1、定義 尿崩癥（DI）是由于下丘腦-神經垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷，導致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。前者為中樞性尿崩癥（CDI），后者為腎性尿崩癥（NDI）。尿崩癥常見于青壯年，男女之比為2：1，遺傳性NDI多見于兒童。分類下丘腦-神經垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應缺陷:腎性 臨床綜合征 主要表現:多尿、煩渴、多飲、低比重 尿、低滲透壓尿AVP的結構和合成精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經垂體素轉 運蛋白II序列、殘基多肽(39a)A

2、VP的結構和合成下丘腦視上核,室旁核 AVP-NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量,血滲透壓感受器 釋放入血AVP受體G蛋白偶聯受體, 加壓素/催產素受體家族成員 V1aR:血管和肝臟 參與調節器節血管活性和肝糖原代謝 V1bR:垂體ACTH細胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層 V2R:腎小管調節體內水代謝 基因突變致腎性尿崩癥AVP的作用調節體內水代謝，維持水平衡促進平滑肌收縮：周圍及內臟小動脈 失血和失水時催產、排乳作用（微弱）直接促進ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進肝糖原分解AVP的作用調節體內水代謝,維持水平衡 AVP遠曲小管和集合管AVPR結合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化

3、 水孔蛋白2表達水份重吸收AVP 分泌的調節血漿滲透壓感受器（主要） 血鈉濃度？ 血漿滲透壓295mOsm,AVP分泌達最大值容量感受器（血容量劇烈變化時）化學感受器（頸動脈體）Po2,Pco2促進AVP釋放中樞性尿崩癥的病因和發病機理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NP或異常軸突通路或垂體后葉受損原發性：占1/21/3：神經元數目減少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細胞抗體繼發性：外傷(10%)、鞍區腫瘤、感染、浸潤性 疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷 20號染色體上編碼AVP-NP基因突變 Wolfram綜合征垂體手術后:半數出現尿崩, 多一過

4、性, 3-7天恢復腎性尿崩癥的病因和發病機理腎臟對AVP反應的各環節損害 AVP受體缺陷(基因突變) 酶或細胞膜鈉泵的抑制 腺苷環化酶活性降低 靶細胞數目減少 鈣在腎沉積遺傳性：X 連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%) 常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質 紊亂妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因 腎小管對AVP敏感性下降 腎臟產生PG增加, 拮抗AVP 胎盤產生AVP酶, AVP代謝廓清增加 未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥臨床表現多尿：2.520L/24h煩渴，多飲：飲水量520L/24h部份病人失水征，高鈉血

5、癥 部份病人水中毒原發病的臨床表現20y前發病多伴生長發育遲緩, 不同程度垂體前葉功能輔助檢查尿比重： 多1.005， 部份達1.010血滲透壓正常或增高 尿滲透壓降低:300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗: 3%鹽水0.1ml/kg/min滴注輔助檢查禁水加壓素試驗 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量減少,尿滲透壓,血滲透壓無改變 中樞性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素有反應輔助檢查禁水加壓素試驗腎性尿崩癥:禁水血容量對AVP反應不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素無反應輔助檢查禁水加壓素試驗 方法: 先測3

6、天尿量以估計禁水時間 禁水前測:體重,血壓, 尿比重, 血尿滲透壓 每12h檢測體重,血壓, 尿比重, 尿滲透壓 1次, 最長維持18h 至:血壓明顯, 或體重3%, 或有明顯 精神癥狀, 或至“平臺期” 檢測所有指標后,加壓素5U皮下注射,1h后 再測所有指標輔助檢查禁水加壓素試驗 注意事項: 與病人充分溝通, 取得病人配合 試驗過程密切觀察病人 不禁食 檢測尿比重時,注意進行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素 懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用輔助檢查禁水加壓素試驗 結果分析: 正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高, 血滲 透壓不變, 可耐受18h, 注射加壓素后 尿滲透壓不變 長期精神性煩渴患

7、者可呈現不正常反應 完全性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓血滲透壓 注射加壓素后尿滲透壓50% 輔助檢查禁水加壓素試驗結果分析: 部份性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓/血滲透壓1,1.5 注射加壓素后尿滲透壓950% 腎性尿崩癥: 禁水反應與中樞性相同 注射加壓素后尿滲透壓9% 輔助檢查DDAVP治療試驗 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 無煩渴和多尿, 且無水中毒9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒20:1可能精神性煩渴無反應腎性尿崩癥輔助檢查血AVP檢測影像學檢查 蝶鞍X光檢查 垂體CT或MRI(診斷價值更高) 垂體后

8、葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質、腎功能、激素 眼底檢查鑒別診斷高滲性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養時)、 腎上腺皮質功能減退低滲性多尿: 腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、 腎性尿崩癥、精神性煩渴診斷思路 多尿 尿比重 高滲性多尿 低滲性多尿 糖尿病等 測尿量、 禁水加壓素試驗 正常、中樞性、 腎性 影像學檢查(病因鑒別)治療中樞性尿崩癥 病因治療 替代治療 垂體后葉素水劑:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 適用于暫時性 長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml 從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1 周 過量、感染治療1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓

9、素(DDAVP) 人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用 抗利尿作用， 幾乎無加壓作用治療目前治療中樞性尿崩癥首選 口服劑型(彌凝):0.10.4mg/d 鼻噴霧劑:1020Ug/bid 肌注或靜注:14Ug/bid 注意:監測出入量,每天有約2h稀釋尿治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥 氫氯噻嗪:利鈉利水，血容量刺激AVP分泌， 腎小球濾過率減少 2550mg， bid 限制鈉鹽攝入、補鉀、忌咖啡和可可類 氯磺丙脲:增加遠曲小管cAMP形成， 促AVP釋放 對腎性尿崩癥無效 0.1250.25g、 qdbid 低血糖、白細胞減

10、少、 肝損害、水中毒治療 安妥明:刺激AVP釋放， 或延緩降解 0.50.75，tid 肝損害、肌炎、 胃腸反應 卡馬西平:刺激AVP 釋放 0.1mg，tid 頭痛、胃腸道反應、肝損害、 白細胞減少治療腎性尿崩癥 去除原因:停藥，糾正電解質紊亂 藥物:噻嗪類 消炎痛:減少腎血流量和近端小管對水和 電解質的重吸收， 抑制PG合成酶 2550mg， tid 阿米托利:腎濃縮功能增強， 減少尿量 1020mg/d，分次服 治療腎性尿崩癥 吲噠帕胺:類似HCT 2.55mg， qdbid 監測血鉀 鋰鹽所致腎性尿崩癥: 阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP 治療精神性煩渴:睡前少量DDAVP妊娠期尿

11、崩:DDAVP基因療法 動物實驗證明對中樞性尿崩癥有效行為療法 對下丘腦受損后尿崩癥并渴感受損病人部份中樞性病人: MRI有異常:垂體柄增粗、小結節等 但臨床尚不能明確病因兒童特發性中樞性尿崩癥 定期隨訪中醫診治 尿崩癥的病因有內因和外因兩方面。內因為稟賦陰虛或陽虛體質，外因有情志失調、飲食偏嗜、勞欲過度、外傷及手術創傷等。總之，不外肺、胃、腎等臟腑損傷，水津輸布失常，從而致病。素體陰虛，情志失調，飲食偏嗜辛辣香燥之品，致火熱內擾，心肝胃火熏蒸，而使肺燥津傷。肺陰虧耗，水津不能敷布測煩渴多飲以自救。肺燥金枯，金水不能相生，有開無合，關門不固則飲一按一。或因中焦虛寒，運化失常，致津液氣化不利，水津不能上承，降而不升，則口于多飲、多尿。此外，尚有勞欲過度傷及腎陰者，或外傷、手術創傷致使元神受損，腎氣受戕，津液不能氣化、固攝，直趨膀胱而多尿，進而口渴喜飲。病程遷延不已，每使精氣耗損，陰損及陽，而致氣陰兩虛及陰陽兩虛之證。辨證論治1.津液虧虛證：益氣生津。生脈散加生地、葛根、烏梅等。 2腎陰虛證：滋補腎陰、固脬止尿。左歸飲加芡實、龍骨、牡蠣。 3腎陽虛證：溫補腎陽、固脬止尿。菟絲子丸加減。 4、腎氣不固證：補腎固