1、結核性腦膜炎TUBERCULOUS MENINGITIS 兒科 劉伏玲.7/17/20221定義 發病機理 Pathogenesis病理 Pathology臨床表現診斷鑒別診斷 Differential diagnosis并發癥及后遺癥 Complications and sequels治療 預后 Prognosis結腦結核性腦膜炎.7/17/20222 結腦是小兒結核病中最嚴重的類型; 常在原發感染1年內發生; 尤其3 6個月內； 3歲小兒多見, 約占60%; 發病率已明顯降低，預后有很大改善，大多數可以治愈，但常因診斷不及時和治療不當而導致后遺癥甚至死亡; 因此早期診斷，合理治療是改善本病

2、預后的關鍵。結腦結腦Definition.7/17/20223 主要途徑：結核菌血液血腦屏障(BBB) 腦脊液腦膜炎其他途徑：1.結核菌血液擴散腦實質/腦膜小結核瘤 破潰后結核菌珠網膜下腔及腦脊液 炎癥。2.少數由鄰近組織的感染擴散所致。 血腦屏障（hematoencephalic barrier) 腦脊液（cerebrospinal fluid) (CSF)Pathogenesis結腦.7/17/202241. 腦膜病變2. 顱神經損害3. 腦部血管病變4. 腦實質病變5. 腦積水及室管膜炎6. 脊髓病變Pathology結腦.7/17/202251. 腦底部腦膜病變： 軟腦膜彌漫充血 (c

3、ongestion)、水腫 (edema)、炎性滲出 (inflammatory exudation)，并形成許多結核結節 (tubers)。 珠網膜下腔大量炎性滲出物聚積，在腦底儲池中的滲出物中有上皮樣細胞、郎漢氏細胞及干酪壞死。結腦Pathology.7/17/20226 結腦 2. 顱神經(encephalic nerves)受損： 炎性滲出包圍擠壓顱神經出現顱 神經受損癥狀。 常見： （面 N） （動眼 N ） （滑車 N ） （外展 N ） （視 N） Pathology.7/17/20227結腦 3. 腦部血管病變： 早期急性動脈炎 (arteritis)。 病程長的增殖病變明顯栓

4、塞性動脈內膜炎重者腦組織梗死（infarct）、缺血 (ischemia)、軟化 (malacoma) 偏癱 (hemiparalysis)。Pathology.7/17/20228結腦 4. 腦實質病變： 腦膜病變累及腦實質腦膜腦炎; 腦結核瘤。 5. 腦積水及腦室管膜炎：腦室管和脈絡叢受累。腦脊液循環受阻腦積水(hydrocephalus)。 6.脊髓病變 ：脊膜、脊髓及脊神經根受累。 珠網膜下腔可完全閉塞。Pathology.7/17/20229.7/17/202210腦積水.7/17/202211 .7/17/202212腦積水落日眼.7/17/202213.7/17/202214.7

5、/17/202215.7/17/202216Clinical manifestations 一般癥狀：主要為結核中毒癥狀。 包括全身發熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安(restless sleep)、性情和精神狀態的改變及功能障礙癥狀。結腦.7/17/202217 中樞神經系統癥狀 CNS: 1. 顱內壓增高癥狀 (increased ICP) 2. 顱神經損壞癥狀 3. 腦膜刺激癥狀 4. 腦實質刺激性或破壞性癥狀 5. 脊髓障礙癥狀結腦Clinical manifestations“兩顱、兩腦、一脊髓”.7/17/202218典型結腦多起病緩慢根據臨床表現和病程分3期早期（前驅期）： 約12周

6、中期（腦膜刺激期）：約12周晚期（昏迷期）： 約13周 病程一般34周，有時少于2周，也有延至1月以上者。結腦.7/17/202219早期（前驅期） 1-2周 性格改變：少言、懶動、易倦（drowsiness）、煩躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition)等。一般結核中毒癥狀和消化道癥狀：發熱、納差、 盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(constipation) 、嬰兒可腹瀉 (diarrhea)。年長兒述頭痛（輕微或非持續性）。年幼兒蹙眉皺額、凝視、嗜睡(somnolence)等。結腦Clinical manifestations.7/17/202220Clinica

7、l manifestations1. 顱內壓增高表現： 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥(convulsion)等。 嬰幼兒前囟澎隆、顱縫裂開。2. 腦膜刺激征陽性： 頸抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征陽性。3. 顱神經障礙：最常見面N、其次動眼N和外展N。4. 腦炎體征：定向、運動、語言障礙。5. 眼底：視乳頭水腫(papilledema)、視N炎、脈絡膜粟粒結核結節等。結腦中期（腦膜刺激期）約1-2周.7/17/202221.7/17/202222晚期（昏迷期）約1-3周 上述癥狀加重。 意識障礙(disturbance of conscio

8、usness) 半昏迷 昏迷(coma)。陣發性或強直性驚厥（頻繁發作）。極度消瘦、水鹽代謝紊亂。最終顱內壓急劇增高 腦疝(cerebral hernia） 死亡。結腦Clinical manifestations.7/17/202223不典型結腦的幾種情況 11. 嬰幼兒起病急，進展快，有時以驚厥為第一癥狀。2. 早期出現腦實質癥狀，表現舞蹈癥或精神障礙。3. 早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓。結腦Clinical manifestations.7/17/202224不典型結腦的幾種情況 24. 同時合并腦結核瘤，可似顱內腫瘤表現。5. 其它部位的結核病變嚴重，將腦膜炎癥狀和體征掩蓋。6.

9、在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型(forme fruste)。結腦Clinical manifestations.7/17/202225結腦分4型（按病理變化、臨床表現、病情輕重）1. 漿液型：早期病例，滲出物只限于腦底。2. 腦底腦膜炎型：最常見類型，多為中期病情較重。無腦局灶性癥狀。腦脊液典型改變。3. 腦膜腦炎型：占44%，預后差。腦膜腦實質均受累，可偏癱、失語。CSF輕，與臨床不平行。4. 脊髓型：出現脊髓和神經根障礙。多見于年長兒，臨床恢復慢，常有截癱等后遺癥。結腦Clinical manifestations.7/17/202226Diagnosis早期診斷 是治療成

10、功的關鍵結腦.7/17/202227（一） 病史 結核接觸史：大多有接觸史 既往結核病史：尤其在1年內 近期傳染病史：常為惡化誘因 卡介苗接種史：約92%未接種結腦Diagnosis.7/17/202228（二）臨床表現 凡遇有原發結核病或粟粒性結核病的患兒發現早期癥狀，即應考慮本病的可能。眼底脈絡膜粟粒樣結節助于診斷。Diagnosis結腦.7/17/202229（三）腦脊液檢查結腦Diagnosis.7/17/202230（三）腦脊液檢查常規：壓力，外觀無色透明或毛玻璃樣。 WBC多在50500106/L，以淋巴細胞為主，靜置1224h可呈蜘蛛網狀薄膜。涂片陽性率高。生化：蛋白，多在13g

11、/L。糖和氯化物同時減低為結腦的典型改變。 Diagnosis結腦.7/17/202231蜘蛛網狀薄膜.7/17/202232（四）其他檢查1. 胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描2. PPD試驗3. 抗結核抗體測定（腦脊液）4. 聚合酶聯反應（PCR)（腦脊液）5. 結核菌抗原檢測6. 腦脊液淋巴細胞亞群7. 腦脊液免疫球蛋白測定Diagnosis結腦.7/17/202233Differential Diagnosis 1.化膿性腦膜炎（purulent meningitis) 化腦病變主要在腦頂部，臨床少見顱神經癱瘓，主要鑒別在腦脊液檢查 腦脊液： 外觀混濁似米湯樣； WBC增多100010

12、6/L ； 中性粒細胞為主； 蛋白增高；糖減少或消失。見P415表16-1結腦.7/17/202234 2.病毒性腦膜炎 (viral meningitis) 起病較急，早期腦膜刺激征明顯。 腦脊液： 無色透明； 白細胞50-200106/L；淋巴為主； 蛋白可 輕度增高； 糖和氯化物正常。結腦Differential Diagnosis.7/17/2022353.隱球菌腦膜炎 (cryptococcal meningitis) 起病過程類似結腦，緩慢，病程更長。 多有長期用抗生素史或免疫抑制劑史。 病初多無發熱，顱高壓癥明顯。 PPD試驗陰性，抗結核治療無效。 腦脊液：蛋白細胞分離，糖明顯；

13、涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發亮的菌體。Differential Diagnosis結腦.7/17/202236墨汁染色見到厚莢膜的發光亮圓形菌體.7/17/202237 常見腦膜炎的腦脊液比較P415Pressure (Kpa)Appear-anceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒020兒 童010新生兒0.2 1.2兒 童0.20.4嬰 兒3.95.0兒 童2.84.5嬰兒110122/兒童117127化腦混濁膿樣數百數萬多核為主明顯增加明顯減低正常/

14、降低結腦毛玻璃樣數十數百淋巴為主增高降低降低病腦正常或升高清亮微混正常數百淋巴為主正常/稍高正常正常隱腦高不太清數十數百單核為主增高減低降低鑒別診斷鑒別診斷結腦.7/17/202238以淋巴細胞反應為主，伴有嗜中性粒細胞和 單核樣細胞。圖中下方可見一泡沫漿細胞。結 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202239 典型的嗜中性粒細胞反應化 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202240 病毒腦典型的淋巴細胞反應病 毒 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202241 4. 腦腫瘤(cerebroma) 一般無發熱、抽搐(tic)、昏迷； 顱內壓增高癥狀與腦膜刺激征不相平行； 腦脊液改變輕微； 結核

15、菌素試驗陰性； 腦部CT或MRI有助診斷。結腦Differential Diagnosis.7/17/202242最常見并發癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙。前3種是結腦致死主要原因。嚴重后遺癥： 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetes insipidus) 等。早期后遺癥少，晚期后遺癥多（約占2/3）結腦并發癥及后遺癥 (complications and sequels).7/17/202243Treatment 一般治療Treatment結腦抗結核治療降低顱高壓糖皮質激素對癥治療兩個重點環節.7/17/202244（一）一般治療

16、切斷與結核病人的接觸；臥床休息，重視營養飲食；精心護理，防止褥瘡及墜積性肺炎；昏迷者鼻飼，保證入量。結腦Treatment.7/17/202245（二）抗結核治療 選用易透過血腦屏障的殺菌藥1.強化治療階段： 療程34個月2.鞏固治療階段： 總療程不12個月結腦Treatment.7/17/202246（二）抗結核治療1.強化治療階段：四聯INH、RFP、SM及PZA 34個月。INH：每日1525mg/kg，開始12W 將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉后改為全日量口服。2.鞏固治療階段： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912個月。總療程不12個月，或CS

17、F恢復后繼續治療6個月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9個月。結腦Treatment.7/17/202247（三）降低顱高壓 1. 脫水劑：20%甘露醇(mannitol) 作用：通過回吸收CSF達到降顱壓效果。 用法：0.51.0g/kg/次，于30分鐘內快靜 脈推注，4 6 小時一次，24次/日； 腦疝時可達2.0 g/kg/次； 2 3日后 逐漸減少次數。一般用710天。結腦Treatment.7/17/202248 控制顱內壓2.利尿劑：乙酰唑胺 (diamox) 作用：系碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腦室 脈絡叢中碳酸酐酶的作用，使腦 CSF生成減少，降低顱壓。 用法：于停用甘

18、露醇前12天加用， 每天2040mg/kg （3歲每次注入 INH 20-50mg 地塞米松 2mg； 3歲劑量減半； 開始每日1次，1周后酌情隔日1次 1周2次 1周1次， 2-4周為1療程。結腦.7/17/202251（四）糖皮質激素 (glucocorticoid)腎上腺皮質激素(adrenocortical hormone)： 原則：必須與有效的抗結核藥同時應用。 時間：越早越好。 作用：控制炎癥滲出，減少粘連，利于 CSF循環。 結腦.7/17/202252用法：一般用潑尼松（強的松）口服, 12 mg/kg/d （45 mg/d）， 一個月后漸減量， 療程812周。或用地塞米松每日0.251mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日510mg/kg靜點3 5天后改為強的松口服。.7/17/202253（四）對癥治療控制高熱: 化學藥物降溫 物理降溫。控制驚厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等。.7/17/202254（四）對癥治療 1. 抗驚厥 10%水合氯醛(chloral hydrate)： 射肛，作用快，副 作 用 小， 0.5ml/kg/次。苯巴比妥(phenobarb