1、多器官功能障礙綜合癥(MODS)張 野普外七科 概述定 義：各種嚴重致病因素導致的多器官或系 統同時或序貫發生功能障礙或衰竭。病因感染休克過敏燒傷創傷重癥胰腺炎MODS的分類速發型(原發性)：原發病直接引起兩個或多個器官系統同時發生功能障礙。理解不是由SIRS引起理化因素直接損傷與原發病無間隔時間ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC+LF 遲發型繼發性：首先發生某一個器官功能的不全，之后再序貫性發生不全或衰竭。理解并非是損傷的直接后果多由SIRS引起與原發病有間隔時間 累積型：慢性疾病導致多器官功能低下 而衰退。理解：累積性不可逆發病機制 炎癥介質啟動SIRS 導致器官功能障礙血 管 壁

2、 通 透 性 白 細 胞 化 學 趨 化 性 單 核 / 巨 噬 細 胞 中 性 粒 細 胞 降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基 組 織 酶、 彈 力 蛋 白 酶 等 TNF IL8 等 IL1 IL6 肝： 急 性 期 反 應 遠隔器官損傷組 織 毀 損 內皮細胞致病因素 中性粒細胞PAF粘附分子DIC常見MODS 器官病癥心臟急性心力衰竭外周循環休克肺臟ALI /ARDS腎臟ARF胃腸道應激性潰瘍/腸麻痹肝臟急性肝衰腦CNS衰竭凝血功能DIC器官及系統功能障礙和衰竭MODS的治療綜合治療糾正缺氧：液體復蘇、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻斷病理反響：血液凈化穩定內環境：電、酸、堿紊亂免疫

3、調理：細胞和體液 器官功能支持呼吸機人工腎人工肝腸道粘膜保護護心藥物急性腎功能衰竭(ARF)定義：在短時間內，腎臟排泄機體代謝終產物的能力降低而導致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。尿量少尿：400ml/24h無尿：800ml/24h病因與分類腎前性:血容量絕對減少大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注缺乏雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損腎缺血大出血、感染性休克、血清過敏反響腎中毒氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質、多粘菌素少尿及無尿期腎缺血腎小球濾過率降低收縮壓低于8kpa、缺血后內皮滲透能力減退、腎血管反響性收縮腎小管受損髓質層血

4、液瘀滯球管反響缺氧使管袢和遠曲小管對鈉重吸收減少致密斑附近的鈉濃度升高腎小管旁近球細胞釋放腎素 入球小動脈痙攣機 理缺血-再灌注損傷：氧自由基損傷細胞小管上皮細胞變性壞死：缺血、缺氧ATP減少轉運功能紊亂細胞內鈉蓄積、鉀喪失、鈣離子大量蓄積內質網腫脹變性、基質蛋白積聚 腎小管壞死腎小管機械性梗阻-粘膜、細胞-濾過壓力降低-血紅蛋白和肌紅蛋白 感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致局部腎單位血流正常 多尿期原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收 和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內的大量 尿素水利尿：少尿期電解質和水潴留過多 加重利

5、尿現象少尿期：714天，最長1月以上尿比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型水電解質和酸堿平衡失調三高：血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒臨床表現代謝產物積聚尿毒癥氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向：血小板質量、毛細血管脆性、肝 功損害、 DIC 皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創面大面積滲血 多尿期14天：400ml/24h尿量增加的形式突然增加： 多于57日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于714日，尿量增至200500ml/24h緩慢增加：尿量增至500700ml/24h時，停止不增，預后不良

6、仍有水、電解質平衡失調和氮質血癥易并發感染恢復期：數月貧血乏力消瘦病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素診 斷尿液檢查留置導尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩定于尿鏡檢大量紅細胞及腎小管上皮腎皮質和髓質壞死寬大棕色管型腎衰竭管型嗜酸性細胞增加間質性腎炎紅細胞管型腎小球腎炎無明顯異常腎前性或腎后性腎衰早期腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h尿鈉升高大于175mmol/24h濾過鈉排泄分數大于.5 FENa%=UNa/PNaPCr/UCr100尿滲透壓ARF常小于350 mOsm/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L血BUN、Crmmol/L血漿/尿肌酐比率大于20腎衰指

7、數renal failure index, RFI RFI Una PCr/UCr RFI.5為ARF、 RFI 為腎前性因素與腎前性鑒別診斷與腎后性鑒別超腎增大、輸尿管腹部平片鈣化、結石或梗阻病變少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕量出為入、寧少勿多每日補液量顯性失水非顯性失水內生水 營養低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素：生長激素、 丙睪糾正電解質失調(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒治 療 抗感染：注意藥物對腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質去除高、血 液動力學不穩定。腹膜透析：小分子物質。感染、速率慢血液濾過：中小分子、血液動力學穩定 多尿期補充適量液體，防止

8、細胞外液過度喪失補液量相當于排出水分量的1/31/2糾正電解質每日測定電解質，決定鈉和鉀補充量增加蛋白質量積極治療感染及時識別血容量缺乏有少尿表現時，應先作補液試驗按脫水性質，合理處理不要輕易用血漿擴容，防止細胞間脫水加重創傷或大手術前，充分糾正水和電解質失調誤輸異型血的處理甘露醇利尿鹼化尿液限制腎血管收縮藥的應用去甲腎上腺素升壓素治療DIC肝素預 防沐浴陽光急性呼吸窘迫綜合征 ARDS定義：各種原因導致的嚴重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應性降低所導致的急性呼吸功能障礙。ARDS: Acute respiratory distress syndrome發病根底損傷肺內損傷：煙霧、誤吸、毒氣、

9、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創傷、燒傷手術：體外循環、大手術、感染：膿毒血癥休克和DIC其他: 大量輸血、溺水、誤吸初期肺毛細血管通透性增高肺間質水腫紅細胞漏出白細胞浸潤加重組織細胞損害肺血管收縮，出現微栓，動靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡外表活性物質減少，被透明膜和血性液充滿細小支氣管內透明物質和血性滲出小片肺不張發病機制進展期肺間質炎癥加重，可合并感染末期肺實質纖維化微血管閉塞心肌負荷增加、缺氧初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解肺部聽診無羅音胸片無異常進展期明顯呼吸困難和紫紺必需機械輔助通氣呼吸道分泌物增加，有羅音胸片廣泛點片狀影意識障礙體溫、白細胞增高末期深昏迷心律失常心跳變慢心跳停止臨床表

10、現診 斷提示性診斷急性損傷感染RR30次/分呼吸困難排除其他因素診斷標準迅速糾正低氧血癥盡早應用機械輔助呼吸加用適當水平PEEP，恢復肺泡功能和功能殘氣量維護循環和防治肺間質水腫適當膠晶比適當利尿劑適當負水平衡根據CVP/PAWP、尿量、肺部聽診等綜合判斷治 療治療感染：痰液引流、抗生素阻斷過度炎癥反響初期糖皮質激素治療介質抑制劑：布洛芬、己酮可可 堿、TNF抗體等肝素血液濾過 呼吸機治療通氣模式：正壓通氣PEEP：最正確狀態防止低血容量：防止V/Q失衡 氣壓傷：氣道總壓一般不超過50cmH2O 應激性潰瘍定義：急性應激狀態所導致的上消化道粘膜的急性損傷炎癥、糜爛、潰瘍、出血、穿孔。機制內分泌

11、紊亂：致腸道局部缺血缺血再灌注損傷胃粘膜防御功能喪失 病因燒傷：Curling潰瘍腦損傷：Cushing潰瘍重大腹部手術嚴重感染和休克 病理變化部位：胃底和胃體部多見肉眼觀：粘膜點狀蒼白、充血、水腫、糜 爛鏡觀：粘膜下出血、白細胞浸潤 臨床表現與診斷消化道：柏油樣便、嘔血診斷：病史、病因 治療控制原發病遏制胃酸胃腸減壓H + /K+: Losec氫氧化鋁停用腎上腺皮質激素 出血治療冰鹽水洗胃：500ml加8支去甲腎上腺素胃管注入要素飲食垂體后葉素靜滴內鏡止血栓塞治療手術治療：切除病變的胃組織和或迷走神經急性肝衰竭Acute Hepatic Failure,AHF發病根底甲、乙、丙型肝炎引起的爆發性肝炎化學物中毒藥物甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺等肝毒性物質四氯化碳、黃磷等外科疾患膽道梗阻缺血嚴重感染其他妊娠、過度運動Wilson病意識障礙肝性腦病肝衰引起的代謝紊亂所致缺氧DIC黃疸肝臭爛蘋果氣味臨床表現出血: 肝內合成的凝血因子減少、DIC或消耗 性凝血病皮膚出血斑點注射部位出血胃腸出血并發其他器官功能障礙肝腎綜合征血壓降低ARDS網狀內皮系統和白細胞功能降低、補體活性受抑五大臨床表現轉氨酶增高 彌漫性肝壞死時可不高膽紅素增高常有凝