1、建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，提升病患平安從飛安管理談醫(yī)療疏失的預(yù)防張有恆 博士報(bào)告內(nèi)容人為要素疏失管理制度飛安事故分析方式航空平安First do no harm?醫(yī)療錯(cuò)誤病患平安醫(yī)療錯(cuò)誤之理論方式 結(jié)語人為要素人非聖賢，孰能無過失誤是人之常情，也是人類行為的一部分羅馬哲學(xué)家Cicero：It is in the nature of man to error.瞭解失誤的來源是選擇適當(dāng)預(yù)防失誤方法的重要步驟人為要素航機(jī)失事的緣由能夠來自許多方面，且在運(yùn)作過程都牽涉到人的要素。依據(jù)民航局統(tǒng)計(jì)顯示，國內(nèi)民航機(jī)失事主因?qū)偃藶橐卣呒s佔(zhàn)七成。從人與系統(tǒng)、人與環(huán)境、人與人、人與程序、系統(tǒng)與系統(tǒng)間的互動(dòng)關(guān)係均是失事調(diào)

2、查及飛安改善重點(diǎn)。人為要素人為要素分析： 經(jīng)由系統(tǒng)化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環(huán)境、系統(tǒng)、法規(guī)、訓(xùn)練間的互動(dòng)作一整合，以求能消弭人為疏失，進(jìn)而降低失事率。人為疏失與人為錯(cuò)誤古諺有云：犯錯(cuò)是大腦的缺點(diǎn)。錯(cuò)誤(Mistake)：因狀況使然，雖大腦下達(dá)了命令，也採取了行動(dòng)，卻得不到正確的結(jié)果。疏失(Error)：在預(yù)估或計(jì)劃的過程依然正確，卻因一時(shí)失察或失手而呵斥，如撥錯(cuò)電話號碼。人類失誤分類無意的行為有意的行為不平安的行為人類失誤分類無意的行為留意力錯(cuò)失干擾遺漏顛倒失時(shí)忽略失手記憶錯(cuò)失忘記預(yù)定項(xiàng)目序位迷失遺忘初衷人類失誤分類有意的行為規(guī)章錯(cuò)誤誤用良規(guī)運(yùn)用惡規(guī)知識錯(cuò)誤知識缺乏誤導(dǎo)、

3、濫用違規(guī)犯錯(cuò)經(jīng)常蓄意犯規(guī)偶爾取巧犯規(guī)暴力行為疏失管理制度(1)減少個(gè)人之人為疏失-3C要有正確的觀念Concept飛安口訣強(qiáng)調(diào)正確的觀念與正確的作法按程序、莫取巧；敢提示，接手早；轉(zhuǎn)降安，重飛好。大陸順口溜八該一反對；該復(fù)飛的復(fù)飛，該穿雲(yún)的穿雲(yún)，該備降的備降，該繞飛的繞飛，該等待的等待，該提示的提示，該動(dòng)手的動(dòng)手，反對盲目蠻幹。疏失管理制度兼顧任務(wù)的每一環(huán)節(jié)Comprehension協(xié)作無間飛安保每一個(gè)人在任務(wù)環(huán)境中對每一個(gè)環(huán)節(jié)都要全面兼顧，不要有遺漏；最好養(yǎng)成複檢的習(xí)慣。持續(xù)性的努力Continuity飛安任務(wù)是不間斷的疏失管理制度(2)減少個(gè)人之人為疏失-4心虛心：凡事要虛心，虛心就不會(huì)自

4、滿。用心：用心的學(xué)，用心的做，不要自恃其高。決心：設(shè)定了目標(biāo)之後，要有決心把它做好。恆心：有恆為勝利之本。疏失管理制度疏失管理制度內(nèi)容：公司防範(fàn)人為疏失的措施公司平安文化免責(zé)報(bào)告制度加強(qiáng)訓(xùn)練組員資源管理及維修資源管理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制管理飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念Flight Operations Risk Management Concept機(jī) 械環(huán) 境人 為CRM影響飛安要素Factors affect the flight safety飛安與本錢比較 Safety VS. Cost飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念Flight Operations Risk Management ConceptSafetyS

5、1$CostofUnsafeCost ofSafetyInvestmentBetterQualityNo Significant eventS2Airline Preferable Point COST飛航操作風(fēng)險(xiǎn)管理的理念Flight Operations Risk Management Concept1 accident15 incident300 errors15000 events (data)被動(dòng) Reaction預(yù)防 Prevention$主要的目的為增進(jìn)飛安 The main purpose is for enhancing flight safety提供飛航資料與服務(wù)Suppo

6、rt and provide flight data service for 飛航操作與評估Flight Operation and Crew Performance Measure修護(hù)缺點(diǎn)研判及發(fā)動(dòng)機(jī)性能監(jiān)控E & M trouble shooting and Engine Performance飛安事件及不測調(diào)查Event/Incident Investigation,氣象及學(xué)術(shù)研討Weather/Academy studying,飛航操作品保計(jì)畫Flight Operation Quality Assurance Program飛航操作品保計(jì)畫Flight Operation Quali

7、ty Assurance ProgramQARDARPCMCIAFOQA/FORAS MeetingCorrective actions (Establish Risk index/ Training/ New SOP)Events reportTrend AnalysisCrew self reviewAnalyze RiskWX - W/S, Gust, Tail wind.ATC - Hi Approach, TCASOPS - limitations (Spd, ROD, Pitch rate) - Procedure (S.O.P)Environment - A/P Location

8、( Terrain, elevator) - GPWS warning - Facilities ( ILS, VOR)Data links with flight simulator for. Real time flight data transmission/receivingEvent evaluation/investigationCrew training Latent ConditionsLatent ConditionsLatent ConditionsActive ConditionsFailed orAbsent DefensesOrganizationalInfluenc

9、esUnsafeSupervisionPreconditionsfor Unsafe ActsUnsafeActsFOQA EventWHAT HAPPENWHY & HOWCREW Interview & Trend AnalysisRISK MANAGEMENTOPSOTHERMAINTFOQAAUDITSAFETY MANAGEMENTTRAININGEVALUATIONCORPORATEGOAL疏失管理制度疏失管理制度的建立重點(diǎn)在於犯錯(cuò)的人能否能自覺疏失已經(jīng)發(fā)生?如何因應(yīng)?以及能從中獲得那些教訓(xùn)?人類在面對疏失時(shí)，皆沈溺於情緒上之譴責(zé)及慚愧，待情緒恢復(fù)後，立刻忘了重新檢討事件本身所帶來

10、的教訓(xùn)，以供日後參考或借鏡。疏失管理制度疏失管理之出發(fā)點(diǎn)及特性要項(xiàng):信任:信任部屬，他們不會(huì)故意犯錯(cuò)。建立疏失不罰政策高層管理須允諾疏失管理政策及支持行動(dòng)計(jì)畫經(jīng)由完好的調(diào)查及搜集相關(guān)資料以掌握疏失的特性及其發(fā)生的緣由推廣管理人員疏失管理戰(zhàn)略的訓(xùn)練課程疏失管理制度民航局推動(dòng)失事預(yù)防戰(zhàn)略建立飛安監(jiān)理檢查員制度訂定民航政策白皮書平安第一，預(yù)防為先之戰(zhàn)略設(shè)置局長信箱及局長飛安信箱完成建置飛安報(bào)告先導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)布飛安公告及飛安資訊飛安事故分析之方式錯(cuò)誤鍊法則莫菲定律乳酪理論風(fēng)險(xiǎn)管理天秤理論SHELL模型 錯(cuò)誤鏈法則(Error Chain Rule)Dr. Blame提出平安事故的發(fā)生並非僅由單一緣由呵斥，

11、而是由一連串的失誤鏈串聯(lián)而成，預(yù)防之道在於將環(huán)節(jié)移走或打斷，以防止失誤有機(jī)會(huì)串聯(lián)成事故。假設(shè)能突破呵斥飛安事故的錯(cuò)誤鏈或錯(cuò)誤網(wǎng)路，就可有效降低飛安事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)誤鏈錯(cuò)誤鏈法則(Error Chain Rule)1. 航 站2. 航 站3. 航空公司4. 飛行員5. 航 站6. 氣 象錯(cuò)誤鏈法則(Error Chain Rule)Blame認(rèn)為艱苦飛安事故是由許多輕微飛安事故累積而成，而輕微飛安事故又由許多危險(xiǎn)事件累積而成，危險(xiǎn)事件再由許多普通事件所累積而成，其間的件數(shù)比例為1:10:30:600 。錯(cuò)誤鏈法則的事件與事故比例第四等級：艱苦事故 (serious injury) 事 故 (ac

12、cident) 事 件 (incident)110 30 600第三等級：輕微事故 (minor injury)第二等級：危險(xiǎn)事件 (damage)第一等級：普通事件 (events)飛安事件和事故比例莫菲定律(Murphys Law)莫菲上尉(1949)指出： 假設(shè)有任何方式能夠使技術(shù)人員出差錯(cuò)的話，則他一定會(huì)出差錯(cuò)。 (Whatever can go wrong, it will)強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮操作時(shí)之平安觀念與措施，事先預(yù)防，防止出差錯(cuò)乳酪理論(Swiss Cheese Theory)由Dr Reason於1977年提出每一片乳酪代表一個(gè)事件，每一片乳酪的空洞即代表一個(gè)失誤點(diǎn)，串連多片

13、乳酪的空洞成不斷線，使光線可筆直穿透，則事故隨即發(fā)生。只需移動(dòng)其中一片乳酪，使光線無法直線穿透，就可防止事故的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)組織上整體性的失事預(yù)防才干Swiss cheese model天秤理論(Scales Theory)航空公司之資源應(yīng)被合理有效的分配在營運(yùn)計(jì)畫與平安計(jì)畫上平安和營利好像槓桿之兩端，公司之資源即是槓桿經(jīng)營者如何使有限的資源做最有效的分配，在其兩端間尋求最正確之支點(diǎn)以使天秤堅(jiān)持平衡天秤理論(Scales Theory) 資 源平安的目標(biāo)利益的目標(biāo) 航空公司營運(yùn)之天平理論模型表示圖SHELL方式Edwards1972發(fā)現(xiàn)：一切飛安事故不外乎是由人Livewaires、硬體Hardw

14、are、軟體Software和環(huán)境Environment等四種要素所組成以人為中心構(gòu)成交互關(guān)係，有人與人(L-L)、人與硬體(L-H)、人與軟體(L-S)、人與環(huán)境(L-E)等四個(gè)介面?zhèn)€體的人為疏失是飛安事故之主因，了解人與其他要素之交互影響關(guān)係，才干適當(dāng)預(yù)防失事。SHELL模型人與硬體L-H人-機(jī)介面中最常被討論的部分，它所關(guān)心的是怎麼設(shè)計(jì)使人類操作起來最舒適、最有效率的設(shè)備。人與軟體L-S這個(gè)介面存在於人類與一些物質(zhì)介面之間，例如：操作程序、檢查表、符號學(xué)、電腦軟體。人與環(huán)境L-E此為飛行中最早被留意的介面，如飛行員載頭盔已對抗噪音，著飛行衣以抵禦重力加速度等。人與人L-L在人與人之間的介

15、面，人因工程學(xué)者所關(guān)心的是領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)作、團(tuán)隊(duì)精神與人際互動(dòng)，如組員資源管理(Crew Resoure Management，CRM)SHLELSHELL模型人因工程human factorsSanders McCormick1987提出：人因工程旨在發(fā)現(xiàn)關(guān)於人類的行為、才干、限制和其他特性等知識，而應(yīng)用於工具、機(jī)器、系統(tǒng)、任務(wù)、任務(wù)和環(huán)境等的設(shè)計(jì)。人因工程的發(fā)展已由過去強(qiáng)調(diào)個(gè)體的角度，發(fā)展為目前注重情境，以組織為主體的巨觀人因工程用能更具生產(chǎn)力、平安、舒適與有效果。醫(yī)院的環(huán)境公認(rèn)設(shè)計(jì)最不符合人體工學(xué) 組員資源管理CRM航空事故中以人為要素所佔(zhàn)比例最高，故國內(nèi)外航空界普遍認(rèn)為加強(qiáng)航空人員的管理與訓(xùn)

16、練乃提高飛航平安之最迫切課題。希望能透過運(yùn)用一切可供利用的資源，以獲得平安、有效率之飛航運(yùn)作。 藉由重視CRM能提高飛行組員間之團(tuán)隊(duì)精神，以減少人為要素所呵斥之傷害。 國外飛安通報(bào)系統(tǒng)ASRS(Aviation Safety Reporting System)美國太空總署(NASA)自願(yuàn)以第三者身分主持ASAP(Aviation Safety Action Program)美國聯(lián)邦民航管理局(FAA)推動(dòng)ECCAIRS (European Coordination Center for Aircraft Incident Reporting System)- 歐洲飛安通報(bào)系統(tǒng) 英國CHIRPC

17、onfidential Human Incident Reporting Procedure飛安通報(bào)系統(tǒng)我國飛安自願(yuàn)通報(bào)系統(tǒng)(Confidential Aviation REporting system, CARE)於2000年成立設(shè)立局長飛安信箱發(fā)布飛安公告分析飛安事件發(fā)生之經(jīng)過、檢討分析，並提出改善建議。立法對通報(bào)未發(fā)覺之違規(guī)事件得免除或減輕處罰(民用航空法第112條之1)。我國在2000年創(chuàng)下國籍航空器零失事的記錄。 The more we share with others, the more valuable our share will become 知識管理(KM)的公式: KM

18、=(P+K)S P：知識的載運(yùn)者 +：資訊科技IT K：知識 S：分享航務(wù)類(Operation)機(jī)務(wù)類(Maintenance)航管類(Air Traffic Control)客艙平安類(Cabin Safety)安檢類(Security)飛航平安類(Flight Safety)空運(yùn)類(Transportation)民航局飛安公告-安檢類交通部民用航空局飛安公告 -Flight Safety Advisory Circular -FSAC No: 88/001/S August,1999主旨：要求國籍各航空公司配合安檢單位，確實(shí)執(zhí)行乘客登機(jī)行李及個(gè)人平安檢查。 說明：某國籍航空公司MD-90

19、型客機(jī)88.08.24自臺北飛花蓮，1240時(shí)飛機(jī)著陸後客艙前段冒出濃煙大火，呵斥多位乘客受傷之飛安事件。 民航局飛安公告-安檢類建議改進(jìn)事項(xiàng)：航空公司應(yīng)配合安檢單位，確實(shí)執(zhí)行乘客登機(jī)、托運(yùn)行李及貨物之安頓與檢查。航空公司應(yīng)將托運(yùn)行李及貨物詳實(shí)記錄於艙單內(nèi)，並加強(qiáng)清艙作業(yè)。安檢單位應(yīng)確實(shí)執(zhí)行乘客登機(jī)、托運(yùn)行李及個(gè)人之安檢任務(wù)。 民航局飛安公告-飛航平安類交通部民用航空局飛安公告 -Aviation Safety Bulletin -ASB No: 89/001/ FS March,2000 主旨：民航業(yè)者及航空人員對於本局未發(fā)覺之違規(guī)，主動(dòng)向本局提出者，得視其情節(jié)輕重，減輕或免除其處罰。說明：

20、為鼓勵(lì)民航業(yè)者及航空人員能主動(dòng)提報(bào)本局尚未發(fā)覺之違規(guī)，俾利經(jīng)驗(yàn)分享及防止類似飛安事件之再發(fā)生，以達(dá)維護(hù)飛航平安之目的。民航局飛安公告-飛航平安類建議改進(jìn)事項(xiàng)：設(shè)立僅由局長或指定專人親自開啟處理之局長飛安信箱，民航業(yè)者及航空人員可透過該信箱，主動(dòng)提報(bào)本局尚未發(fā)覺之違規(guī)，發(fā)掘飛安潛在危險(xiǎn)因子，以提昇飛航平安。 對於事先主動(dòng)提報(bào)未發(fā)覺之違規(guī)的航空公司或個(gè)人，經(jīng)評估有益於飛安改善者，將在國籍航空公司營運(yùn)評鑑之評比，依其貢獻(xiàn)程度給予加分。 飛安自願(yuàn)報(bào)告系統(tǒng)(TACARE)為彌補(bǔ)民航監(jiān)理機(jī)關(guān)與業(yè)者報(bào)告系統(tǒng)之缺點(diǎn)。行政院飛安委員會(huì)於民國89年成立飛安報(bào)告任務(wù)室，目的就在建置一個(gè)嚴(yán)密、無責(zé)、中立、可信、專業(yè)的

21、飛安自願(yuàn)報(bào)告系統(tǒng)，來有效的蒐集、處理及分享飛安資訊。 TAiwan Confidential Aviation safety REporting system以人為鏡可以明得失 以史為鏡可以知興替研討飛安事故之肇因並分析其長中短期趨勢，據(jù)以探討研擬防治措施，係飛安任務(wù)之首要理念。系統(tǒng)化分析事故資料可以幫助我們瞭解我國飛航平安環(huán)境之背景、沿革變遷及飛安狀況，以歸納趨勢。藉由探討失事相關(guān)要素發(fā)現(xiàn)潛在飛安問題，做為我國失事預(yù)防改善措施研擬之重要參考。航空與醫(yī)院之關(guān)係 飛機(jī) 醫(yī)院 乘客 病患 機(jī)師 醫(yī)師 飛航組員 護(hù)士、藥師、醫(yī)技人員 維修人員 工務(wù)(水、電、氣三通) 飛機(jī)零件 藥品衛(wèi)材(Invent

22、ory control)航空與醫(yī)院之關(guān)係由飛安理論之分析可知，飛安事件的記錄、通報(bào)與分析都已走向組織化與科學(xué)化，相關(guān)研討都較醫(yī)療界進(jìn)步。事故方式在醫(yī)療錯(cuò)誤亦具通用性，故以飛安風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，帶入醫(yī)院可防止醫(yī)療疏失的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)程序風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)的確定風(fēng)險(xiǎn)要素之辨識、確認(rèn)和分類風(fēng)險(xiǎn)要素之篩選和擷取風(fēng)險(xiǎn)要素之衡量與分析風(fēng)險(xiǎn)之處理與控制全面風(fēng)險(xiǎn)管理之追蹤與管考回饋與修正風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)程序風(fēng)險(xiǎn)確定風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督漢書：曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額為上客HELPS方式理論源自於SHELL方式 HELPS 方式H：Hardware 硬體E：Environment 環(huán)境L：Liveware 人與人

23、P：Patient 病人S：Software 軟體HELPS方式HELPS方式以醫(yī)療人員(L)為中心，探討與硬體(H)、 環(huán)境(E)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員(L)、病患(P)及軟體(S)之互動(dòng)要素。醫(yī)院管理掌握此五大環(huán)節(jié)，訂定共同參考施行的作業(yè)程序，要求一切人員依循，可將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。病患安全醫(yī)療人員與硬體設(shè)備互動(dòng)構(gòu)面Liveware -Hardware醫(yī)療人員互動(dòng)構(gòu)面Liveware- Liveware社會(huì)文化與民眾意識醫(yī)療人員與病患家屬互動(dòng)構(gòu)面Liveware- Patient醫(yī)療人員與環(huán)境互動(dòng)構(gòu)面Liveware- Environment醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)互動(dòng)構(gòu)面Liveware- Softwar

24、e健保制度醫(yī)院平安文化與系統(tǒng)中心醫(yī)護(hù)人員才干構(gòu)面LivewareHELPS方式主治醫(yī)師人力缺乏住院醫(yī)師與實(shí)習(xí)醫(yī)師人力缺乏醫(yī)師排班型態(tài)不合理醫(yī)師薪資報(bào)酬缺乏?？浦砣肆θ狈？浦磉\(yùn)用太氾濫護(hù)理人力缺乏醫(yī)護(hù)人員平安文化風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知缺乏中心醫(yī)護(hù)人員才干構(gòu)面LivewareHELPS方式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員言語之溝通不良病歷記載不完好、不確實(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)及整合不佳交班不確實(shí)或太頻繁各科會(huì)診品質(zhì)不佳醫(yī)療人員互動(dòng)構(gòu)面Liveware- LivewareHELPS方式醫(yī)師、病患溝通缺乏醫(yī)師態(tài)度不佳/技巧不良家屬個(gè)性與社會(huì)狀況突發(fā)性之病患負(fù)荷醫(yī)療人員與病患家屬互動(dòng)構(gòu)面Liveware- PatientHELPS方式醫(yī)護(hù)

25、人員休憩空間缺乏病患就醫(yī)環(huán)境平安性不佳視線、動(dòng)線設(shè)計(jì)不良任務(wù)容易中斷、環(huán)境吵雜而分心排班型態(tài)、如夜班、長時(shí)間班醫(yī)療人員與環(huán)境互動(dòng)構(gòu)面Liveware- EnvironmentHELPS方式任務(wù)缺乏指引與流程手冊、checklist任務(wù)設(shè)計(jì)太複雜電腦資訊系統(tǒng)功能缺乏、自動(dòng)化程度低電腦資訊系統(tǒng)缺乏決策援助系統(tǒng)檢驗(yàn)服務(wù)品質(zhì)不佳，速度慢醫(yī)療人員與軟體系統(tǒng)互動(dòng)構(gòu)面Liveware- SoftwareHELPS方式儀器設(shè)備缺乏儀器設(shè)備擺設(shè)混亂，不合人因工程衛(wèi)材、藥品之供應(yīng)缺乏儀器功能不佳、維修服務(wù)不完善水、氣、電不通醫(yī)療人員與硬體設(shè)備互動(dòng)構(gòu)面Liveware -HardwareFirst do no ha

26、rm?他的醫(yī)療平安嗎？醫(yī)療錯(cuò)誤(I)1999年12月美國國家科學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)研討機(jī)構(gòu)發(fā)表To Err is Human 人皆會(huì)犯錯(cuò)估計(jì)美國每年因可防止的醫(yī)療錯(cuò)誤 至少呵斥每年44,000-98,000人的死亡！ 相當(dāng)每天有一架波音747飛機(jī)失事！ 醫(yī)療錯(cuò)誤(II)3%至4%的入院病患有不良事件呵斥傷害，其中30%的不良事件是可以預(yù)防的。每年醫(yī)療錯(cuò)誤的總本錢350至500億美圓，可預(yù)防的不良事件本錢是170至290億美圓。 醫(yī)療錯(cuò)誤(III)猶他州研討入院病患中2.9%病患有不良事件，其中有27%至33%的緣由是醫(yī)療疏失。有不良事件的病患其中6.6%死亡，有醫(yī)療疏失的不良事件之病患有8.8%死亡。

27、手術(shù)的不良事件占全部的45%，而17%是有醫(yī)療疏失的。 醫(yī)療錯(cuò)誤(IV)紐約研討入院病患中3.7%病患有不良事件，其中27.6%是由醫(yī)療疏失引起。13.6%的不良事件引起病患死亡。手術(shù)的不良事件占全部的48%醫(yī)療錯(cuò)誤的處理？記過、減薪、開除停業(yè)、吊銷執(zhí)照刑事訴訟、民事賠償他山之石可以攻錯(cuò)航空業(yè)、核能業(yè)已發(fā)展出錯(cuò)誤預(yù)防的管理理論與對策，美國航空業(yè)更在1998年創(chuàng)下零失事死亡之記錄航空業(yè)在失事錯(cuò)誤理論、疏失報(bào)告系統(tǒng)與駕駛艙資源管理系統(tǒng)的發(fā)展非常進(jìn)步 系統(tǒng)性的思索才干解決問題 預(yù)防勝於治療病患平安觀念進(jìn)展：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療傷害醫(yī)療錯(cuò)誤病患平安風(fēng)險(xiǎn)管理病患平安：防止、預(yù)防及改善安康照護(hù)過程中所產(chǎn)生之不良

28、反應(yīng)與傷害。 失敗方式、效果與嚴(yán)重度分析Failure Mode and Effects Analysis美國軍方於1949年發(fā)展出來。研討系統(tǒng)與設(shè)備失效的研討方式，在製造業(yè)中廣為運(yùn)用。1998年在汽車製造業(yè)QS9000標(biāo)準(zhǔn)已列為必須之標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療業(yè)，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評鑑組織已列為未來的標(biāo)準(zhǔn)L.D.5.2.，退伍軍人醫(yī)院協(xié)會(huì)正進(jìn)行大規(guī)模的研討。其著重失敗方式之分析，並已發(fā)展計(jì)算能夠性與嚴(yán)重度組合的傷害矩陣。 FMEA進(jìn)行步驟 (FMEA)1:選一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程並組成團(tuán)隊(duì)2:畫出流程3:腦力激盪出潛在失效方式與影響4:為失效方式訂出後次序5:找出失效方式之根本緣由6:從新設(shè)計(jì)流程7:分析與測試新流

29、程8:實(shí)施與監(jiān)測新流程為失效方式定序決定嚴(yán)重度(Severity)決定能夠發(fā)生率(Probability of Occurrence)決定可偵測度(Detectability)量化風(fēng)險(xiǎn) RPN (Risk Priority Number)= severity*occurrence*detectability為失效方式定序：3FactorsOccurance Detection SeverityFrequent 10 4 Catastrophic 10Occasional 8 6 Major 8Uncommon 6 8 Moderate 4Remote 4 10 Minor 2為失效方式定序：H

30、azard Analysis量化風(fēng)險(xiǎn)RPN或Criticality IndexRPNRisk Priority Number=Severity X Occurrence X DetectionRPN Range 1-1,000以RPN決定各種失效方式之風(fēng)險(xiǎn)要素改善優(yōu)先順序?yàn)槭Х绞蕉ㄐ颍盒袆?dòng)RPN越高，越須立刻行動(dòng)當(dāng)嚴(yán)重度Severity指標(biāo)是8-10，不論RPN值多少，都必須立刻採取行動(dòng)。當(dāng)改善行實(shí)施後，須重新計(jì)算新的RPN持續(xù)改善行動(dòng)直至一切失效方式的RPN都可接受為止York Hospital專案改善前Process S O D RPN肌肉麻痺劑 10 5 8 400高風(fēng)險(xiǎn)輸液 10 5 7 350醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤 10 5 4 200高風(fēng)險(xiǎn)單位庫存 10 5 8 400發(fā)