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文檔簡介

1、各科室需準備院感二甲材料：1、科室醫院感染組織（每季度召開會議1次，重點部門2次）。2、有院感小組工作制度與職責（相關人員需知曉）3、科室有自查記錄及持續改進記錄：1、有院、科兩級核心制度（全體員工熟知）2、有院感工作流程和SOP（全體員工熟知）：有院感培訓計劃、培訓教材并有考核記錄（每年至少兩次），培訓及考核成績納入個人績效考核評價中：1、科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范要求的全部項目，并有記錄，有失控原因，處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃。、有科室感染危險因素清單，風險評估，并制定針對性的控制措施。、手術部位感染

2、按手術風險分類。5、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織主要部位感染的預防控制的相關制度與措施。4.19.3.3：有醫院感染暴發報告流程與處置預案有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。相關人員知曉率達100%：有手衛生管理相關制度和實施規范。定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄（知曉率3、手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品符合醫務人員手衛生規范要求。4、科室對手衛生規范執行情況有監督檢查，有整改措施。100%）。：1、有多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2、有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施。3、有對醫務人員進行多重耐藥菌感染的培訓。：1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施（相關人員知曉）3、了解本科室前五位醫院感染病原體微生物名稱及耐藥率。有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實（相關人員知曉）有I類手術預防性抗菌藥物使用規范明示（相關人員知曉）。住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定85%、科室要對落實情況存在問題與缺陷有改進措施。4.19.7：、有本科室消毒與隔離工作制度。有對醫務人員進行相關知識，消毒與隔離技術

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