1、以專科護士為主導的慢性病延續(xù)性護理方案的研究【摘 要】為了進一步提高我國延續(xù)性護理質量，使我國慢性病患者得到持續(xù)、高質量 的延續(xù)性護理服務，充分提升延續(xù)護理的社會效益和經濟效益。本文在全面回顧總結了我國 延續(xù)性護理服務存在的問題的基礎上，借鑒國內外先進的延續(xù)性護理服務模式。探討以專科 護士為主導的慢性病延續(xù)性護理方案，并對方案設計展開了詳細的論述。【關鍵詞】專科護士主導；慢性病；延續(xù)性護理；方案Abstract In order to further improve Chinas continuing nursing care quality, make our chronic disease

2、 patients continuity nursing service was continuous, high quality, and fully enhance continuing nursing social benefit and economic benefit. Based on the comprehensive review summarizes the existing nursing problems continue in our country, from the continuity of nursing service mode of domestic and

3、 foreign advanced . To explore the chronic disease continuity of care scheme which led by the specialist nurse，and discusses the scheme design in detail.key words Specialist nurse lead; Chronic disease; Continuity of care; Scheme慢性病簡稱慢性非傳染性疾病，主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻 塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。根據衛(wèi)生部統(tǒng)計

4、數據，目前中國有 慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個疾 病經濟負擔70%1。慢性病的治療與康復所需時間長，患者長期住院不僅加重家庭經濟負擔， 也占據社會醫(yī)療資源，慢性病患者提前出院成為必然趨勢，這使得出院后的延續(xù)護理就顯得 愈發(fā)重要。然而，目前我國延續(xù)護理還處于探索階段，對于延續(xù)護理服務的提供者、實施 對象、內容及方式等尚未形成統(tǒng)一的標準，且相關的法規(guī)有待完善2，客觀上影響了延續(xù)護 理服務質量。因此，本文在借鑒國外APN （高級實踐護士）為主導的延續(xù)性護理模式的基 礎上，探索適合我國現階段國情的一種延續(xù)性護理方案：即以專科護士為主導的慢性病延續(xù)

5、 性護理方案。1延續(xù)性護理的相關概念1延續(xù)性護理的定義美國老年病協(xié)會將延續(xù)護理定義為設計一系列的護理活動，確保患者在不同健康照顧場 所之間轉移，或不同層次健康照顧機構之間轉移時，所接受的健康服務具有協(xié)調性和連續(xù)性， 預防或減少高危患者健康狀況的惡化。近年來護理學、家庭醫(yī)學、慢性病等多學科人員 針對延續(xù)性護理進行廣泛的研究，形成了多種延續(xù)性護理模式，包括：出院計劃模式、個案管理模式、延續(xù)護理模式、APN （高級實踐護士）主導的延續(xù)護理模式等。1. 2 APN主導的延續(xù)性護理APN即高級實踐護士。APN主導的延續(xù)性護理模式是基于醫(yī)院的一種延續(xù)性護理模式。 1989年由美國賓夕法尼亞大學的多學科小組

6、研究發(fā)展而來，其主要服務對象是因疾病住院 并出院后返回家中的慢性病患者。該模式認為慢性病患者在其出院時仍有延續(xù)性護理需求， 而綜合性的出院計劃及出院后的延續(xù)護理能夠為其提供適當的護理服務，從而降低再入院率 及家屬的照顧壓力。該項工作整個過程由APN負責，目標是使患者在轉移中的健康狀況達 到最優(yōu)化，并制定患者出院后的隨訪計劃。患者出院后，由專屬的APN負責實施家庭訪問， 并保證患者可隨時與APN聯(lián)系獲得支持。相關研究表明APN延續(xù)性護理模式能夠減少患 者住院次數，延長其再次住院的時間間隔，降低其再入院率及醫(yī)療費用，并能提高其生活質 量，有很強的實用性4。3專科護士在某一特殊或專門的護理領域具有高

7、水平和專長的專家型臨床護士，部分發(fā)達國家制定 了相關標準，例如要求其具有碩士或博士學位。2我國延續(xù)性護理的現狀問題我國延續(xù)護理處于探索階段，我國延續(xù)性護理在快速發(fā)展的同時也存在一定的問題。具 體表現在以下幾點：1缺乏專人主導下的多學科團隊合作隨著醫(yī)學的發(fā)展，我們逐漸認識到對于病情復雜的慢性病患者，在延續(xù)護理過程中不 僅是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而且需要多學科、多專業(yè)的共同協(xié)助，予其針對性、系統(tǒng)性 的治療。付偉等5在綜述各國延續(xù)護理模式基礎上也提出多學科的團隊合作是延續(xù)護理實踐 的核心要素。然而在目前延續(xù)性護理過程中缺乏專人主導，無法組織協(xié)調所需學科專家與患 者進行良好互動。2患者與醫(yī)護人員尚未

8、建立穩(wěn)定的延續(xù)護理關系就參入延續(xù)性護理的人員而言，還沒有設置專職的延續(xù)性護理崗位。患者無法與同一 位醫(yī)護人員建立長期穩(wěn)定的治療護理關系，導致患者的問題不能得到及時的反饋和解決。就 患者而言，出院計劃制定階段，缺乏服務對象的篩選標準，目前在延續(xù)性護理服務對象的選 擇上存在著一定的隨意性。2. 3延續(xù)性護理內容和方式有待進一步規(guī)范化醫(yī)院開展的延續(xù)護理實踐形式多樣，具體包括電話隨訪、網絡咨詢、上門訪視及各種專 科門診等，但在具體實施方面缺乏針對性、系統(tǒng)性的管理，不同科室或不同患者接受的延續(xù) 護理形式較為單一。相關研究6結果表明，大部分科室只能選擇部分病人提供單一的電話隨 訪。喬娟等7也在綜述國內電話

9、隨訪延續(xù)護理實踐的基礎上，指出電話隨訪的隨訪時間和隨 訪內容隨意性較大。2. 4延續(xù)護理人員專業(yè)能力參差不齊延續(xù)性護理服務提供者資質不夠明確，缺乏統(tǒng)一的入選標準，參與此項工作的護理人員 能力參差不齊，導致延續(xù)性護理服務質量得不到保證。相關研究顯示：參與延續(xù)性護理人員 缺乏系統(tǒng)的延續(xù)護理觀念，在一定程度上影響了延續(xù)護理服務質量6。3以專科護士為主導延續(xù)性護理的必要性2. 1國家相關政策支持2011年原衛(wèi)生部頒布的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）中指出：“增強 醫(yī)療機構長期護理服務能力。醫(yī)療機構充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，將護理服務延伸到家 庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護理和康復

10、，拓展護理服務領域”8。表明延續(xù)護理的重 要性得到了相關政府部門的重視，也將成為我國護理事業(yè)發(fā)展的重要方向。2. 2患者健康需求的提高隨著慢性病患者對疾病知識的了解，對健康有了更高標準、更多層次的需求，期望在生 理、心理及社會功能恢復等多方面得到幫助。因此在延續(xù)性護理過程中需要多學科專家的共 同參與，包括醫(yī)生、社會工作者、營養(yǎng)師、藥劑師、康復理療師、行政管理人員等9,10】。相 關研究表明跨學科專業(yè)團隊的組建對延續(xù)護理質量的提高具有重要意義口口。2. 3護理工作性質的演變隨著醫(yī)療的迅猛發(fā)展，護理工作性質較以前發(fā)生了很大的變化，護士的價值不僅體現在 單純的技術操作上，而且越來越多的體現在患者病情

11、判斷方面。專科護士的培養(yǎng)滿足了當今 護理工作的需求。專科護士主導的延續(xù)性護理，不僅在專業(yè)技術上為患者提供規(guī)范而全面的指導，而且能 預判患者病情變化，充分發(fā)揮利用跨學科團隊的作用，從而進一步提高延續(xù)性護理實施效果 和服務質量。4方案探討首先應該指出的是以專科護士為主導的慢性病延續(xù)性護理是一項綜合性、系統(tǒng)性的工 作，工作范疇涉及醫(yī)學、管理學、營養(yǎng)學等多學科。筆者認為專科護士主導的慢性病延續(xù)性 護理工作應該包括護理方案的設計，典型模式的整理，相關管理支持體系和綜合效益評價體 系幾個方面的內容（圖1）。以上方面共同作用構成一個科學化、標準化的工作系統(tǒng)。本次 研究主要針對護理方案的設計這部分內容進行詳細

12、的探討。一護理方案的設計j一典型模式的整理專科護士主導的慢性病延續(xù)性護相關管理支持體系一綜合效益評價體系專科護士主導的慢性病延續(xù)性護理工作系統(tǒng)（圖1）結合國外關于APN為主導的延續(xù)性護理的相關研究，本研究將專科護士主導的慢性病 延續(xù)性護理方案分為綜合性的出院計劃及出院后的延續(xù)護理兩個部分。4.1制定綜合性的出院計劃在發(fā)達國家，病人的出院計劃被認為是使病人得到有效延續(xù)護理的基礎保證，是延續(xù) 護理的重要組成部分。實施有效的出院計劃已得到醫(yī)學工作者和政府健康主管部門廣泛 的重視和認可，并已制定相應的衛(wèi)生政策。出院計劃是包含多步驟、多階段的過程，要 考慮病人醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經濟狀況和社會環(huán)境等多方

13、面內容，并能預測病人護理需求 的變化，保證延續(xù)護理的實施。美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）也提出：出院計劃是一個集中性、 協(xié)調性、多學科整合的過程，其核心是評估和明確健康需求，接洽相關機構或部門，實施并 評價，在美國出院計劃已成為醫(yī)院評定的標準之一，并列為病人的權利之一 4】。英國、美 國等發(fā)達國家和我國香港地區(qū)已經制定相關法規(guī)并實施出院計劃，達到了預期的效果。4. 1. 1建立統(tǒng)一的評估體系，明確延續(xù)護理服務對象的入選標準依據評估體系，可明確患者是否需要延續(xù)護理服務，而且避免了延續(xù)護理對象選擇的主 觀性。對于病種單一，病情穩(wěn)定的患者，做好系統(tǒng)全面的出院健康指導；對于病情復雜，經 評估確定需要接受延續(xù)護

14、理的患者，由專科護士主導，根據患者情況聯(lián)系相關專業(yè)人員（包 括醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者等）進行會診，初步制定具有針對性的 出院計劃。評估體系與入選標準的建立有利于延續(xù)護理資源的效用和效率最大化，將有限的 資源以最有效的方式提供給最需要的慢性病患者。4. 1. 2專科護士主導的多學科團隊合作由專科護士主導的服務團隊的多學科性，可以滿足病人多方面、多層次的需求。專科護 士在慢性病患者出院計劃中的主導作用表現在：及時準確反饋患者病情變化，組織協(xié)調所需學科專家進行會診，進一步提高延續(xù)護理實施效果。4. 1. 3 選擇適當的延續(xù)性護理服務方式根據患者病情和經濟狀況，通過與患者協(xié)商，選

15、擇適當的延續(xù)性護理方式。目前常見的 有電話隨訪、家庭訪視、專家門診、基于網絡平臺的健康教育、延續(xù)護理中心、患者俱樂部 等。每種方式都有其優(yōu)缺點，建議建立在循證基礎上，由專科護士主導綜合相關學科專家意 見，結合病人具體情況，選擇適當的、有針對性的延續(xù)護理方式，以更好地保障延續(xù)護理服 務的可及性與服務效果，從而保證延續(xù)護理服務質量。4. 1 .4制定出院計劃在綜合相關學科專家意見的基礎上，結合患者具體情況，考慮到患者醫(yī)療需求、心理狀 態(tài)、經濟狀況和社會環(huán)境等多方面內容。制定出綜合性具有針對性的出院計劃，為出院后延 續(xù)護理的實施做好準備和銜接工作。專科護士主導的慢性病延續(xù)性護理方案的設f 一綜合性的

16、出院計劃（圖2）4.2實施出院后的延續(xù)護理隨著患者健康意識的不斷提高，出院不再是醫(yī)療護理服務的終結。相關研究15顯示， 有延續(xù)護理服務需求的出院患者中，愿意選擇出院接受延續(xù)護理的占75.71%，這說明大部 分患者愿意接受出院延續(xù)護理服務。4 . 2. 1按照出院計劃開展工作在出院后的延續(xù)護理中，嚴格執(zhí)行出院計劃，未經專科護士同意不得隨意更改。在執(zhí)行 過程中，如因患者的醫(yī)療需求、心理狀態(tài)、經濟狀況、社會環(huán)境等因素的改變，需要調整出 院計劃，則需要在專科護士主導下，綜合相關學科專家意見，與患者商議，共同修正調整原 有計劃。4. 2. 2 動態(tài)評估患者病情建立穩(wěn)定治療關系在出院后的延續(xù)護理中，動態(tài)評

17、估患者病情變化。對于病情不穩(wěn)定，需要住院治療的患 者，建議其返回醫(yī)院接受治療。對于病情穩(wěn)定的患者，繼續(xù)在專科護士主導下實施出院后的 延續(xù)護理。需要強調的是從入院計劃的制定，到出院后延續(xù)護理的實施，都是由同一名專科 護士負責，并保證患者可以隨時與該護士取得聯(lián)系獲得支持。穩(wěn)定的關系也有利于護士全面 詳細了解患者的病情。4. 2. 3 根據病情反饋調整延續(xù)護理服務的內容及方式不同的疾病、同一疾病的不同階段延續(xù)性護理服務的內容和方式也不統(tǒng)一，專科護士根 據自己所掌握的專科知識，在綜合相關學科專家意見的基礎上，調整護理服務內容或方式。 最大限度的保證延續(xù)護理服務質量。專科護士主導的慢性病延續(xù)性護理方案的

18、設計出院后的延續(xù)護理（圖3）應該認識到，在慢性病患者延續(xù)護理的過程中，從入院后延續(xù)護理服務對象的篩選到 綜合性出院計劃的制定再到出院后延續(xù)護理的實施，是一個動態(tài)化調整的過程。由專科護士 主導的慢性病延續(xù)性護理，能早期識別和有效應對病情惡化的危險因素，能主導組織協(xié)調相 關學科專家對患者進行會診，可給予患者不間斷的跟蹤教育和心理支持，最大限度的保證延 續(xù)性護理服務的實施效果和服務質量。綜上所述，專科護士主導的慢性病延續(xù)性護理方案的建立，突出了在延續(xù)護理過程中， 專科護士專人負責，組織發(fā)揮多學科優(yōu)勢的特點，以期進一步提升慢性病患者延續(xù)性護理服 務質量。但是作為一個系統(tǒng)性很強的工作，在慢性病延續(xù)性護理

19、管理支持體系、護理工作綜 合效益評價體系等方面，需要在今后工作中不斷探索完善。參考文獻：國家食品藥品監(jiān)督管理局.關于印發(fā)中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)的 通知.2013-02-01. HYPERLINK /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml陳曦，畢越英，陳海花.連續(xù)護理的國內外研究現狀及展望J.中華護理雜志，2012, 47 (8)： 758-760.Shortell SM，Rundall TG，Hsu J. Improving patient care by link

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