣道內氣體在設定的平均氣道壓力水平上進行高頻振蕩，從而產生小

29、于解剖死腔的潮氣量（14 ml/kg）和高通氣頻率（315 Hz，即180900次/min）。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續維持肺泡開放，改善氧合；同時因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕VALI的發生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會降低ARDS患者的病死率，但近期發表的2項大樣本RCT研究（OSCILLATE研究和OSCAR研究）卻未能顯示它的優勢。因此，是否可以常規應用HFOV治療ARDS患者成為爭論的焦點。第43頁，共49頁。臨床實施：HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能會增加其相關并發癥的發生，因此，HFOV目前不能常規應用于ARDS患者。對于有豐富經驗的單位，HFOV仍可以作為ARDS患者出現難治性低氧血癥的補救措施。在臨床實施中，為改善HFOV治療效果和降低其相關并發癥的發生應注意以下幾點：患者選擇。ARDS患者病因很復雜，肺部損傷程度也不一致，因此，不同患者對HFOV治療可能會存在不一樣的反應。HFOV更能顯著改善肺外源性ARDS患者的氧合。對伴發氣胸的ARDS患者有益。另外，在患者選擇