1、護 理 查 房 *醫 院 九 病 區 2012年3月29日 一級護士匯報一、患者一般情況患者：郎長命 、3床 、男性 、65歲 、初中文化、 農保病人 、*人 、育有二子、喪偶、在本院做陪護工作多年、于2012年3月14號入科 。入院診斷： 1、左側慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級 3、雙側基底節區腔隙性腦梗塞患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院。患者半年來有多次不明原因外傷，無不適，未曾就醫，一周前患者出現頭痛、頭昏，近日出現意識模糊，站立不穩。遂送入我院就診。有高血壓病史，自服降壓藥物，具體藥物不詳。二、簡要病史三、心理社會史主訴：頭痛、頭昏既往史：高血壓2年 其余病史不詳（因患者意

2、識模糊病史無法提供） 過敏史：不詳心理狀況：無法評估社會狀況：喪偶，有兩個兒子個人史：吸煙史40余年，每日一包四：入院時護理各系統評估生命體征： T 36.0、P119次/分、R20次/分、BP136 / 106mmHg、BS 16.3mmoI/L。神經系統：意識模糊，GCS評分13分。雙側瞳孔等大 等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級。泌尿系統：尿失禁呼吸系統：呼吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環系統：竇性心動過速，律齊 高血壓內分泌系統：BS 16.3mmol/L五、入院時特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬

3、膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞（3-14）尿常規：糖3+ 酮體微量 蛋白質2+ 隱血3+ （3-14）血常規：CRP103.0mg/L （3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱陽性 抗-HBC陽性 抗HBE陽性（3-15）心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗， 部分T波改變（3-15）胸 片：心影增大，兩肺紋理增重。六、入科時實驗室檢查七、入院時的處理脫水降顱內壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護理心電血壓監護鼻導管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導尿流質飲食雙上肢保護性約束完善術前準備，配合各項實驗室檢查及特殊檢查八、術前護理問題1、腦疝的危

4、險（與腦內血腫有關）2、有受傷的危險（與患者意識不清有關）3 、排尿異常（與腦內血腫有關）4、知識缺乏（家屬） 5、高血壓、高血糖1、腦疝的危險（3-14） 患者絕對臥床休息。每小時觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫囑及時、按量使用脫水藥。完善各項術前準備工作，配合各項實驗室檢查 評價3-15手術，停該護理問題。2、有受傷的危險 （3-14）患者意識模糊，17：30出現躁動明顯床欄防護。雙上肢約束帶固定。家屬24小時陪護。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標志。評價3-15手術后患者意識轉清，停該護理問題。3

5、、排尿異常 （患者入科后出現尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫囑予留置導尿告之家屬導尿后的注意事項給予保護性約束，防止意外拔管，導致尿道損傷 評價3-17停留置導尿，小便自解，停該護理問題4、知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關知識告知患者家屬手術時間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護性約束的必要性 評價：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護理。5、高血壓、高血糖按醫囑及時、準確的給予脫水藥物每一小時測量血壓及脈搏，如有異常及時告知醫生飲食給予流質，忌含糖食物必要時按醫囑給予降血壓、降血糖藥物評價：3月16日血壓正常，但血糖仍

6、較高22.1mmol/L九：手術及術后情況介紹3月15日 14：00術前準備完畢（備血、備皮、完成各項術前檢查）， 測生命體征：T 38.2、P102次/分、R20次/分、BP165 / 119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報告王賢德醫生后，予護送手術室在全麻下行左側鉆顱血腫引流術，于16：20返回病房，患者意識轉清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。 P93次/分、R23次/分、BP150 / 88mmHg,帶入一根左側硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力正常。術后給予抗炎、止血、降血壓、補液等治療。3月16日：T36.4

7、 、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l 3月16日下午給予復查頭顱CT十、術后特殊檢查報告頭顱CT（術后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞心電圖（3月20號）：1、竇性心動過速2、左房異常3、下壁異常Q波4、T波改變十一、術后修正診斷3月16日修正診斷 1、左側慢性硬膜下血腫 2、高血壓病2級 3、2型糖尿病 4、雙側基底節區腔系性腦梗塞 3月20日：冠心病（陳舊性下壁心梗）十二：術后護理各系統評估神經系統：患者意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現口角抽

8、搐一次，3月19號又出現一次，四肢肌力正常泌尿系統：3月17號停留置導尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環系統：3月19號23：58出現心前區疼痛 高血壓內分泌系統：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L十三、術后護理問題術后當天護理問題：1、潛在并發癥顱內出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關）3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇（3月18日）7、舒適的改變-心前區疼痛（3月19日）術后護理問題1、 潛在并發癥有顱內出血可能術后當天（3月15日16：20）保持病室內安靜，減少人員探

9、視 絕對臥床休息，床上翻身活動時動作緩慢，避免情緒激動 觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質等 保持大小便通暢心電血壓監護評價：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術后 2、雙側基底節區腔隙性腦梗塞，停該護理問題。術后護理問題2、 有意外拔管的可能術后當天（3月15日16：20）妥善固定各引流管絕對臥床休息，協助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強巡視病房家屬24小時陪護評價：3月17日醫囑予停硬膜下引流管及導尿管，停該護理問題。術后護理問題3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關）術后當天（3月15日16：20）遵

10、醫囑使用抗生素定時測量體溫指導多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫生及時更換會陰護理每日兩次評價:3月17日醫囑予停硬膜下引流管及導尿管，體溫正常，停該護理問題。術后護理問題4、高血壓、高血糖術后當天（3月15日16：20）定時測量血壓，根據醫囑監測血糖，如有異常及時告知醫生遵醫囑使用降血壓及降血糖藥指導低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理評價：3月24日血壓基本平穩，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L術后護理問題5、知識缺乏術后當天（3月15日16：20）患者術后就一直吵著要回家，對自身疾病不重視向患者講解疾病知識低血糖的表現及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現癲癇

11、時的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。術后護理問題6、癲癇 3月18日9：30患者出現口角抽搐，癲癇小發作遵醫囑準確及時使用抗癲癇藥物床邊備開口器家屬24小時陪護告知患者及家屬癲癇發作時的注意事項告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項評價：3月19日又出現癲癇小發作，但是拒絕靜脈使用抗癲癇藥物，能按時口服抗癲癇藥。到3月24日出院無再發。 術后護理問題7、舒適的改變-心前區疼痛 (患者3月19日23：58出現胸前區 疼痛)絕對臥床休息遵醫囑及時給與服用速效救心丸5丸及時做心電圖指導患者保持情緒穩定，保證充足的睡眠密切觀察患者心前區疼痛的性質及變化，如有異常及時告知醫生評價：3月20日心前區疼痛緩解,至患

12、者出院未再出現心前區疼痛。十四、困惑的問題：病人因為顱內壓較高，導致血壓較高，我們在對此類病人進行血壓監測時，一般血壓控制在多少范圍內比較好？病人術前有發熱T38.2，血壓較高，是否能直接送手術室，還是要經過醫生同意或者處理后再送手術室？二級護士補充、解答酈文娉補充和評價病史匯報基本齊全，補充如下：1）患者有糖尿病病史，且未規范治療，飲食控制不配合，隨心所欲2）患者術后停留置導尿后，小便次數多，排尿費力，每次尿少考慮與前列腺增生有關。3）患者意識轉清后，要及時追問病史，追問病史后患者有高血壓、糖尿病、冠心病病史入院查體補充1）患者入科時即意識模糊，四肢肌力檢查不配合。對此類病人的肌力評估主要看

13、其肢體活動情況，入科時患者左側活動較右側多。2）對患者導尿后要注意尿色的變化（患者意識不清，有可能牽拉尿管導致尿道損傷出血）護理問題補充：1、術后當天 舒適的改變（切口疼痛）2、知識的缺乏（飲食知識）護理措施補充護理問題11、教患者學會疼痛評分。2、巡視病房時及時進行疼痛評估。3、必要時按醫囑及時給予止痛藥。4、保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。護理問題21、術前指導給予患者流質飲食，術日上午8時后給予禁食、禁飲。2、術后當天全麻清醒6小時后半流質。3、告知其有關糖尿病飲食指導。4、告知家屬及患者可選擇在院訂餐，告知飲食種類。解答： 針對小燕所提的問題，我請教了本科的幾位醫生。問題1：一般

14、來說血壓不需要刻意去控制，首先應控制顱內壓，若顱內壓基本控制在正常范圍，血壓仍較高，再考慮去降壓治療。血壓一般收縮壓控制在患者基礎血壓上浮1020mmhg,如果患者基礎血壓不清楚，一般收縮壓控制在160mmhg以內，舒張壓控制在110mmhg以內比較妥當。問題2：腦外科很多手術都是限期手術。因血腫引起顱內壓逐漸增高易導致腦疝的發生，造成嚴重的后果。因此患者38.2度的體溫及血壓略偏高與腦疝發生相比，還是手術更重要。討論童蘇琴：患者意識不清，顱內壓較高，護理問題窒息有可能，在措施里面沒有體現出來，包括術后，他的術后臥位也是需要我們關注的問題。丁怡：患者感染的危險，不僅僅只有顱內感染和尿路感染，還

15、有全麻以后都會有一些肺部感染，我們在措施里面也要重視，護理問題可以直接用尿路感染表達。秦華：患者血糖較高，護理問題不能直接用高血糖描述，應該用血糖控制不佳比較妥當，冠心病以后，最好有心電圖復查報告，這個病人就沒有復查心電圖。劉宵燕：這個病人有癲癇，最好能在防止癲癇的措施上也體現出來，從護理措施看，我們對防止癲癇措施落實還是有差距。賈主任：患者對治療、護理不配合，是我們的宣教落實不好，還是沒有找到病人不配合的原因，這個病人可能比較在呼錢，我們可以從這個方面去宣教，讓他多配合治療，可以省錢上面去考慮。還有查房時最好能夠提問一些我們平時不懂的問題，讓大家都學到很多新知識。三級護士提問、總結吳美琴提問

16、硬膜下血腫和硬膜外血腫的定義？ 徐旭霞回答：基本正確術后合并癥有哪些？ 鄭旭琴回答:基本正確疾病相關知識介紹（慢性硬膜下血腫）定義:硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬膜下血腫（SDH）：指出血積聚在硬腦膜下腔（硬腦膜與蛛網膜之間），是最常見的顱內血腫。慢性的好發于老年人，急性的硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發于對沖性腦挫裂傷。按時間分類：急性型：3天內出現癥狀。亞急性型：3天至三周出現癥狀。慢性型：3周以上才出現癥狀。起源：CSDH 的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。一般認為是橋靜脈等斷裂產生的急性硬膜下血腫演變所致，但近年有很多外傷性硬膜下積液(traumatic sub

17、dural effusion，TSE)演變為血腫的報道。慢性硬膜下血腫的起源是硬膜下積液。ASDH 組與TSE組年齡構成比例完全不同。前者在2O一8O歲之間各年齡段的分布基本相同，而后者的發病率主要集中在5O8O歲，尤其是7O8O歲是一個高峰，與CSDH 的年齡構成非常一致。臨床表現:CSDH主要表現：顱內壓增高，偏癱及智能障礙三大主癥 發病機理：老年人由于腦萎縮，顱內壓降低，顱腔與腦組織間隙增大，腦組織移動度相對增大，且腦血管硬化，靜脈壓力增高，脆性增加，在受到外力作用時，很容易造成腦表的橋靜脈、靜脈竇或蛛網膜顆粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而擴大形成血腫，其次可能與高

18、血壓、凝血機制差、顱內其他血管性疾病有關。診斷方法:均經頭顱CT或MRI檢查而確診，可見明顯占位效應。CT掃描是當今診斷血腫的最有效方法。血腫形態分類：新月型，雙凸型，梭形。表現為涉及一側大腦半球皮質，為狹長新月形且與腦皮質分界不清的等密度病變，伴皮髓質界面內移，中線向健側移位，同側腦室受壓變形。轉歸：血腫出現3周后可視為慢性硬膜下血腫，隨著傷后時間的延長，血腫周圍形成纖維性血腫包膜。由于血腫液化，血紅蛋白逐漸分解，致使囊內滲透壓不斷增大。隨著囊內滲透壓進一步升高，包膜血管網的血漿也滲入囊內，以致血腫膨脹，體積更大，形成了顱內板下新月形、半月形的CT征象。囊壁在數日、數月后可呈玻璃樣變，時間久

19、之可演變成機化、鈣化病灶。 圖例1 圖例2 圖例3 圖例4治療方案:對于血腫量小于30ml，年齡太大，血壓過高或者合并癥較重的患者，可內科保守治療。但要密切注意血腫變化，積極治療合并癥。一但出現明顯占位效應，血腫量增加，應在嚴格控制合并癥的同時，進行手術治療。采用手術治療，即行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術，術中注意避免損傷血腫腔臟層和引流速度過快，用大量生理鹽水反復沖洗血腫腔直至流出液體清亮為止，術畢盡量排出空氣以防張力性氣顱。術后合并癥:CSDH的手術治療中鉆孔引流術應用于絕大多數病例，有其特殊性，主要有：張力性氣顱顱內血腫術后癲癇術后硬膜下積液術后并發癥:張力性氣顱：CSDH行鉆孔引流術中，因

20、顱內壓高，血腫為液態，切開硬膜及血腫包膜后積血大量噴出，短時間內顱壓可降到大氣壓水平，由于腦搏動及虹吸效應的作用，積血可繼續排出，形成瞬間顱內負壓，此時空氣將由引流管口或硬膜切口進入血腫腔或硬膜下腔，形成顱內積氣，如果引起顱內壓升高及腦受壓稱之為張力性氣顱 。術后并發癥:顱內血腫：可能的誘因較復雜。血腫快速引流后顱內壓驟降、腦移位可使硬膜與顱骨分離，形成同側或對側的硬膜外血腫。部分CSDH的病例，合并局限性腦挫傷，為潛在出血灶，快速減壓后，由于壓力填塞效應的消除，腦血流量突然升高，服挫傷灶及局部自身失去調節功能的血管可破裂出血，形成腦內血腫。引流管置入時如血腫腔已大部引流，引流管可能刺入腦組織內，損傷血腫包膜，特別是包膜附著部有粗大的血管時易導致腦內血腫及血腫腔內新鮮出血，使血腫復發或病程遷延。 術后并發癥: 術后癲癇： CSDH術后癲癇發生率為6，認為術后癲癇原因為血腫包膜刺激皮層所致。CSDH術后癲癇，為腦手術后癲癇，還應考慮與手術造成的皮層損傷因素、術后繼發顱內血腫及減壓后腦水腫等有關。控制性血腫引流可較好控制以上因素。術后硬膜下積液：CSDH多見于老年人，術后腦組織復張