1、診斷和治療疾病步驟和臨床思維方式 診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調查的材料經過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。 診斷的過程是認識疾病客觀規(guī)律的過程.臨床診斷是進一步治療疾病的基礎和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。 臨床診斷治療是一種“被動”的工作 疾病發(fā)生在先，診斷治療在后 臨 床 診 斷 的 特 點疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程，而診斷是 在一個較短暫的時點切入的。 因為病情資料不完整，臨床表現的多樣性，病情的個體差異性。教科書上的描述代表大多數患者的共性，而醫(yī)生要解決的是眼前這個病人的問題。 病程發(fā)展難以預料。 1調查研究，收集資料； 2分析、評價、整理資料； 3提出初步診斷； 4、確

2、立及修正診斷；診斷的基本步驟一、 收集資料（data collection）手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查要求：真實性 系統性 完整性第一章 診斷疾病的步驟 1、病史：全面系統，真實可靠； 能反映疾病的進程和動態(tài)； 具體病歷應抓其特征； 能解決約半數以上診斷問題； 2、 體格檢查 全面系統重點深入； 邊查邊問，邊想邊查， 驗證核實，融會貫通； 可解決大部分臨床診斷；3、實驗室及其它檢查：3、 實驗室及其他檢查部署檢查應注意的問題：檢查的意義；檢查的時機；檢查的敏感性、特異性、準確性；檢查的利弊及安全性如何？成本效果分析。 二、分析、評價、整理資料 將收集的資料進行歸納綜合、分析比較，去粗

3、取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對輔助檢查結果須與病史資料和體檢結果結合分析、評價、整理，切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。對實驗室和其他檢查結果必須與病史資料和體格檢查結果結合起來進行分析、評價和整理。切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。在分析評價結果時必須考慮： 假陰性和假陽性問題； 誤差大?。?有無影響檢查結果的因素； 結果與其他臨床資料是否相符，如何 解釋等。 提出初步診斷 結合醫(yī)生的醫(yī)學理論和臨床經驗進一步分析綜合，將可能性較大的幾個疾病列出來，進行鑒別，提出初步診斷。作為進一步診斷的前提或試驗性治療的方向，為確立和修正診斷奠定基礎

4、。 根據：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結果 治療經過結合：已學的理論知識 已往的臨床經驗歸納臨床特點初步診斷 三、確立及修正診斷 根據初步診斷安排必要的治療，客觀細致的觀察病情，選擇必要的檢查項目，以確定、補充、修正或排除診斷。 進一步檢查 診斷性治療 最后確診（注意檢查的針對性）臨 床 思 維 方 法一、概述概念：指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。兩大要素：臨床實踐和科學思維。二、臨床診斷的幾種思維 1、推理 1）演繹推理 2）歸納推理 3）類比推理 2、根據發(fā)現的線索和信息尋找更多的診斷依據。 3、根

5、據臨床表現對照疾病的診斷標準和條件。 4、經驗再現。 三、臨床思維程序從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能的診斷?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出12個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)危瑱嗪庵С峙c不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。四、臨床思維的誤區(qū) 即常見誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)，及個體特征。觀察不細致或檢驗結果誤差。先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析 資料。醫(yī)學知識不足，缺乏

6、臨床經驗。對漏診原因分析應以醫(yī)生自身因素為著眼點“沒有百診百中的神醫(yī)”醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性的探索醫(yī)生職責才崇高而神圣 誤診的出現是醫(yī)生病態(tài)心理作祟 （醫(yī)療條件提高，誤診率不降） 干擾型心理障礙 草率型心理障礙 印象型（偏執(zhí)型）心理障礙 人際關系心理障礙臨床判斷的三維性臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后 三個內容。“生物（軀體）心理（神經質）社會（環(huán)境）”醫(yī)學模式，即臨床判斷的三維性。搜集臨床資料、綜合病因、診斷治療過程均應符合三維性原則。要求：優(yōu)化臨床醫(yī)學工作者的知識結構（目前存在“人文社會科學缺乏癥”，心理學知識貧乏）；加強三維臨床判斷的理論實踐研究。 對于疾病的診治過程三個基本定律： 1

7、.診斷： 先考慮常見病后考慮少見病 2.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程， 如果出現不能解釋的現象，就應該考慮是否為其 他診斷 3.修正診斷： 在治療過程中疾病未見好轉時應考慮原先的診斷是 否準確，應隨時對原來的診斷及時修正。臨床診斷的種類、 內容和格式一、根據疾病的難易程度和直觀與否有： 1直接診斷 如急性胃腸炎 2排除診斷 3鑒別診斷 二、綜合的臨床診斷有：病因診斷：根據臨床的典型表現，明確提出致病原因和本質。 內因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。 病因診斷說明疾病的本質，

8、對疾病的發(fā)展，轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。2. 病理解剖診斷：對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。如肝硬化。病理生理診斷：是疾病引起的機體功能變化。如心功能不全。疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預后不同，診斷中應明確。并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展，導致機體、臟器的進一步損害與主要疾病性質不同，但在發(fā)病機制上有密切關系。如慢性肺疾病并發(fā)肺性腦病。伴發(fā)疾病的診斷：指同時存在的、與主要診斷鐵疾病為相關的疾病其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響。三、臨床診斷的內容與格式 病因診斷 ： 風濕性心臟?。ǚ中团c分期） 病理形態(tài)診斷： 二尖瓣狹窄與關閉不全 （病理解剖） 心臟擴大 病理生理診斷： 心功能級 （功能診斷） （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲 合并癥 四、待診：有些疾病一時難以確診，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題來待診處理。并盡可能根據收集資料的分析綜合，提出一些可能的診斷。如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據收