1、椎 病 （問 卷 ）精品文檔收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除日期：患者姓名：性別：男性女性出生日期：請完整地填寫以下表格！我們知道填寫以下表格可能會很困難，但請 仔細填寫完畢。您的準確答案將會讓我們更加了 解你和你所面對的問題。從這些信息我們可以為 您提供盡可能好的治療。請仔細遵循每一個部分中的說明，清晰地記 錄在方框里并填寫在空格內。疼痛圖表刖你這次來院的目的及疼痛癥狀是怎樣開始的？持續多久？（請根據你希望解決的問題?的頸或/和腰疼痛情況回答以下每個問題）我不知道癥狀怎樣開始的疼痛有時出現，然后又消失已經痛很久了，（）年疼痛有多嚴重？請在橫線中畫X表示疼痛的嚴重程度排尿情況正常排尿不盡或

2、很費力尿失禁，一胸背部疼痛非常嚴重/-J* 1 k_、_K |_、頸邰疼痛你有以下情況嗎？夜間疼痛加重？是 口否睡覺時痛醒過嗎？口是 口否咳嗽對疼痛有影響嗎？口是 口否卜列因素對疼痛的影響坐位口緩解口加重口無變化站立口緩解口加重口無變化行走口緩解口加重口無變化平臥口緩解口加重口無變化從椅子中站起口緩解口加重口無變化體育活動口緩解口加重口無變化熱口緩解口加重口無變化口不知道冷口緩解口加重口無變化口不知道按摩口緩解口加重口無變化口不知道長時間行走出現腿乏力或腿疼嗎?是 口否排便情況以前曾經接受過的治療我們需要了解關于您腰背痛或頸肩痛是否已接受治療。您是否接受過頸部或腰部手術?如果是，此治療使您的疼

3、痛減輕或加重？推拿按摩口減輕口加重理療 口減輕 口加重注射藥物口減輕口加重心理咨詢口減輕口加重其他：口力或輕口力口審針對您的腰背痛或頸肩痛所作的檢查,請在以下方框打。6月 12月X片 MRI掃描CT掃描 脊髓造影BB1）手術類別手術日期2）手術類別手術日期3）手術類別手術日期病史回顧口心力展竭心臟雜音 口心絞痛 口高血壓 腦中風 口將脈曲張 口胃潰瘍口十二指腸潰瘍 口貧血口結腸病 口糖尿病 肝炎 口肝硬化 胃結石 口腎感染退變性關節炎 口風濕性關節炎 口出血傾向風慮郁氣核性發喘功痛焦抑肺結慢頻哮性前列腺增生月經問題 口癌：類型 口前列帳增生 口骨質疏松癥 您已使用：免疫抑制劑 口皮質激素 口其

4、他您是否對所使用過的藥物過敏?是口否如果是，列出藥物名列出您已接受過的除外頸部或腰部的其它重要手術。手術名稱年 月曰您是否曾經服用包括草藥、非處方藥、處方藥治療？是口否 如果是，列出藥物名稱:藥物名稱服藥原因服藥頻率處方醫生姓名家族史口不知道親生父母和其他親屬的疾病母米口健在年齡父親口健在年齡活著的兄弟姐妹人數死夫的兄弟姐妹人數家屬中患下列疾病的情況（指父母、兄弟姐妹、爺爺奶奶、叔叔、姑姑）：心臟疾病口后突畸形 口中風糖尿病口背部疾病口關節炎社會生活史婚姻狀況 口已婚 口分居 口離異 單身寡婦/鰥 歐育程度 最高學歷: 小學 中學 口大學 研究生腰部或頸部疼痛對生活方式的影響患病期間需要家庭照

5、料口是口否患病期間工作中需要協助口是口否疾病影響與家人和朋友的交往口是口否疾病嚴重影響生活口是口否優 一般吸煙史是否有吸煙史口是口否如有吸煙史請填寫下列情況:我每天吸煙一支，吸煙年。飲酒史飲酒種類：啤酒？ 口是口否葡萄酒？ 是口否烈性白酒？口是口否飲酒頻率：口從不飲酒口很少飲酒口社交場合飲酒（間隔多久每天飲酒是否有酗酒史？星杏二生活自理能力怎樣?患腰部和頸部疾病前的工作情況：全職兼職 口兩者均不目前工作狀況：全職口兼職口待業口沒工作（退休、家務工作者、學生等 ）腰部或頸部疾病無法工作其他疾病無法工作腰部和頸部疼痛影響你的工作和生活嗎？口是口否 如果影響，請加以說明有其他重要情況需要補充說明？口

6、是口否 如果有，請加以說明系統回顧是否有藥物以外其它東西過敏，例如乳膠、海鮮類?你是否有以下癥狀心血管系統：胸痛 口是口否一般情況：近期體重有無減輕超過io斤 是口否統 嗽 系 咳 吸鳴炎性 呼喘肺慢k口近期體重有無增加超過io斤 是口否有無發熱口是口否血液系統/月中瘤：易淤傷匚口是否抗凝血治療匚口是否輸血匚口是否器官移植匚口是否口是口否口是口口是口瘍:潰 差膚膚疹合皮皮皮否愈否否否否 否是是是是 是 常統 異系 能化痛心吐瀉功消腹惡嘔腹肝神經系統：頭痛 口是口否震顫是口否語言能力下降口是口否視力改變口是口否內分泌系統：中狀腺功能異常:n骨骼/關節：肩痛 口是口否手腕痛口是口否生殖泌尿系統：腎

7、功能異常 口是口精神系統：睡眠障礙 層否頸部疼痛調查表（NDI ）請注意：本調查問卷的設計是為了使我們了解頸部疼痛對您每天安排活動的影響有多 大，請選擇一個最能描述你現在問題的選項.疼痛的強度我此刻不疼。此刻是很輕微疼痛。此刻是中等的感痛。此刻是相當劇烈的疼痛。此刻是非常劇烈的疼痛。此刻是最難以想象的疼痛。.個人照管（洗漱，穿衣，等等）我能正常的照顧自己而不會產生額外的 疼痛。我能正常的照顧自己，但是會產生疼 痛。照顧自己非常疼痛，以至我行動緩慢 而小心。我需要一些幫助，但是能生活基本自 理。在大多數個人照管方面，我每天都需 要幫助0口我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。.提升我能提很重的重物而沒

8、有額外的疼 痛。我能提很重的重物，但是它會有額外 的疼痛。疼痛迫使我不能提很重的重物離地， 但它們在適宜的放置，我就能端起，比 如：在桌上。疼痛迫使我不能提很重的重物離地， 但他們適宜的放置，我能端起輕微的重 物。我能提非常輕的重物。我一點也不能提起和搬運重物。.我的脖子沒有疼痛，能隨意閱讀。我的脖子輕微疼痛，能閱讀我想閱讀 的東西。我的脖子中等疼痛，能閱讀我需要閱 讀的東西。我的脖子中等疼痛，不能閱讀所有我需 要閱讀的東西。我的脖子劇烈疼痛，不能閱讀我所需要 的一樣多，我一點都不能閱讀。.頭疼我一點都不頭疼。我偶有發生輕微頭疼。我偶有發生中等頭痛。我經常發生中等頭疼。我經常發生劇烈頭疼。我幾

9、乎總是頭疼。.集中，專心當我需要時，我能沒有困難的完全專 心。當我需要時，我完全專心有輕微的困 難。當我需要時，我集中精神有相當程度 的困難。當我需要時，我集中精神有許多的困 難。當我需要時，我集中精神有大量的困 難。我一點也不能集中精神。.工作我能做我需要做的任何工作。我僅僅能做我日常的工作，而不能再 多。我能做大部分的日常工作，而不能再 多。我不能做我日常的工作。我幾乎不能做任何一點工作。口我不能做任何一點工作。8.駕駛脖子沒有任何疼痛我能駕駛我的小汽脖子有輕微疼痛，在我需要時我能駕 駛我的小汽車。脖子有中等疼痛，在我需要時我能駕 駛我的小汽車。因為脖子有中等疼痛，在我需要時我 不能駕駛我

10、的小汽車。因為脖子的劇烈疼痛，我幾乎一點不 能駕駛。我一點不能駕駛我的小汽車。I口我的睡眠有很大的打攪（3-5小時失 眠）。我的睡眠完全被打攪（5-7小時睡 眠）。.睡覺我的睡眠沒有問題。我的睡眠有輕微的打攪（小于1小時 的失眠）。我的睡眠稍有打攪（1-2小時的失眠）?？?我的睡眠有中度的打攪（2-3小時失.娛樂,休養脖子沒有一點疼痛，我能從事我的各 種娛樂活動。脖子有點疼痛，我能從事我的各種娛 樂活動。我能從事大部分而不是所有我的日常 娛樂活動，因為我脖子的疼痛。我能從事一些我的日常娛樂活動，因 為我脖子的疼痛。我幾乎不能做任何娛樂活動，因為我 脖子的疼痛。我一點也不能做任何娛樂活動。病人問

11、卷（SF-12）說明：本問卷主要詢問你對自己健康狀況的評價。這些信息可以幫助了解你的日?；?動能力。請在答案前面的小格子里面打鉤。如果你不太確定時，請選擇最接近的答 案。般情況下，你認為你的健康狀況是:口非常好口很好 口好 一般 下列問題與你日?；顒佑嘘P。你目前的健康狀況對以下活動有影響嗎？如果有，程度 如何？中等強度的活動，比如搬桌子，洗碗、拖地、氣排球或羽毛球：口影響很大有一點影響口完全沒影響爬幾段樓梯：口影響很大有一點影響口完全沒影響在過去的4周，你會因為你的健康狀況而在工作或其他日?；顒又杏龅揭韵聠栴}嗎?比你平時的完成能力差一些: 工作或其他活動會受限：口是口是否否在過去的4周，你會因為你的情緒問題（比如沮喪或焦慮）而在工作或其他日?；顒?中遇到以下問題嗎？比你平時的完成能力差一些：口是口否工作或其他活動會受限：口是口否在過去的4周，疼痛對你的日常工作（包括戶外工作和家務勞動）影響程度如何?口完全沒有口有一點一般 口較大 口非常大 以下問題與你過去4周的自身感受和外界對你的影