1、第 PAGE6 頁 共 NUMPAGES6 頁醫(yī)院醫(yī)療保險工作管理實踐與體會 - 工作體會 - 【摘要】：p 】：p 】重慶新橋醫(yī)院狠抓醫(yī)保管理，借助信息化手段，上下聯(lián)動，取得了顯著成效，并介紹了具體做法和體會。【關(guān)鍵詞】：p 】：p 】醫(yī)保管理經(jīng)驗醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一1。如何做好醫(yī)保定點醫(yī)院管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。管理實踐健全組織機構(gòu)，人員落實到位：2022年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)保科，增加了人員配備，2022年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組

2、，由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，分管副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。加強政策學(xué)習(xí)，提高全員素質(zhì)：加強醫(yī)保政策的宣傳力度，深入臨床科室具體檢查指導(dǎo)，每年組織科室醫(yī)保知識講座58次，到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓(xùn)，講授醫(yī)保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場及時糾正處理。周會講評醫(yī)保管理中的共性問題，實行重點科室重點跟進，重點講評。發(fā)揮科室積極性，主動參與醫(yī)保管理：為確

3、保醫(yī)保各種政策能及時培訓(xùn)、落實到位，我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊伍，各臨床科室選派1名責(zé)任心強的醫(yī)生和1名護士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析p p 醫(yī)保費用超定額原因并提出改進方案。醫(yī)保工作中碰到問題直接與醫(yī)保科溝通聯(lián)系，渠道暢通，使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。強化信息手段，加大技術(shù)監(jiān)管力度：為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的不良增長，促進臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策，醫(yī)保科與信息資料科從2022年12月開始聯(lián)合研

4、制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件，2022年5月開始試運行，7月底在全院各臨床科室開始大規(guī)模應(yīng)用，對醫(yī)保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實現(xiàn)電腦監(jiān)控管理，避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站，實時監(jiān)控，提示藥品使用比例，提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例，及統(tǒng)籌報銷金額，通過技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個病區(qū)醫(yī)保病人的費用情況，及時有效控制費用。討論醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費。重慶

5、新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，始建于1944年，現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國家首批三級甲等醫(yī)院，也是重慶市最早成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)之一，經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實踐，積累了一定的管理經(jīng)驗，取得了一定成績，多次受到市級表彰。醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作：在醫(yī)保管理工作中我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫(yī)療機構(gòu)進行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)

6、部管理體系，必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去2。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。醫(yī)保費用管控是醫(yī)保管理的中心工作：醫(yī)療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔(dān)的醫(yī)療費用的風(fēng)險來提高參保人員的健康水平，堅守醫(yī)療保險基金的安全底線，是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程，是一個醫(yī)保中心、定點醫(yī)院、患者三方的一個“博弈游戲”，是醫(yī)保管理的中心工作，也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵3。由

7、于各個地區(qū)的經(jīng)濟水平不同，各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點，想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的，特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費用管控是任重而道遠的。充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措：構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團隊對于加強醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)保科專職的人員有限，定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策，分析p p 醫(yī)保管理中存在的問題，有助于提高整個團隊的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實施與不斷完善，通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控，對保障醫(yī)保政策的落實發(fā)揮了積極的作用。全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路：在醫(yī)保管理方面，要加強醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合，加上完善的信息化管理手段，形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。實踐證明，我們通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參保患者，隨著參保住院患者量的遞增，醫(yī)院未來的發(fā)展是美好的。但是，應(yīng)該看到醫(yī)療保險制度改革雖已運行多年，但一個令多方滿意的方案還遠未達到，醫(yī)保管理工作任重而道遠，須全社會的參與和支持，積極探索研究一條適合國情，既節(jié)約醫(yī)療費用，又能提高服務(wù)效益的運行模式，將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。【參考文獻】：p 】：p 1刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實施醫(yī)療保險后醫(yī)療服務(wù)需求變化對醫(yī)