1、腰椎管狹窄癥詳解演示文稿北京市第六醫院（優選）腰椎管狹窄癥北京市第六醫院概述歷史： 1910年Sumito 報道軟骨發育不全發生椎管狹窄 1911年Bailey報道退行性變增生所產生椎管狹窄 1937年Parker報道黃韌帶肥厚產生的椎管狹窄 1954年Verbiest對椎管狹窄癥作了系統介紹北京市第六醫院歷史： 1955年Shlesinger第一次提出骨性側隱窩的概念 1972年Epstein提出狹窄可因發育性和退變性所致，以退變性多見。并指出神經根嵌壓于側隱窩亦可引起根性神經痛。目前此觀點被普遍接受。概述北京市第六醫院分類根據病因分類 原發性腰椎管狹窄（3%） 繼發性腰椎管狹窄（97%）北

2、京市第六醫院分類原發性腰椎管狹窄（3%） ： 由于先天椎管發育不全，以致椎管本身和神經根管矢狀徑狹窄，使脊神經根或馬尾神經遭受刺激和壓迫，出現一系列臨床癥狀。北京市第六醫院分類繼發性腰椎管狹窄（97%）： 由于后天因素（退變、外傷、失穩、畸形、新生物，炎癥等）造成腰椎管內徑小于正常值，產生一系列癥狀與體征。北京市第六醫院分類原發性腰椎管狹窄常見病因為： 1.先天性小椎管 2.軟骨發育不良 3.先天性椎弓峽部裂及滑脫 4.先天性脊柱裂北京市第六醫院先天性小椎管北京市第六醫院分類繼發性腰椎管狹窄常見病因為： 1.退行性變的脊椎骨性增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、側隱窩狹窄、椎間盤病變等 2.創傷因

3、素致脊柱骨折所遺留的畸形 3.椎弓峽部裂致椎體滑脫 4.脊柱側彎以及其他一些骨?。ɡ鏟agets病等）北京市第六醫院分類根據臨床癥狀和狹窄部位分類 中央型腰椎管狹窄：馬尾間歇性跛行 神經根管型腰椎管狹窄：坐骨神經痛 混合型腰椎管狹窄：既有神經根受壓，又有 馬尾神經受壓北京市第六醫院腰椎生理發育 出生時，腰椎管呈卵圓形，但隨著人體發育、成長、負重、運動及其它活動而使腰部負荷增加，則促使腰椎椎管朝著增加力學負荷強度的方向發展，至成年時腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三葉草型。北京市第六醫院腰椎生理發育腰椎椎管發育過程北京市第六醫院成人腰椎管形態示意圖北京市第六醫院解剖特點L1以下脊髓變為馬尾神經，

4、向下、后、外經神經根管出椎間孔椎管狹窄、小關節退變、增生可使神經根管及椎間孔狹窄，刺激或壓迫馬尾神經，出現相應癥狀北京市第六醫院脊柱的結構和生理彎曲北京市第六醫院腰椎及神經走行北京市第六醫院解剖腰椎管： 前壁：椎體后面、椎間盤后緣及后縱韌帶 側壁：兩側椎弓根 后壁：椎板、后關節和黃韌帶 椎管內有硬膜囊、硬膜外脂肪組織、血管及神經根，囊內腰2以上為脊髓圓錐及神經根，腰2以下為馬尾神經。北京市第六醫院腰椎管解剖北京市第六醫院解剖側隱窩（Lateral recess）:椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，即存在于下位兩個腰椎處。側隱窩分為上下兩部分，上部為骨關節部，下部為骨性部。北京市第

5、六醫院側隱窩解剖神經根、峽部及椎間孔馬尾神經側隱窩上關節突北京市第六醫院解剖側隱窩上部為骨關節部（盤-黃間隙） 其前為椎間盤纖維環、椎體上后緣。 后為上關節突冠狀部、關節囊、黃 韌帶及下關節突前緣外為椎間孔狹窄部。 內向硬脊膜囊開放。北京市第六醫院解剖側隱窩下部為骨性部 其前為椎體后面 ；后為椎板峽部； 內側為硬膜囊；外側為椎弓根；外下延續椎間孔內口，呈一扁三角形間隙。側隱窩內含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經。北京市第六醫院前縱韌帶北京市第六醫院后縱韌帶北京市第六醫院腰椎管狹窄癥模式圖北京市第六醫院病理引起椎管狹窄的病理改變是多方面： 1.椎體后緣骨質增生，后縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤后突

6、。 2.關節突肥大增生，從后方造成側隱窩狹窄，壓迫神經根。 3.椎弓根短縮或內聚，造成椎管矢狀徑和橫徑狹窄。 4.黃韌帶增厚，從側方、側后方及后方造成椎管狹窄。北京市第六醫院病理引起椎管狹窄的病理改變: 5.椎板增厚，從側后方及后方壓迫硬膜及馬尾神經。椎間盤退變致椎間隙變窄。 6.椎體滑脫，由于上下椎體的相對前后移位而造成椎管狹窄。 7.硬膜外病變（如硬膜外脂肪增生及纖維化，硬膜外束帶、粘連等）造成椎管狹窄。北京市第六醫院常見病理原因引起椎管狹窄正常椎管、硬膜囊、神經根椎管后方椎板、黃韌帶肥厚引起椎管狹窄椎間小關節增生引起椎管狹窄椎管后緣增生引起椎管狹窄上關節突增生引起側隱窩狹窄椎體后緣增生引

7、起側隱窩狹窄北京市第六醫院常見病理原因引起椎管狹窄神經根被嵌壓于膨出椎間盤和椎弓根之間北京市第六醫院常見病理原因引起椎管狹窄處椎弓根壓迫神經根處小關節壓迫神經根北京市第六醫院北京市第六醫院常見病理原因引起椎管狹窄半脫位的上關節尖端壓迫神經根肥大增生的上關節突壓迫神經根北京市第六醫院臨床表現癥狀 1、間歇性跛行：當患者步行一定距離（數米-數百米）后，出現一側和雙側腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當蹲下或坐下休息數分鐘后有可繼續步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴重者不能下地行走。北京市第六醫院臨床表現間歇性跛行的鑒別活動血管性跛行神經性跛行行走遠 近端痛（腓腸肌痛）近 遠

8、端痛（大腿小腿痛）上坡行走癥狀發展快癥狀出現遲休息站立時緩解坐位或臥位時緩解騎自行車癥狀加重癥狀不加重平臥緩解可能加重北京市第六醫院臨床表現癥狀 2、腰部后伸受限及疼痛：當腰椎由中立位到后伸位時，椎管后方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管，椎管長度亦縮短2.2mm，椎間孔變窄，以致管腔內壓力急劇增高，并由此出現各種癥狀。北京市第六醫院臨床表現癥狀 3、主述與客觀檢查的不符合：病程早期，由于椎管狹窄使椎管及神經根管容積降至正常低限，當患者處于各種增加椎管內壓的被迫體位時，主述多。而就診時因經短暫休息，故客觀檢查常為陰性。北京市第六醫院臨床表現癥狀 4、除上述三大癥狀外，臨床還可以出現以下癥狀和體征： (

9、1)腰部癥狀：主要表現為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸試驗陰性。 (2)下肢根性癥狀：多為雙側性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時為甚，但休息后緩解或消失。 5、慢性病程反復發作。北京市第六醫院臨床表現體征： 病人癥狀與體征多不一致，一般癥狀重而體征輕。病人常有脊柱側彎、病處壓痛，椎旁肌肉痙攣，腰后伸受限，腰過伸試驗陽性是本癥的重要體征。患側足趾被伸肌力減弱，膝、踝放射減弱或亢進，受壓神經支配區感覺減退。北京市第六醫院臨床表現體征： 有些患者下肢肌肉萎縮、無力、鞍區麻木、肛門括約肌松弛，直腿抬高試驗無明顯的放射性疼痛。北京市第六醫院輔助檢查X線檢查： 脊柱曲度的改變 椎間隙變窄 椎體緣骨贅 關節

10、突關節退變肥大 椎體滑脫 神經根管狹窄伴有椎間關節半脫位北京市第六醫院輔助檢查上椎體下緣的后延線不是穿越下椎體上關節突的端，而是穿過中間；正位片顯示：正常的“S”弧線消失北京市第六醫院腰椎X線檢查北京市第六醫院輔助檢查椎管造影: 椎管造影在診斷椎管狹窄癥中有重要價值。能直接在熒光透視下動態觀察造影劑在椎管內流動情況。顯示椎管、硬膜囊、神經根袖全貌。北京市第六醫院輔助檢查椎管造影: 但椎管造影為有創性檢查，患者不易接受。 側隱窩病變不能清晰顯示，不能顯示椎管橫斷面骨和神經根形態。北京市第六醫院輔助檢查椎管造影: 腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑充盈缺損。完全梗阻斷處常呈幕簾狀、筆尖狀，彈

11、頭狀樣充盈缺損。完全梗阻斷處常呈點滴狀通過，其結果呈葫蘆狀、啞鈴狀或燈籠狀等。北京市第六醫院前屈后伸位造影對比北京市第六醫院椎管造影北京市第六醫院中央型椎管狹窄突出北京市第六醫院椎管造影北京市第六醫院造影斜位可清晰顯示神經根袖北京市第六醫院輔助檢查CT檢查: 可取之處在于可準確顯示異常組織的性質，直接顯示椎間盤突出的真實性質和范圍。可清楚地顯示椎管橫斷面的骨性結構，對側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，椎間關節病變及神經孔周圍極外型椎間盤突出的顯示有獨特的臨床價值。北京市第六醫院輔助檢查CT檢查: 但此檢查不足之處在于對軟組織分辨率低，有假陽性情況。北京市第六醫院正常腰椎椎體后方靜脈孔處的骨質間隔，不要誤

12、認為后縱韌帶骨化北京市第六醫院椎管狹窄并間盤突出神經根側隱窩椎間盤北京市第六醫院椎管狹窄北京市第六醫院CT:中央性椎管狹窄北京市第六醫院側隱窩狹窄北京市第六醫院側隱窩狹窄北京市第六醫院輔助檢查CTM檢查: 為了使診斷定位更準確，在用水溶性造影劑行椎管造影后，即進行CT檢查。實踐證明CTM能進一步提高診斷率。北京市第六醫院輔助檢查MRI檢查 此檢查能進行橫斷面、矢狀面、斜切面的掃描。 軟組織顯示好，尤其對髓內病變診斷率高。北京市第六醫院椎管狹窄硬膜囊受壓北京市第六醫院MRI：神經根管狹窄北京市第六醫院腰椎管測量1. 椎管前后徑2. 椎弓根間徑3. 椎管4. 側隱窩寬度5. 椎板間徑北京市第六醫院

13、輔助檢查腰椎管測量：在脊柱橫軸CT檢查中，對椎管的大小可以從五方面分析： 椎管前后徑（矢狀徑） 平均值16-17mm，下限11.5mm 椎弓根間徑（椎管橫徑）平均值20-30mm，下限16mm北京市第六醫院輔助檢查腰椎管測量：關節間徑： L1約15（9-24）mm L3約18（9-27）mm L5約24（9-39）mm 椎管面積測量：平均值2.1-2.4 cm2， 下限1.45cm北京市第六醫院輔助檢查腰椎管測量：側隱窩寬度 L2約13 （6-21）mm L3約12 （6-18）mm L4約13 （4-20）mm L5約7 （2-15）mm S1約6 （2-14）mm北京市第六醫院診斷原發性腰

14、椎管狹窄： 臨床癥狀特點：一般病例依據前述三大癥狀可作出較明確的診斷。 X線平片：可明確顯示椎管矢狀徑較正常為狹小，其絕對值小于15mm,甚至在12mm以下，個別病例不足10mm。 脊髓造影：顯示典型“蜂腰狀”缺損，根袖受壓及階段性狹窄等影像。北京市第六醫院北京市第六醫院診斷繼發性腰椎管狹窄： 診斷要點與原發性腰椎管狹窄相似，均繼發于各種病變之后，因此在診斷順序上，應將原發病置于繼發性椎管狹窄之前。北京市第六醫院鑒別診斷椎間盤突出癥：為最易混淆的疾患。其鑒別要點為： 1、本病一般不具有三大癥狀。 2、根性癥狀十分劇烈，且出現相應體征改變。 3、屈頸試驗和直腿抬高試驗多陽性，椎管狹窄癥是則陰性，

15、但根管嚴重狹窄者可為陽性。 4、必要時可行MRI或脊髓造影檢查。北京市第六醫院鑒別診斷椎間盤突出癥： 在臨床上二者伴發并不少見，約占15%到25%。如將臨床上無癥狀的“突出”包括在內，則伴發率更高，可達40%以上。在伴發情況下，患者同時出現兩組癥狀與體征，如能認真檢查，在診斷上多無困難。北京市第六醫院鑒別診斷坐骨神經盆腔出口狹窄癥： 其鑒別要點： 腰部多無癥狀，腰椎后伸范圍正常。 壓痛點主要位于環跳穴處。 有典型的坐骨神經干受累癥狀。北京市第六醫院鑒別診斷腰段繼發性粘連性蛛網膜炎： 本病同腰椎管狹窄有一定因果關系，椎管尤其當神經根管長期受壓，可繼發本病。并多從根袖處開始，逐漸發展至全蛛網膜下腔

16、。因此，對一個長期患腰椎管狹窄癥病例，如擬手術，則不一定需要在術前鑒別。北京市第六醫院鑒別診斷其他： 本病尚應與下腰椎不穩癥、增生性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌勞損等鑒別。北京市第六醫院鑒別診斷馬尾部腫瘤：早期難以鑒別，中、晚期主要臨床表現為： 以持續性雙下肢及膀胱直腸癥狀為特點。 疼痛呈持續性加劇，尤以夜間為甚，非用強效止痛劑方可入眠。 腰穿多顯示蛛網膜下腔梗阻，蛋白含量升高及潘氏試驗陽性。北京市第六醫院自然史隱襲性 可因創傷或過度的運動而出現癥狀加重。許多患者在X線片上有嚴重的椎管狹窄的表現，但主訴或體征很少。自愈性 ? 27例未接受治療的中等程度椎管狹窄(椎管前后徑為1

17、1 mm或更多)的患者中，經過4年的觀察，其中19例(70%)沒有變化，4例(15%)有改善，另有4例出現加重，但沒有嚴重的后遺癥。另一項手術和非手術治療的前瞻性觀察研究中，發現經過8一10年的非手術治療，50%的患者的腰腿痛得以改善。北京市第六醫院自然史漸進性 在大多數患者中，無論接受何種治療，3個月后出現疼痛緩解，但有少數患者經過12個月疼痛才緩解。然而隨著時間的推移，接受非手術治療的患者的病情可出現加重。已報道的研究結果提示大多數椎管狹窄患者的病程均較穩定，有15%一50%的患者在非手術治療后可有一些改善。經適當的非手術治療后癥狀仍有惡化是手術治療的指征。北京市第六醫院治療一、保守治療指

18、征： 適用于輕，中度腰椎管狹窄，對生活、工作影響不嚴重者。每個老年退行性腰椎管狹窄患者在發病早期都會經歷保守治療。北京市第六醫院治療一、保守治療方法： 1、臥床休息 2、消炎止痛藥物治療 3、物理治療 4、骨盆牽引 5、腰背肌鍛煉 6、腰圍保護北京市第六醫院治療一、保守治療： 1、臥床休息：發病初期臥床休息是一個較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應（充血、水腫）消退，椎管內的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會減輕。北京市第六醫院治療一、保守治療： 2、消炎止痛藥物治療：應用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。硬膜外激素注射

19、治療也可緩解癥癥狀。北京市第六醫院治療一、保守治療： 3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。北京市第六醫院治療一、保守治療： 4、骨盆牽引：可拉開關節間和椎間距離以緩解受壓神經，消除充血、水腫以達到緩解癥狀。北京市第六醫院牽引北京市第六醫院治療一、保守治療： 5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩定程度與腰背肌肌力、骨質疏松程度有關系。腰背肌鍛煉目的在于加強腰椎穩定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。北京市第六醫院治療一、保守治療： 5、腰背肌鍛煉：腰肌強壯者臨床癥狀一般較輕，而且發作次數減少，手術后鍛煉腰背肌又可加快腰部功能的恢復以達到較好的療效。北京市第六醫院運動治療仰臥位，頭、雙肘、雙足支撐北京市第六醫院運動治療仰臥位，雙手、雙足支撐北京市第六醫院運動治療仰臥位，頭、雙足北京市第六醫院運動治療俯臥位，頭肩及雙下肢同時上翹。（燕飛）北京市第六醫院治療一、保守治療： 6、腰圍保護:目的在于加強脊柱穩定性，對滑脫繼發椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長期應用腰圍可促使腰肌萎縮，會導致腰圍依賴，因此，應避免長期使用腰圍。北京市第六醫院圍腰支具北京市第六醫院治療二、手術治療 滿意率60-90%，腰痛遺留率73%手術治療指征： 1.癥狀、體征嚴重影響生活、工作，經系統保守治療3個月以上明顯無效者。 2.