1、關于兒童甲低和甲亢第一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 甲狀腺功能低下癥 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺炎第二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月小兒甲狀腺功能低下癥第三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月小兒甲低分類先天性 獲得性散發性 地區性暫時性 永久性 原發性甲狀腺 繼發性垂體 下丘腦 周圍性甲狀腺素 抵抗第四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月先天性甲狀腺功能低下癥(CH)最常見的小兒內分泌疾病之一:1/3500-4000最嚴重的后果終生不可逆智力低下可預防性智力低下的最常見原因早期治療可避免智力低下新生兒篩查使早期診斷治療成為可能大多數為散發性,少數為家族遺傳

2、性,可為地方性(缺碘)最常見病因是甲狀腺發育不良第五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化甲狀腺胚胎發育 舌下的中央原基+兩側的第4咽囊移行致頸前(5-7周) 甲狀腺形成于12周, 并開始攝碘 甲狀腺18-20周產生甲狀腺素下丘腦-垂體-甲狀腺軸建立并分泌TSH于18周第六張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化第七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲狀腺激素與中樞神經系統發育胚胎早期致生后3-4歲是中樞神經系統發育關鍵期,甲狀腺素作用相關基因起重要作用兩個關鍵期 孕后3月早期 新生兒早期第八張，PPT共七十五頁，創作于20

3、22年6月甲狀腺激素與中樞神經系統發育胎兒期CNS發育相對獨立于胎兒甲狀腺,而與母體甲狀腺功能密切相關 無甲狀腺胎兒出生時基本正常 孕母甲低(嚴重缺碘,甲炎),胎兒CNS受損嚴重胎兒期CNS發育的保護機制 母源性T4可通過胎盤 胎腦富含二型脫碘酶,甲低時活性上調使T4T3第九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲狀腺激素與中樞神經系統發育生后及時替代治療,可避免患兒的智力低下早期診斷治療的重要性孕母甲狀腺功能對胎兒腦發育的重要性對患甲狀腺疾病孕母的甲狀腺功能檢查的重要性 第十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲

4、低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時性甲低碘缺乏(地方性甲低)第十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月CH的病因甲狀腺發育不全(80%)T3T4TSH多為散發,其機制不明少為家族遺傳:TTF1、TTF2、PAX8其中異位甲狀腺60%(多為舌下),無甲狀腺30-35%,正常位置發育不良甲狀腺5-10%注意甲狀舌骨囊腫中可有異位甲狀腺第十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時性甲低碘缺乏

5、(地方性甲低)第十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲狀腺激素合成過程第十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺素合成缺陷(10%)多伴甲狀腺腫大 可有家族史, T3T4TSHTSH抵抗: TSH受體基因突變 G蛋白失活性突變假性甲旁減,Albright骨病碘攝取缺陷:NIS基因突變過氧化酶系統缺陷(有機化缺陷):TPO多見Pendred綜合征:氯-碘轉運蛋白基因突變伴耳聾甲狀腺球蛋白合成缺陷脫碘酶缺陷第十五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低

6、)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時性甲低碘缺乏(地方性甲低)第十六張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見1/50000-1/150000(新生兒)FT4T4,TSHor N新生兒篩查常漏診常合并其他垂體激素缺乏(GH,PRL,GnRH)MRI和TRH興奮試驗有助于診斷第十七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產兒的暫時性甲低(持續6-10W自行糾正)下丘腦-垂體發育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產傷單

7、純性TSH缺乏:TSH基因突變TRH-R基因突變第十八張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產兒的暫時性甲低下丘腦-垂體發育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產傷單純性TSH缺乏:TSH基因突變TRH-R基因突變第十九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月垂體柄中斷綜合征第二十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月垂體柄中斷綜合征第二十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產兒的暫時性甲低下丘腦-

8、垂體發育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產傷單純性TSH缺乏:TSH基因突變TRH-R基因突變第二十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低) 罕見暫時性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月CH的病因甲狀腺素抵抗(周圍性甲低)罕見1/100000新生兒,85%為家族性常染色體顯性遺傳(TR1突變),15%為散發病例T4,T3,TSHor N甲

9、低癥狀(生長落后,骨齡落后,智力落后,耳聾)與甲亢癥狀(興奮,活動過度,心率)并存第二十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因暫時性甲低 TSHT4,T3or N早產兒,持續6-10W,應治療母源性TRB-Ab,T1/2=2w,持續1-4月,母患甲低對胎兒CNS損害嚴重母源性抗甲狀腺藥物,致甲狀腺腫物質,多持續1-2W碘缺乏,碘過量第二十六張，PPT

10、共七十五頁，創作于2022年6月 CH的病因甲狀腺發育不全(原發性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時性甲低碘缺乏(地方性甲低)第二十七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月CH的病因碘缺乏(地方性甲低)克汀病碘缺乏流行地區,隨碘鹽的普及發病率下降最嚴重類型,神經系統損害嚴重(嚴重智力落后,痙攣,耳聾等) 可預防性第二十八張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月臨床表現起病隱匿，癥狀無特異性出生時多無表現，新生兒期與正常鑒別困難臨床癥狀與年齡和甲狀腺缺乏程度有關癥狀多6-12周出現,典型癥狀3-6月后漸明

11、顯第二十九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月臨床表現新生兒臨床表現:生理功能低下 低體溫，生理性黃疸延長， 消化系統：便秘，少吃，吃奶慢，喂養困難 前囟1.5cm,少哭，多睡 各種肌張力低下，腹脹，臍疝第三十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月第三十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 臨床表現兒童臨床表現生長發育落后智力落后特殊面容各種器官，生理功能低下第三十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月特殊面容體態第三十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月新生兒篩查必要性:新生兒期臨床診斷困難 早期發生不可逆的腦

12、損害方法：生后第3天，足后跟采血，血濾紙 片測TSH20 uU/ml結果:完全改變先甲低的預后 90%智力發育正常 10%的嚴重甲低智力發育低于正常第三十五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化第三十六張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月先甲低的診斷盡早診斷治療新生兒篩查血FT4,TT4,TSH確診 原發性甲低：T3T4TSH 中樞性甲低：T3T4TSH 周圍性甲低：T3T4TSH骨齡第三十七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月骨齡（ 6月）第三十九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月先甲低的治療原 則: 盡早,足量,終生,個體差異,定期調量藥

13、物劑量：初治劑量 檢測 T4,TSH調整劑量療 程：永久性甲低：終生治療 暫時性甲低：2-3歲后停藥隨訪重型治療：一周內 劑量大10-15ug/Kg/day 第四十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 L-甲狀腺素（L-T4）替代治療劑量年齡每日（ g ）每日每公斤體重（ g ）0-6月6-12月1-5歲6-12歲12-18歲成人25-5037.5-7550-100100-12575-175100-2006-105-84-63-52-31-2第四十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月獲得性甲低原發性(甲狀腺性)中樞性(下丘腦-垂體性) 下丘腦-垂體腫瘤，組織細胞增生X 下丘腦-垂

14、體外傷，感染,手術,放療 常合并其它垂體激素缺乏非甲狀腺疾病伴發甲低第四十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月獲得性甲低 原發性 自身免役性甲狀腺炎(慢性橋本或萎縮性甲狀腺 炎多見) 甲狀腺放療，甲狀腺切除 缺碘 致甲狀腺腫大物質 天然物質: 卷心菜,大白菜,大豆,亞麻苦苷 化學物質: 碘,過氯酸,硫氰酸,鈷、砷、鋰鹽 藥 物: 抗甲狀腺藥，胺碘酮,氨基水揚酸, 苯甲酸,碳酸鋰 第四十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月橋本甲狀腺炎病理特征:彌漫性淋巴細胞,漿細胞,巨噬細胞侵潤和髓質纖維化萎縮兒童,青春期甲狀腺腫和甲低的最常見病因。女多于男可檢出高滴度的甲狀腺自身抗體，抗TG,

15、抗TPO,抗TM陽性,常有TSHR抑制性抗體,常50-60%第四十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月橋本甲狀腺炎甲狀腺腫大(彌漫,對稱,質硬)伴甲功正常伴甲低伴一過性甲亢伴橋本甲亢：慢甲炎與甲亢共存可有侵潤性突眼1/3自行緩解,1/2永久性甲低第四十五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月橋本甲狀腺炎的治療伴甲低: L-T4 兒童3-4g/Kg/d,青少年1- 2g/Kg/d伴亞臨床甲低: L-T4治療甲功正常: 定期6-12月隨訪輕的一過性甲亢:受體阻滯劑伴甲亢: 心得安,小劑量,短期抗甲狀腺藥第四十六張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月小兒甲狀腺功能亢進癥第四十七張，P

16、PT共七十五頁，創作于2022年6月甲狀腺毒癥(hyrotoxicosis)甲 狀 腺 毒癥是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征.甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身功能亢進，合成并分泌過多的甲狀腺激素產生的甲狀腺毒癥。Graves disease最常見，占甲亢的80%95%破壞性甲狀腺毒癥：由于甲狀腺濾泡被(例如甲狀腺炎等)破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺毒癥第四十八張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月先天性甲亢的病因母源性TSH受體興奮抗體TSH受體活性突變G蛋白亞

17、單位的活性突變(McCune-Albright綜合癥)第四十九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月先天性甲亢的表現早產,宮內發育遲緩 甲狀腺腫大,突眼心動過速,心律失常和心衰多動,易怒,多汗,多食,體重不增,消瘦腹瀉,嘔吐,肝脾腫大,黃疸小頭,腦室擴張易誤診第五十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月獲得性甲亢病因Graves病 95%自主功能性結節,功能性腺瘤, McCune-Albright綜合癥,高功能性乳頭狀癌,濾泡癌TSH介導甲亢: 垂體TSH性腺瘤,垂體性甲狀腺素抵抗甲狀腺炎: 亞甲炎,橋本甲亢外源性甲狀腺素碘甲亢第五十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月Grav

18、es病彌漫性毒性甲狀腺腫toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease多基因遺傳病，家族發病率高,單卵雙生子的共顯率30%76%器官特異性自身免役性疾病,甲狀腺內有TSH受體(TSHR)特異性的T細胞浸潤，釋放細胞因子,刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb），刺激性TRAb（TSAb）是最主要的病理因子,甲狀腺素過多分泌病理:甲狀腺細胞彌漫性增生肥大和少量淋巴細胞浸潤學齡期,青春期多見女:男=5-8:1第五十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月Graves病臨床表現全身器官高代謝狀態(甲狀腺毒癥)彌漫性甲狀腺腫大(對稱,軟,

19、無結節)100% Graves眼病：突眼 小兒輕脛前粘液水腫： 小兒罕見第五十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月Graves病臨床表現-甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥表現(甲狀腺激素分泌過多)高代謝癥狀群：產熱和散熱增多，蛋白質、脂肪和碳水化合物分解加速神經精神系統興奮表現心血管系統：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 消化系統：胃腸蠕動增快,肝功能異常肌肉骨骼系統:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質疏松 其他(生殖、血液）第五十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月Garevs病的診斷標準(1)臨床甲亢癥狀和體征;(2)甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數病例 可以無甲狀

20、腺腫大;(3)血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高;(4)眼球突出和其他浸潤性眼征;(5)脛前粘液性水腫;(6)TRAb或TSAb陽性。以上標準中，(1)-(3)項為診斷必備條件， (4)-(6)項為診斷輔助條件第五十五張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月Graves病治療抗甲狀腺藥物治療(一線)131I 放射治療(多二線)甲狀腺次全或全切手術(少用)第五十六張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月抗甲狀腺藥物治療優點:易接受,可逆性抑制,可取得長期或 永久緩解,避免手術和放療缺點:顯效慢(4-8W),療程長,復發率高, 藥物付作用第五十七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月抗

21、甲狀腺藥物治療丙基硫氧嘧啶(PTU):T1/2=4-6h 5-10mg/Kg/day(中-重型) 4-6mg/Kg/day(輕型)他巴唑(MMI):T1/2=12-16h 0.5-1mg/Kg/day (中-重型) 0.4-0.6mg/Kg/day(輕型)甲亢平(同他巴唑)第五十八張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月抗甲狀腺藥物治療維持劑量:1/4-1/2初始劑量療程:維持劑量2年付作用: 一般:肝酶,WBC,皮疹,胃腸道反應,自身免疫 性血管炎（PTU） 嚴重:粒細胞缺乏癥 藥物性肝炎 再生障礙性貧血第五十九張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月131I 放射治療60多年歷史，現已

22、成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經屢有報道。孕婦,哺乳期婦女,5歲兒童是絕對禁忌。英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。我國對年齡的適應癥比較慎重，指南要求25歲以上。大于12歲的青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥者為相對適應證。甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，選擇131I治療甲亢主要是權衡甲亢與甲減的利弊關系。第六十張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月 131I 放射治療優點: 簡單(多一次口服),便宜,有效,易接受缺點: 孕婦,哺乳期婦女

23、,5歲兒童是絕對禁忌 甲亢抑制6-18W達最大效應 部分病人需多次劑量 放射性甲狀腺炎可惡化甲亢癥狀,罕見病例可甲亢危象 切除劑量,90%將出現甲低 1-2W內注意碘放射污染 少數甲狀旁腺功能異常第六十一張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月131I 放射治療機理 口服Na131I腸道吸收甲狀腺濃集射線致放射性甲狀腺炎上皮細胞腫脹壞死,彌漫性組織破壞血甲狀腺激素(4-10天)彌漫性纖維化6-18W次全或全切甲狀腺.第六十二張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月131I 放射治療劑量推薦全切劑量劑量= 甲狀腺重量150-200Ci/g 最大吸碘率次全切除計量為60-80Ci/g部分病例需

24、多次重復放療間隔需4-6月第六十三張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲亢外科手術治療優點:控制甲亢最快缺點:治愈率和并發癥發生率取決與外科 醫生的技術和經驗 甲低發生率60-100%,次全切除10- 15% 外科并發癥:暫時性低鈣血癥,甲旁 減,喉返神經損傷,疼痛,血腫,出 血,感染,死亡第六十四張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲亢外科手術指征巨大的甲狀腺腫藥物失敗且拒絕放療38.5oC 心率,心衰 嘔吐,腹瀉,黃疸 煩躁、焦慮不安、譫妄，抽搐 遲鈍,模糊,昏迷第六十七張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲亢危象治療維持呼吸和心血管功能,降溫,治療誘因PTU: 100-200mg/次 q4-6h 24-48h 5-10mg/Kg/day q6-8h碘劑:Lugol液 首劑1-2滴/Kg,后0.5-1滴/Kg q6h 2周心得安: 2mg/Kg/day q6-8h氫化考的松: 首劑2mg/Kg/次 IV, 35- 45mg/m2/day q6h第六十八張，PPT共七十五頁，創作于2022年6月甲亢毒性周期性麻痹青春后期患者,男性多見,罕見誘因:早晨,勞累,高糖攝入,創傷,感染,月經, 情緒,飲酒表現:可逆性,突發性乏力,麻痹 甲亢癥狀不突出 心臟節律,心電圖異常 甲狀腺毒癥 FT