1、纖維血管鏡在血管外科應(yīng)用的初步體會專題前言腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，引發(fā)了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的一場革命。腹腔鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡及ERCP的應(yīng)用使原來難度和創(chuàng)傷很大的手術(shù)變得簡單、微創(chuàng)，減輕了患者的 痛苦，提高了治療效果。纖維血管鏡同樣將為血管性疾病的診斷和治療帶來突破。前言血管鏡的臨床應(yīng)用研究，使得血管外科腔內(nèi)技術(shù)取得突破成為可能。同時也加速了血管外科手術(shù)的革新。前言可開展一大批新技術(shù)、新療法，如血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)；血管鏡下大隱靜脈原位旁路術(shù)；血管鏡下血栓切除及溶栓術(shù)；血管鏡下血管外傷診斷；血管鏡輔助內(nèi)支撐成形術(shù)等，形成以一條血管鏡帶動整個學(xué)科走向直視下腔內(nèi)血管外科的發(fā)展道路。發(fā)展

2、史 世界上第一臺血管鏡是由Rhea和walker在19l 3年首先研制用以犬的開胸術(shù)中觀察心臟的“直管金屬心臟內(nèi)鏡”。60年代光導(dǎo)纖維技術(shù)和血管臨床技術(shù)的發(fā)展為纖維血管鏡的應(yīng)用和發(fā)展提供了技術(shù)保證，經(jīng)過九十余年的演進過程，血管鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸發(fā)展到臨床應(yīng)用的階段，目前使用的柔軟可彎曲的光纖血管鏡，其外徑自0.5-4mm不等。組成目前的光纖血管鏡由可屈式纖維血管內(nèi)窺鏡、冷光源、沖洗系統(tǒng)、攝影系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、電視屏幕顯示系統(tǒng)等共同組成，通常由一個集成架將其集裝為一體，現(xiàn)代的血管鏡的特點是可屈性大，光照度強和帶有成像裝置的高精密度血管內(nèi)窺鏡。攝像頭監(jiān)視器攝像和錄象設(shè)備冷光源沖洗泵各種細徑內(nèi)窺鏡配套器械

3、 Y形適配器連接插 入活檢鉗，將沖洗 泵與Y形適配器連接 ，就可進行沖洗。 將0.018”或0.021”的 引導(dǎo)線插入到工作通道2。 各種細徑內(nèi)窺鏡配套器械抓籃和引導(dǎo)絲各種細徑內(nèi)窺鏡配套器械帶轉(zhuǎn)換器的激光移位器插入到工作通道1：各種細徑內(nèi)窺鏡配套器械激光螺旋，帶有嵌入式激光光纖和在工作通道內(nèi)的平行引導(dǎo)線各種細徑內(nèi)窺鏡配套器械“檢視活檢鉗”在工作通道1內(nèi)，0.021的引導(dǎo)線在工作通道2內(nèi)。 血管鏡結(jié)構(gòu)工作通道2工作通道1轉(zhuǎn)向鈕目鏡血管鏡技術(shù)參數(shù) 光學(xué)系統(tǒng)： 圖像分辨率： 6000像素 視角： 0，直角 視野： 70 完整的光學(xué)纖維照明，照明深度大于4cm 導(dǎo)管： 外徑： 2.67 mm (8F)

4、， 工作長度： 75 cm 光學(xué)系統(tǒng)長度 從手柄到目鏡： 100 cm 工作通道1直徑：1.2mm 通道2直徑： 0.55 mm 單向偏轉(zhuǎn)： 90 帶魯爾鎖接口的工作通道近手柄末端在使內(nèi)窺鏡轉(zhuǎn)向前，必須從工作通道中取出穩(wěn)定金屬線。 內(nèi)窺鏡手柄上有可移動的圓環(huán)。 向內(nèi)窺鏡的末端推動圓環(huán)，可以將向一方彎曲90度的內(nèi)窺鏡復(fù)直。 將內(nèi)窺鏡的移動圓環(huán)向工作通道口方向移動，內(nèi)窺鏡就可向一方 彎曲90度。應(yīng)慢慢移動圓環(huán)，不要猛拉猛拽，要避免可能產(chǎn)生的輕度扭結(jié)。 血管鏡的轉(zhuǎn)向功能血管鏡在血管外科中的應(yīng)用血管鏡用途十分廣泛1、明確診斷：血管鏡能直視受影響的動脈和靜脈的管腔及表面的內(nèi)皮細胞，能確定引起阻塞及血流異

5、常的原因。2、輔助治療：直視下血管腔內(nèi)治療，提高治療效果，避免盲目性。3、科研價值：動態(tài)觀測血管病變演變過程，獲取病變材料，推動科學(xué)實驗。血管鏡應(yīng)用原位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)： 由于大隱靜脈瓣膜的阻礙，既往多采用逆轉(zhuǎn)式靜脈旁路移植術(shù)。在游離和逆轉(zhuǎn)大隱靜脈的過程中，靜脈熱缺血時間長，靜脈內(nèi)膜和平滑肌受損害，在游離靜脈血供遭破壞的情況下靜脈內(nèi)膜脫落和變性常需三個月才能修復(fù)。血管鏡應(yīng)用原位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)：靜脈的這些結(jié)構(gòu)變化是術(shù)后血栓形成和通暢率低的重要原因。原位大隱靜脈移植術(shù)操作簡單，只暴露靜脈的遠近端，不游離全部靜脈，保留了靜脈本身的營養(yǎng)血供，與吻合口徑符合生理變化的要求。血管鏡應(yīng)用原

6、位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)該手術(shù)的一個基本要求就是在吻合前切除阻礙血流的瓣膜和準(zhǔn)確結(jié)扎所有靜脈側(cè)支。血管鏡在這方面發(fā)揮了獨特的作用。大隱靜脈的遠近端被游離后，在直視下將第一對瓣膜剪除，將瓣膜切除器從遠端導(dǎo)入靜脈，而血管鏡則從近端導(dǎo)入靜脈。持續(xù)沖洗清除血液，即可在血管鏡指引下切割破壞瓣膜。切完瓣膜后，血管鏡一邊緩慢退出一邊仔細檢查以保證所有瓣膜均被切割破壞。原位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)1、檢查靜脈瓣膜破壞情況原位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)準(zhǔn)確定位大隱靜脈屬支：擰暗手術(shù)燈光，以血管鏡發(fā)現(xiàn)屬支，其頂端之冷光源投照點作為屬支位置并加以標(biāo)記，隨即經(jīng)一小的皮膚切口將這些屬支結(jié)扎。原位大隱靜脈股、腘動脈旁路術(shù)

7、Thorne對101例原位大隱靜脈股、腘動脈旁路移植術(shù)患者(A組32例經(jīng)血管鏡輔助手術(shù)，B組69例未經(jīng)血管鏡輔助手術(shù))進行1 2個月的隨訪分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時間、住院天數(shù)、移植物初期和后期開放情況兩組無差異，但是B組移植物失敗率、再手術(shù)率明顯高于A組P0.001)，Thorne認為血管鏡輔助手術(shù)可以明顯減少移植物失敗率、再手術(shù)干預(yù)率。血管鏡切除靜脈瓣膜也使治療Buergerfs病的靜脈動脈化手術(shù)由通常的二期手術(shù)變?yōu)橐黄谕瓿伞Ｔ淮箅[靜脈股、腘動脈旁路術(shù)原因分析：血管鏡輔助手術(shù)可以在直視下施行瓣膜切開，減少了血管內(nèi)膜的損傷，可以發(fā)現(xiàn)未被想到的靜脈疾病，減少了各種并發(fā)癥，縮短住院時間和手術(shù)時間，

8、血管鏡輔助手術(shù)優(yōu)于自體大隱靜脈反轉(zhuǎn)股、腘動脈旁各移植術(shù)。檢查靜脈瓣膜破壞情況檢查屬支并定位血管鏡輔助下股淺靜脈瓣修復(fù)術(shù)Kistrier于1968年首先提出原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個獨立的疾病范疇并實行了股淺靜脈瓣修復(fù)術(shù)，收到良好的效果。瓣膜功能和形態(tài)瓣膜功能和形態(tài)瓣膜功能和形態(tài)瓣膜功能和形態(tài)瓣膜功能和形態(tài)瓣膜功能和形態(tài)血管鏡輔助下股淺靜脈瓣修復(fù)術(shù)1990年kistner針對該手術(shù)須縱行切開靜脈壁暴露瓣膜，易致手術(shù)后血栓形成的缺點，提出并實行了非直視靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)。但非直視靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)帶有很大的盲目性，如確定瓣葉交匯點、縮縫瓣葉時的進針點、瓣葉縮縫距離以及下垂皺裕瓣葉的

9、矯正程度等均沒有直視監(jiān)控。這種經(jīng)驗性的非直視修復(fù)術(shù)易致瓣葉損傷和術(shù)后血栓形成，且技術(shù)操作難度大，難以保證手術(shù)效果。血管鏡下股淺靜脈瓣修復(fù)術(shù)1994景在平在血管鏡直視下股淺靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)獲得良好手術(shù)效果。但未見連續(xù)報道。該手術(shù)兼上述兩種手術(shù)之優(yōu)而避其劣，既保證了瓣膜修復(fù)成形術(shù)的效果，又避免切開靜脈壁和非直視修復(fù)術(shù)的盲目性。血管鏡下靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)的優(yōu)點1、對原發(fā)性瓣膜功能不全提供確切診斷，如瓣膜缺如、瓣膜先天發(fā)育不良、瓣葉間裂隙為瓣膜修復(fù)提供可靠的病理解剖學(xué)依據(jù)。2、縫合位置準(zhǔn)確，避免瓣葉損傷。3、避免了靜脈壁切開，減少術(shù)后血栓形成機率。4、可明確瓣膜缺如、先天發(fā)育不全或瓣葉完全塌

10、陷而喪失修復(fù)組織基礎(chǔ)，因此可幫助術(shù)者及時修正手術(shù)方案，如越過發(fā)育不全的瓣膜，修復(fù)另外一對瓣膜。手術(shù)要點血管鏡觀察在縱向上可以通過電視屏幕監(jiān)視調(diào)控貫穿瓣葉的每一針的準(zhǔn)確進針點、針距、所需針數(shù)以及整個瓣葉的矯正程度；在橫向上可以通過血管鏡冷光源的透壁照射，準(zhǔn)確把握靜脈壁上跨瓣緣交匯點的進出針點。注意事項大隱靜脈應(yīng)在隱股匯合部保留12cm，作為進鏡孔。股總、淺、深靜脈均已阻斷，因此本手術(shù)不會造成血管鏡工作通道肝素鹽水沖洗容量過載的并發(fā)癥。縫合時進針點的選擇，直接關(guān)系到修復(fù)的成敗。修瓣手術(shù)后血管鏡應(yīng)用中的注意事項血管鏡應(yīng)用中的并發(fā)癥主要有血管內(nèi)膜損傷和循環(huán)系過負荷。短時間內(nèi)以高壓力和高流速灌注大量液體

11、是造成上述兩種并發(fā)癥的共同原因。血管鏡口徑過大和操作不當(dāng)可在內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上造成血管穿孔。血管鏡應(yīng)用中的注意事項減少和避免上述并發(fā)癥的根本措施就是熟練操作。操作越熟練，損傷越小，所用液體量越小。在有經(jīng)驗的操作者手中，血管鏡應(yīng)用中的并發(fā)癥發(fā)生率小于1。血管鏡應(yīng)用中的注意事項血管鏡的局限性，在于不能判斷粥樣斑塊的性質(zhì)，不能精確估計狹窄的程度；觀察的清晰度受血流影響，如無x線透視引導(dǎo)，就無法確定所觀察到血管的體表位置。血管鏡可造成內(nèi)膜損傷，長時間應(yīng)用后，照明光源也可灼傷管壁。 血管鏡作為一種新技術(shù)，伴有的并發(fā)癥包括血管痙攣、穿孔或內(nèi)皮損害等。在靜脈內(nèi)，有時輸液速度高達200mlmin才使血管鏡獲得清晰的視野。應(yīng)注意防止超負荷輸液綜合征。操作