1、 PAGE17 / NUMPAGES17 呼吸系統(tǒng)【小氣道】臨床上將吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑2mm的細支氣管稱為“小氣道”,包括第6級分支以下的細支氣管和終末細支氣管(內(nèi)徑約0.5mm)。由于小氣道管壁無軟骨支持、氣體流速慢、易阻塞，病變時不易被感覺，是呼吸系統(tǒng)常見的病變部位。【肺彌散量】肺彌散功能（DL）的測試是檢查肺的某種肺泡氣通過肺泡毛細血管途徑到血液內(nèi)與血紅蛋白結(jié)合的能力。一氧化碳（CO）是測定氣體彌散功能的理想氣體。除大量吸煙者外，正常人血漿內(nèi)CO含量幾乎是零【呼吸系統(tǒng)疾病患者常見癥狀】咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困難；胸痛；咯血【痰液顏色等的護理評估】A.慢性咳嗽伴咳痰常見于慢性支氣管炎、支氣管擴

2、X、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；膿性痰常常是氣管、支氣管和肺部感染的可靠標志；慢性支氣管炎、支氣管擴X、肺膿腫等疾病，咳嗽常于清晨或體位變動時加劇，且排痰量較多。B.痰液顏色改變常有重要意義，如肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血時，應(yīng)痰中含血液或血紅蛋白而呈紅色或紅棕色；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素廣泛使用，目前已經(jīng)很難見到；紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫；磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常見于各種肺塵埃沉著病或慢性支氣管炎；痰有惡臭味常見于厭氧菌感染。【促進有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入療法（分濕化和霧化治療法）、胸部叩擊、體

3、位引流、機械吸痰1.胸部叩擊：適于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。每一肺葉叩擊13min，每分鐘120180次，叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。2.體位引流：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。適用于肺膿腫、支氣管擴X等有大量痰液排出不暢時。禁用于呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近12周曾有大咯血史、嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。 （1）目的：主要促進膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。（2）原理：將患者安

4、置適當?shù)捏w位，抬高患側(cè)肺的位置，使引流支氣管開口向下，利用重力的作用使呼吸道的分泌物流入大支氣管、氣管而后隨著咳嗽反射排出體外。（3）步驟A.引流前準備： 向患者解釋體位引流的目的、過程及注意事項。 測量生命體征，聽診肺部，明確病變部位。B.采取適宜的引流體位：根據(jù)病變部位、患者經(jīng)驗、患者耐受程度，采取適當?shù)捏w位。原則是抬高患側(cè)肺位置，引流支氣管開口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。頭部外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病和病人情況不穩(wěn)定者，不宜采用頭低位進行體位引流。C.引流時間及觀察：根據(jù)病情和患者體力，每天13次，每次1520分鐘，一般在餐前進行，或餐后1-2h進

5、行。 引流過程中護士或家人協(xié)助，注意觀察病情，如出現(xiàn)臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等異常，應(yīng)立即停止，并采取相應(yīng)的措施。D.采取促進痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前15分鐘遵醫(yī)囑給予霧化吸入。可吸入生理鹽水，也可加入抗生素、化痰劑、支氣管擴X劑，以降低痰液粘度，避免支氣管痙攣。E.引流時可配合胸部叩擊，指導患者進行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。F.引流后的護理：給予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清潔。護士記錄痰液情況，記錄痰液的量，顏色及性狀，必要時送檢。聽診肺部濕羅音有無減少，觀察引流效果。【三凹征】吸氣性呼吸困難嚴重時出現(xiàn)，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時凹陷【咯血】指喉以下呼吸

6、道和器官病變出血經(jīng)口咳出者。須與口腔、鼻、咽部出血或消化道出血相鑒別，排除心血管、全身疾病所致的咯血。 分為痰中帶血、少量咯血（500ml/d,或一次咯血量300m【肺炎】病因：最主要為感染分類：根據(jù)患病環(huán)境和宿主狀態(tài)，分為社區(qū)獲得性肺炎：(CAP) 是指在醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。致病菌以革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常見。護理措施與依據(jù)體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關(guān)。病情觀察

7、：監(jiān)測并記錄生命體征及神志變化，記錄24h出入液量。休息與環(huán)境：臥床休息，病室盡可能保持安靜并維持適宜的溫濕度飲食：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗；鼓勵病人多飲水高熱護理：可采用溫水擦浴、冰袋冰帽等物理降溫措施；病人大汗時，協(xié)助及時擦拭和更換衣物；必要時遵醫(yī)囑使用退燒藥或靜脈補液。口腔護理：鼓勵病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。用藥護理：遵醫(yī)囑及時使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。清理呼吸道無效 與氣管、支氣管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克。肺炎鏈球菌痰液呈鐵銹色，與肺泡內(nèi)漿液滲出和紅細胞、白細胞滲出有

8、關(guān)【支氣管擴X癥】指由于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴X臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰；反復咯血；反復肺部感染；慢性感染中度癥狀主要病因：支氣管肺組織感染、支氣管阻塞；先天發(fā)育障礙及遺傳因素；原因不明。用藥護理：遵醫(yī)囑用抗生素、祛痰劑和支氣管擴X劑，指導病人掌握藥物的療效、劑量、用法和不良反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 措施：休息與臥位（取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部的活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散， 同時有利于健側(cè)肺的通氣功能） 飲食護理 對癥護理 保持呼吸道通暢 窒息的搶救 病情觀察【肺結(jié)核】1.臨床分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散

9、型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核、菌陰性結(jié)核原發(fā)型 血行播散型 浸潤型 慢性纖維空洞型 結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核菌素試驗（參考指標）（1）結(jié)核菌素為純化蛋白衍化物操作步驟：通常取5IU/0.1ml結(jié)核菌素，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射, 4872h后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑。鑒別：陰性: 10 MIC） 乙胺丁醇 EMB E 抑菌劑 (35-40次/分，或者呼吸不規(guī)則或自主呼吸微弱或消失意識障礙嚴重低氧血癥，PaO250mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降2.經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較 經(jīng)口插管

10、經(jīng)鼻插管優(yōu)點 易于插入，適于急救 易于耐受，留置時間較長管腔大，易于吸痰 易于固定便于口腔護理，患者可經(jīng)口進食缺點容易移位、脫出 管腔小，吸痰不方便不宜長期使用 不適于急救不便于口腔護理 易發(fā)生出血、鼻骨折可引起牙齒、口腔出血 可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎等3.通氣參數(shù)設(shè)置 -I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，如阻塞性通氣障礙病人。適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧含量，如ARDS病人4.并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺損傷、呼吸性堿中毒、氧中毒、呼吸機相關(guān)肺炎、血流動力學紊亂、氣管-食管瘺

11、、呼吸機故障所致的并發(fā)癥（如氣管插管脫出和管道脫開）5.護理氣管插管時的配合判斷氣管插管位置： 最常用的方法是聽診法， 最準確的方法是監(jiān)測呼出氣二氧化碳波形的改變。 X線胸片證實插管位置： 病人的通氣和氧供得到保障后，通知放射科進行床邊攝胸片，確定插管位置是否在隆突上12cm。 （2）病人監(jiān)護：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、體溫、意識、皮膚黏膜、腹部情況、液體出入量5.無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥：口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙、睡眠性上氣道阻塞循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征：心源性呼吸困難、心源性水腫、心悸、胸痛、心源性暈厥。心源性呼吸困難：由于各種心臟病原因，發(fā)生左

12、心或右心功能不全時，病人在運動或較輕體力活動中自覺空氣不足，呼吸費力，出現(xiàn)紫紺，并可有呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常。呼吸困難是左心功能不全的典型表現(xiàn)。表現(xiàn)：勞力性呼吸困難：輕微體力活動即可引起，系運動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重了肺淤血，休息后可緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者熟睡中突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位或半坐臥位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為 “心源性哮喘”。端坐呼吸 急性肺水腫：咳粉紅色泡沫痰（最嚴重癥狀）心源性水腫： 由于心功能不全引起體循環(huán)淤血，使機體組織間隙積聚過多液體。機制：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管對鈉水的重吸收增加

13、，引起鈉水潴留。特點：發(fā)生于低垂部位，呈凹陷性水腫。心悸：指病人自覺心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感。病因：心律失常生理性及病理性心臟神經(jīng)官能癥。胸痛：是指由于心肌缺血、缺氧、炎癥等刺激支配心臟、主動脈的交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，引起心前區(qū)或胸骨后疼痛。常見病因包括：1.心絞痛2.急性心肌梗死3.急性主動脈夾層4. 急性心包炎5.心血管神經(jīng)癥6.重度二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。心源性昏厥： 由于心排血量突然驟減、中斷或嚴重低血壓而引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失。又稱為阿-斯綜合征，是病情危險的征兆。【心力衰竭】是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病，引起心肌舒縮功能下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要

14、，器官，組織血流灌注不足，同時出現(xiàn)肺淤血和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組臨床綜合征，簡稱心衰。一、慢性心力衰竭誘因（1）感染：呼吸道感染最常見最重要； （2）心律失常：如心房顫動；（3）生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動； (4)妊娠與分娩 (5)血容量增加：如輸液過快過多； (6)其他：治療不當、基礎(chǔ)心臟疾病合并甲亢或貧血。2.心功能分級（P163表格） ：日常體力活動不受限 限鈉10g以下：日常體力活動輕度受限 限鈉5g以下：低于或日常體力活動明顯受限 限鈉3g以下：不活動也受累 限鈉1g以下藥物治療（1）利尿劑（最常用藥）：抑制鈉和水的重吸收，排出體內(nèi)過多水分， 減輕或消除水腫，減輕心

15、臟容量負荷。排鉀類：氫氯噻嗪；呋塞米 （速尿）保鉀類：螺內(nèi)酯 （安體舒通） 氨苯蝶啶；阿米洛利（2）血管緊X素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:首選用藥主要作用：改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用， 從而維護心肌功能、延緩心衰進展、降低遠期死亡率。常用藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）常見副作用：咳嗽、腎功能減退、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。潛在并發(fā)癥-洋地黃中毒洋地黃藥物主要作用：增強心肌的收縮力 心排血量 抑制心臟傳導系統(tǒng)心率直接興奮迷走神經(jīng)。（獨特優(yōu)點）（2）主要副作用：消化系統(tǒng)反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；心律失常。（3）毒性反應(yīng)：消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉。心臟毒性：各種心

16、律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室早二聯(lián)律多見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。（4）中毒處理：停藥（停洋地黃、停排鉀利尿劑）補鉀（進行監(jiān)測，補鉀補鎂）糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。二急性心力衰竭1.臨床表現(xiàn)：突感呼吸困難、呈端坐呼吸；咳嗽、咯粉紅色的泡沫痰 煩躁不安、瀕死感、面色蒼白、口唇青紫、大汗淋漓搶救處理（1） 調(diào)整體位：端坐位，雙腿下垂,減少靜脈回流,減輕心臟負擔。（2）氧氣吸入：高流量吸氧，酒精濕化、呼吸機。（3）協(xié)助病人咳嗽、排痰：保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的性質(zhì)和量。（4）迅速建立兩條以上通道 ：遵醫(yī)囑準確用藥-鎮(zhèn)靜、利

17、尿、擴管、強心、平喘（5）做好病情監(jiān)測 （6）做好日常生活護理與基礎(chǔ)護理，必要時導尿（7）心理護理【心律失常】是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。【病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS】簡稱病竇綜合征,是由于竇房結(jié)及其周圍組織病變，導致其起搏與傳導功能障礙而引起的一組臨床綜合征。以老年人最為常見。臨床表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、胸悶、黑朦、昏厥等。心電圖特征：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分鐘以下） 竇性停搏與竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩-心動過速綜合征（慢-快綜合征）：指心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作房室交界區(qū)性逸搏心律等。【心房顫動】（內(nèi)：案例分析）

18、病因：1.心血管疾病:冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、甲亢性心臟病等 2.正常人: 情緒激動、運動或急性乙醇中毒時, 房顫發(fā)生在無心臟病變的中青 年，稱孤立性房顫。臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受心室率快慢的影響心室率不快時可無癥狀，但多數(shù)病人有心悸、胸悶心室率超過150次/分鐘, 可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭誘發(fā)栓塞。心臟聽診：第一心音強弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短絀。ECG特征：P波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350600次/分鐘心室律極不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般正常治療要點：積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素控制心室率：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃轉(zhuǎn)復和維持竇性心律治療：a藥物

19、復率：胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾b電復律（房顫持續(xù)發(fā)作伴血流動力學障礙者首選電復律）c射頻消融術(shù)抗凝治療：并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫最重要的并發(fā)癥。華法林是房顫時預防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥。華法林INR2.03.0。射頻消融術(shù)的絕對適應(yīng)癥預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率。房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動過速呈 反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者。發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意地控制的心肌梗死后室速。不適當竇速合并心動過速心肌病。頑固性心房撲動。近年來特發(fā)性心房顫動也逐漸成為適應(yīng)證。四、心室撲

20、動+心室顫動+無脈性室速為致命性心律失常。【室性心律失常】EGG特征：P波消失 提前發(fā)生QRS波群QRS波群寬大（0.12秒）畸形（T波與主波方向相反）完全性代償間歇【心臟傳導阻滯】臨床表現(xiàn)：一度AVB：通常無癥狀 二度AVB：可有心悸與心搏脫漏三度AVB：臨床癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變，可有疲乏、頭暈、暈厥、 心絞痛、心衰，嚴重者：可猝死。 a.聽診: 第一心音強度經(jīng)常變化，大炮音。 b介入治療：安裝起搏器。治療：二度型或三度AVB如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動力學障礙者心臟起搏治療 無心臟起搏條件時：用阿托品、異丙腎。【心臟瓣膜病】風濕性心臟瓣膜病：簡稱風心病，是由風濕性炎癥過程所致的

21、瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一。二尖瓣狹窄：最常見的病因為風濕熱，單純的二尖瓣狹窄約占風心病的25，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40，主動脈瓣常同時受累。確診超聲心動圖:確診二尖瓣狹窄的可靠方法。癥狀（1）代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀。 （2）失代償期：呼吸困難：最常見的早期癥狀，與不同程度的肺淤血有關(guān)。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽：冬季明顯咯血：a咯大量鮮血；b痰中帶血；c咯粉 紅色泡沫痰； d肺梗死伴咯血。體征：望診：二尖瓣面容； 觸診：心尖部舒X期震顫； 叩診：正常； 聽診:心尖部第一心音亢進，開瓣音(opening snap,

22、OS），心尖部舒X期隆隆樣雜音， 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴分裂，心房顫動、右心衰竭的體征。并發(fā)癥：心房顫動：最常見。 急性肺水腫：重度狹窄的嚴重并發(fā)癥。栓塞：伴發(fā)房顫時多見。以腦動脈栓塞最常見。 肺部感染心力衰竭：晚期并發(fā)癥。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：少見。【冠狀動脈粥樣硬化性心臟病】病因：年齡、性別 血脂異常：TC、TG 、LDL、 HDL 高血壓：60-70%吸煙：吸煙與不吸煙比，發(fā)病率和病死率增高2 6倍糖尿病和糖耐量異常 其他：肥胖、職業(yè)、遺傳因素（年齡50Y)、A型性格、微量元素。分型（1）舊分型：無癥狀型冠心病（隱匿型）心絞痛型冠心病；心肌梗死型冠心病；缺血性心肌病型冠心病（心律失常

23、和心力衰竭型）；猝死型冠心病。（2）新分型：急性冠脈綜合癥（ACS）:不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死（非ST段抬高 性心肌梗死，ST段抬高性心肌梗死），冠心病猝死。慢性冠心病（CAD）或慢性缺血綜合征（CIS）：a.穩(wěn)定性心絞痛b.冠脈正 常心絞痛X綜合征(微血管性心絞痛)c.無癥狀型冠心病d.缺血性心肌病。冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠心病最有效的方法【穩(wěn)定型心絞痛】1.性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可以有灼燒感，偶伴瀕死感。2.冠狀動脈造影為診斷標準，冠狀動脈造影可使左右冠狀動脈及主要分支得到清楚的顯影，具有確診價值。【心肌梗死】是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)

24、上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡。定位診斷：P213（選擇題）心肌壞死標記物：心肌肌鈣蛋白I或T是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標。急性心肌梗死AMIA.診斷標準：必須至少具備下列3條標準中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)改變血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變。B.治療：介入治療-安裝PCI支架植入C.護理診斷（專科案例分析) a.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) b.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 c.有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。 d.潛在并發(fā)癥：猝死 e.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 f.恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感

25、有關(guān)。D.護理措施 a.疼痛：胸痛 休息:發(fā)病12小時內(nèi)絕對臥床休息 飲食：4-12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食 給氧：鼻導管給氧，流量2-5l/min 心理護理 止痛治療的護理 溶栓治療的護理詢問病人是否有溶栓禁忌證;溶栓前先檢查血常規(guī)、出 凝血時間和血型;迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓 藥物;注意觀察有無不良反應(yīng);溶栓療效觀察 b.活動無耐力 評估進行康復訓練的適應(yīng)證 解釋合理運動的重要性 制訂個體化運動處方 活動時的監(jiān)測E.健康指導冠心病二級預防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療，如硝酸酯類制

26、劑 B應(yīng)用受體阻滯劑 預防心律失常，減輕心臟負荷等 控制血壓CCholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒煙DDiet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病EExercise 鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉 Education 病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識【高血壓】診斷要點：在非藥物狀態(tài)下，連續(xù)兩次或兩次以上非同日血壓值中收縮壓140mmHg（18.7KPa）和（或）舒X壓90mmHg（12.0KPa），即為高血壓。并發(fā)癥：心臟：a心室肥厚、擴大 (高血壓心臟病）b冠狀動脈粥樣硬化（冠心病）腦：a腦梗

27、塞b腦出血c高血壓腦病 腎臟a腎實質(zhì)缺血b腎衰視網(wǎng)膜：視力及視野異常 大血管a夾層動脈瘤b癥狀性動脈疾病血壓水平分類和定義：高血壓病人心血管風險水平分層 正常 130 85正常高限 130139 8589高血壓 I級(輕度高血壓) 140159 9099 II級(中度高血壓) 160179 100109 III級(重度高血壓) 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組(臨界) 140149 1.96 Kpa(正常0.671.43Kpa）消化道和脾臟的回心血入肝臟受阻門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)之間建立側(cè)枝循環(huán)。臨床上重要的測支循環(huán)有：食管下段和胃底靜脈曲X；腹壁和臍周靜脈曲X痔核形成 c.腹水:

28、是肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。大量腹水時腹部隆起，腹壁繃緊發(fā)亮，可發(fā)生臍疝，膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。 部分病人發(fā)生胸水。腹水形成原因：門靜脈高壓血漿膠體滲透壓降低肝淋巴液生成過多有效循環(huán)血容量不足發(fā)生水鈉潴留并發(fā)癥：上消化道出血：本病最常見的并發(fā)癥。感染： 肝硬化可引起病人抵抗力下降，增加細菌入侵的機會，易引起肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等肝性腦病（為晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，也是肝硬化最常見死亡原因）原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭：肝腎綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥及代謝性堿中毒。肝肺綜合征：其定義為嚴重肝病伴肺血管擴X和低氧血癥，病人主訴呼吸困難，氧療可

29、以改善癥狀，但是不能逆轉(zhuǎn)病程。腹水治療利尿劑：應(yīng)用最廣泛的治療。 螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合協(xié)同作用，可減少電解質(zhì)的紊亂護理（1）意識狀態(tài)：關(guān)注病人的精神狀態(tài)，對人物時間地點的定向力。表情淡漠、性格改版或行為異常多為肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn)。（2）體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓致水、鈉儲留有關(guān)腹膜穿刺放腹水的護理P330【肝性腦病】是嚴重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的S功能失調(diào)綜合征，主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。誘因：常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等發(fā)病機制：氨中毒學說最重要的機制（胃腸道是氨生成的主要部位）3.臨床

30、分期：據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分4期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫亦稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）：意識錯亂、睡眠倒錯、行為失常為主，此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進,肌X力,撲翼樣震顫明顯,腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，但可以喚醒。撲翼樣震顫可引出,腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：志完全喪失，不能喚醒，分淺昏迷、深昏迷4.實驗室和其它檢查（1）血氨：正常人4070ug/dl，門體分流性肝性腦病常有血氨增高。急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。（一期正常，二三四期異常）（2）腦電圖檢查：有診

31、斷價值，有判斷預后的意義。（3）心理智能測驗：理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。如簡單計算、書寫5.治療要點：綜合措施（1）消除誘因：常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等（2）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1）飲食 禁食蛋白質(zhì),補充高熱量食物2）灌腸或?qū)a 可用NS/弱酸性溶液灌腸;門體分流性腦病首選乳果糖500ml灌腸;硫酸鎂導瀉，乳果糖口服。 3）抑制細菌生長：口服新霉素、甲硝唑片。（3）促進毒物的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物 精氨酸or瑞甘+ NH3尿素 谷氨酸鉀or鈉+ NH3谷氨酰胺支鏈氨基酸人工肝 進行血液灌流或血液透析（4）對癥治療 1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2）保護