1、神經疾病并發醫院獲得性肺炎醫治一.流行病學1.神經疾病并發HAP發生率為11.7%-30.9%，病死率為10.4%-35.5%，多發于重癥監護病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占醫院感染的48.3%，其中90%為呼吸機相關性肺炎(VAP)。一.流行病學2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均極為相似： 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械

2、通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.神經疾病伴意識障礙和吞咽困難是HAP的獨立危險因素。2.推薦意見：神經疾病伴意識障礙和/或吞咽困難是HAP的確切危險因素，應成為防止HAP的重點（A級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.2007年一項在神經重癥監護（NICU）的前瞻性研究（171患者）顯示：年齡70歲是HAP的獨立危險因素。2.2011年國內一項Meta分析（9386患者）顯示：年齡60歲是HAP的危險因素。3.推薦意見：年齡60歲是HAP的危險因素，應特別加強老年神

3、經疾病患者的防治措施。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.仰臥位是HAP的獨立危險因素，與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45）可降低VAP的發生。2.推薦意見：HAP高風險患者應盡可能將床頭抬高30-45，以減少HAP發生，但有高顱壓患者需考慮腦灌注壓，并合理調整床頭高度。（A級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.口咽部細菌定植是HAP的獨立危險因素，2011年一項Meta分析顯示：口咽

4、部消毒劑組VAP發生風險顯著降低。2.推薦意見：可應用口咽部消毒劑（0.12%氯己定）預防HAP的發生（A級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.機械通氣和氣管切開均是HAP的危險因素。機械通氣患者持續聲門下分泌物吸引可減少VAP發生、機械通氣時間、ICU滯留時間，且不增加并發癥和病死率。2.2010年Meta分析顯示：呼吸機管路2天更換1次與7天更換1次相比，2天或7天更換1次與不更換管路相比，VAP發生風險均更高。3.推薦意見：推薦持續聲門下吸引和非常規呼吸機管路更換，以降低VAP風

5、險（A級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.鼻飼管喂養是HAP的危險因素，患者入院后腸內喂養開始時間24h者病死率及肺炎發生率均低。2.間斷喂養和小殘留量喂養可使VAP患者胃食管反流減少，吸入性肺炎發生風險減少，病死率降低；胃造瘺術可使VAP發生率降低。3.推薦意見：管飼喂養是HAP的危險因素，需管飼喂養患者應盡早開始間斷、小殘留量胃內喂養，必要時經胃造瘺喂養，以減少HAP發生（A級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸

6、內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.2000年一項ICU患者回顧分析顯示：靜脈持續輸注鎮靜劑（24h）是氣管切開后VAP的危險因素。2.推薦意見：鎮靜劑是HAP的危險因素，應避免長期、過度使用（B級推薦）。二.危險因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥1.質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可增加HAP風險，且質子泵抑制劑組HAP發生率較H2受體拮抗劑組高。2.2010年一項Meta分析顯示：預防性應用H2受體拮抗劑患者嚴重消化道出血發生率低于硫糖鋁組，但上消化道細菌定植風險和VAP發生率高。二.危險因素1.

7、意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細菌定植5.氣管插管和機械通氣6.腸內營養7.鎮靜劑8.應激性潰瘍預防用藥3.與安慰劑相比，腸內營養與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風險未降低，而HAP風險增高。4.推薦意見：質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險因素，不推薦常規預防使用（A級推薦）。但存在嚴重消化道出血風險時可預防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。腸內營養時無需預防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。三.HAP的診斷與治療1.定義：HAP是指患者入院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而是入院48h后發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而于出院后48h內發生的肺炎。早發型HAP發生于

8、住院4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起，預后良好；晚發型HAP發生于住院5d，常由于多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。三.HAP的診斷與治療2.HAP中包括VAP，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）48-72h后患者發生的肺炎，包括拔出人工氣道或停止機械通氣后48h內發生的肺炎。早發型VAP發生于氣管插管4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起；晚發型VAP發生于氣管插管5d，常由于多重耐藥病原菌所致。四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學診斷3.影像學診斷1）新近出現咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現濃痰，伴或不伴胸痛；2

9、）發熱（T38C）；3）血白細胞增高（10109/L）或減少（24小時才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨立危險因素。 病原體對抗菌藥物臨床反應良好時，VAP治療療程應為7-8d。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療2.針對性抗菌藥物治療：須根據病原體培養和藥敏試驗結果針對性抗菌藥物治療。1）經驗性抗菌藥物治療48-72h病情改善患者，根據培養結果予以降階梯治療；治療5-7d須再次評估，根據病情調整或停用抗菌藥物；2）治療48-72h病情無改善患者，根據細菌培養結果進行針對性抗菌藥物治療。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療1.銅綠假單胞菌：2.不動桿菌：3.肺炎克雷伯菌和腸桿

10、菌：4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療1.銅綠假單胞菌：亞胺培南臨床治愈率為45.2%，病原菌清除率為47.6%，38.7%的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥（1a級證據）。因此，聯合用藥更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環丙沙星或左氧氟沙星）（B級推薦）。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療2.不動桿菌： 亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可針對不動桿菌屬進行治療（B級推薦）。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌（ESBL+）： 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對ESBL+的敏感性高，抗菌活性優于頭孢哌酮-他唑巴坦（2b級證據）。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌： 萬古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a級證據）。2011年美國感染病學會建議選用萬古霉素或利奈唑胺，療程7-21d。（A級證據）。四.HAP的治療1.抗菌藥物治療2.其他治療3單藥治療與聯合藥物治療： 聯合藥物治療與單藥治療的療效相似，但毒性反應比率增高。 病原菌為假單胞菌、不動桿菌、耐藥G-腸