1、寬QRS心動過速的鑒別診斷合肥市第一人民醫(yī)院急診部 丁文聯(lián).寬QRS心動過速的鑒別診斷定義和分類常見誤區(qū)病史的價(jià)值體檢的重點(diǎn)心電圖的普通性分析Brugada流程單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT特發(fā)性室速總結(jié).寬QRS心動過速的定義、分類定義：QRS寬度120ms，頻率100bpm的心動過速分類室性心動過速室上性心動過速伴差傳室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路前傳型AVRT其他低鉀/藥物心肌缺血 心室肥大寬QRS伴房顫、房撲、房速起搏器心律.寬QRS心動過速的機(jī)制正常傳導(dǎo) SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳 室速.QRS相對較窄 間隔來源 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與QRS更寬 非間隔部來源 更多心肌細(xì)胞

2、間傳導(dǎo).寬QRS診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床運(yùn)用才干差過多診斷SVT伴差傳Akhtar等報(bào)告 醫(yī)師在對寬QRS心動過速作出診斷時(shí)VT的診斷率僅為32Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912實(shí)踐上VT在一切寬QRS心動過速中占80以上根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792 .病史的價(jià)值作用是提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動過速 VT的能夠性為98MI在先，寬QRS心動過速在后100VTAAD(抗心律失常藥物)對QRS寬度的

3、影響心動過速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用 病史愈長3yrs SVT能夠性愈大Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912.體檢的重點(diǎn)尋覓室房分別的體征頸靜脈“炮A波S1強(qiáng)弱不等逐次心搏beat to beat間的SBP不等心電監(jiān)測下的行添加迷走張力的動作心動過速忽然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo).ECG的普通性分析-1重點(diǎn)是尋覓房室分別VT時(shí)占2040同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)V1/下壁導(dǎo)聯(lián)的ECG “風(fēng)吹草低見牛羊P波數(shù)量少于QRS數(shù)量尋覓心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián).ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分別.V

4、A呈2：1傳導(dǎo)VT.VT時(shí)的心室奪獲和室性融和波Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波F奪獲CV1EFC.心動過速頻率：無價(jià)值心動過速的規(guī)整性：特別留意預(yù)激伴房顫額面電軸：RBBB時(shí)電軸左偏-90-60或LBBB時(shí)電軸右偏+90+180高度提示VT；極度右偏無人區(qū)電軸幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：有一定參考價(jià)值，普通來講，QRS愈寬，VT能夠性愈大RBBB型140ms；LBBB型160ms，140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的普通性分析-2.胸前導(dǎo)聯(lián)同向性的價(jià)值旁路的插入部位？.心電軸

5、極度右偏幾乎一定為VT.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT.VT與SVT伴差傳的鑒別Brugada流程圖一切胸導(dǎo)均無RS形VT R-S100ms VT 房室分別 VT 符合室速圖形特征 VT SVT伴差傳Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT圖形特征指V1V2和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn).V1的“規(guī)范形狀.RBBB型寬QRS心動過速時(shí)提示VT的ECG特征Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659.+

6、 V6呈QS型或R/S220bpm/QRS更寬140ms/絕對不整亂Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前傳與室速的鑒別.房顫伴旁路前傳. 約占一切室速的10 右室特發(fā)室速多來源于右室流出道RVOT 左室特發(fā)室速多來源于左室間隔面特發(fā)性室速的特殊心電圖表現(xiàn).右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形狀僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT 胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形狀 以上兩條確診流出道來源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形狀與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān) 低幅多相-RVOT間隔部；呈R形狀-RVOT游離壁部 .L

7、BBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBII III aVFII III aVF.來源于右室流出道的VT.來源于左室流出道的特發(fā)性VT.左室間隔左室間隔面特發(fā)室速的心電圖特征來源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域 V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形狀,V5/6 R/S40ms，為VT，否那么進(jìn)展下一步； 第三步：負(fù)向起始波的降支上有頓挫，為VT，否那么進(jìn)展下一步； 第四步：Vi/Vt1，為VT，Vi/Vt1為SVT。.單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT.單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程的優(yōu)點(diǎn)Vereckei本人以為新的單一aVR流程優(yōu)于Brugada流程圖且判別正確性與傳統(tǒng)復(fù)雜的鑒別流程類似，且

8、新流程有簡單快速容易操作的優(yōu)點(diǎn)，故特別適用于急診室等場所，作者又指出，任何一種流程圖多有10%左右的判別失誤率，故臨床不能鑒別室上速或室速時(shí)應(yīng)按室速處置。.室速與室上速室內(nèi)差傳鑒別室速室上速差傳心室奪獲、融合波有無房室分離（竇P）有（食道導(dǎo)聯(lián)）無QRS間期RBBB LBBB0.14秒0.16秒多半0.12秒QRS電軸左偏正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS一致性有無節(jié)律規(guī)則R-R互差0.04s0.01s發(fā)作形式室早誘發(fā)房早誘發(fā)按頸A竇終止心率（次/分）140160多見160200多見.室速與室上速差傳鑒別接上表RBBB型心動過速室速室上速差傳 V1導(dǎo)聯(lián) 三相波（RR）無有 三相波（RR）有無 單相R波有無 qR波

9、有無 V6導(dǎo)聯(lián) rS（S r） QS有無LBBB型心動過速 V1導(dǎo)聯(lián)（rS型） r30ms有無 S波切跡、模糊有無 RS70ms有無 V6導(dǎo)聯(lián) 單相R波無有 qR、QR波有無.粗略閱讀ECG，察看有無VT的特征性圖形胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波能否具有同向性正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳的SVT額面電軸能否極度右偏能否為來源于右室流出道或左室間隔面的特發(fā)性室速能否為房顫經(jīng)旁路前傳仔細(xì)尋覓室房分別的證據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)有無RS圖形，并丈量RS間期能否100ms寬QRS心動過速鑒別：總結(jié)1.總結(jié)尤其要留意單一AVR導(dǎo)聯(lián)在鑒別寬QRS波心動過速中的作用。第一步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始R波，為室性心動過速；否那么進(jìn)展下一步； 第二步：r波或q波40ms，為VT，否那么進(jìn)展下一步； 第三步：負(fù)向起始波的降支上有頓挫，為VT，否那么進(jìn)展下一步； 第四步：Vi/Vt1，為VT，Vi/Vt1為SVT。.寬QRS波心動過速的處置原那么根據(jù)臨床和體表心電圖表現(xiàn)確定寬QRS波的類型一時(shí)難于鑒別，可運(yùn)用對室上性和室性心律失常均有效同時(shí)又不縮短房室附加束時(shí)間及有效不應(yīng)期的藥物。如心律平，胺碘酮等。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的