1、PAGE PAGE 105目 錄1 項目(xingm)安全策劃22 安全(nqun)技術(jsh)管理103 消防、臨建管理134 安全生產措施費用管理.185 安全技術交底.226 安全教育培訓.257 安全檢查.288 安全會議記錄.349 分包管理.3810 應急救援管理.4111 腳手架.4512 模板工程.6613 高處作業.6814 施工用電.7015 施工機具.7516 施工升降機（物料提升機）.7817 塔式起重機.891 項目安全策劃(chu) 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1項目安全策劃書及審批表1.132工程概況表1.24 3安全體系組織機構表自定4安全生產領

2、導小組自定5安全管理人員登記表（B、C合格證）1.35 6安全生產目標自定7危險源（危害）辨識評價表1.468安全生產責任制 自定9安全生產責任狀 自定10安全管理制度匯總表1.5711施工現場總平面布置圖自定12施工現場安全標志平面布置圖 自定13施工現場消防平面布置圖自定14安全標志、標語、標牌登記表1.6815重大危險源公示牌 自定16責任制考核記錄1.79安全(nqun)策劃書審批表表1.1工程名稱編制人（項目經理）編制日期年 月 日評審意見評審部門負責人企業審批部門工程部門技術部門安全部門審核企業安全總監：審批企業主管生產領導：工程(gngchng)概況表表1.2工程概況工程名稱工程

3、地址郵政編碼所在區縣所屬街道建設單位負責人電話監理單位資質等級負責人設計單位資質等級負責人總承包單 位資質等級負責人開工日期計劃竣工日期項目部概況項目經理職稱聯系電話生產經理職稱聯系電話項目技術負責人職稱聯系電話項目安全負責人職稱聯系電話安全監督概況安全管理目 標受 監安全站受檢登記日期監 督負責人聯系電話注：1、項目技術(jsh)負責人為項目總工，安全負責人為安全總監，未設安全總監的為安全部負責人。 2、本表由項目安全(nqun)負責人填寫。項目(xingm)安全管理人員登記表項目名稱： 表1.3總承包單位資質證編號安全生產許可證編號發證日期項目經理資格證號安全考核合格證編號發證日期項目安全

4、總監（安全負責人）資格證號安全考核合格證編號發證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發證日期注：此表由項目安全負責人填寫，若有單位變動，應及時(jsh)變更。危險源（危害(wihi)）辨識(bin sh)評價表 項目名稱： 表1.4序號危險源名稱場所風險等級控制措施要點編制(binzh)人：審核人： 安全(nqun)管理制度匯總表表1.5安全管理制度匯總表編號工程名稱施工單位序號編號安全管理制度名稱保管部門備 注填表人：日期：安全標志、標語(bioy)、標牌登記表項目名稱： 表1.6序號名稱內容材質規格設置地點數量

5、進場時間備注注：此表由項目(xingm)安全部門負責填寫。安全生產(shngchn)責任制考核記錄表1.7單位名稱項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣減分實得分考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字2 安全(nqun)技術管理(gunl) 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1施工組織設計、安全專項施工方案登記表2.1112施工組織設計審批表自定3安全專項施工方案審批表2.2124專家論證記錄自定 施工組織(zzh)設計（安全(nqun)專項施工方案）登記表表2.1工程名稱編號施工單位序號編號專項名稱報審時間保存部門填表人：日期：安全專項施工(sh gng)方案審批

6、表表 2.2 方 案 名 稱施 工 單 位 編制人（簽字）項目總（主任）工程師（簽字）送 審 日 期審 批 日 期審核意見：技術部門（簽字）： 年 月 日審核意見：安全部門（簽字）： 年 月 日審核意見：工程部門（簽字）： 年 月 日審核意見：其他相關部門（簽字）： 年 月 日審批意見：審批單位：（蓋章） 審批人：（簽字） 年 月 日3 消防(xiofng)、臨建管理 目錄(ml)序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1消防專項方案自定2現場臨建驗收表3.1143施工現場消防設施驗收表3.2154動火申請、審批記錄3.317 現場(xinchng)臨時建筑驗收表表3.1單位名稱工程名稱層數及高

7、度幢數及間數序號檢查項目檢 查 要 求檢 查 結 果1方案有無搭設方案及計算書，是否按方案要求搭設2產品合格證生產單位有無生產許可證、經營手冊及相關資質，有無產品合格證3防火等級A級防火檢查驗收意見及結論：驗收人： 項目負責人: 日期： 年 月 日監理單位意見： 項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 日期： 年 月 日施工現場消防設施驗收(ynshu)表表3.2工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人序號檢查項目內容與要求驗收結果一管理制度1.落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育2.落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒”規定3.成立義務消防隊，消防器材專人管理4

8、.發現火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄二易燃物管理1.危險品庫房與在建工程的防火間距不應小于15m2.臨時設施與在建工程的防火間距不應小于6m3.可燃材料堆場及其加工場、固定動火作業場與在建工程的防火間距不應小于10m。4.建筑構件的燃燒性能等級應為A級。當采用金屬夾芯板材時，其芯材的燃燒性能等級應為A級。5.廢棄的易燃易爆體等不得隨便丟棄，應妥善處理三防火器材配置1.各易燃項目的滅火器配置要符合GB50720-2011表5.2.2-1的要求2.房屋建筑工程中，臨時消防設施的設置與在建工程主體結構施工進度的差距不超過3層3.建筑高度大于24m或單體體積超過3萬方的在建工程，應設置臨時室

9、內消防給水系統4.高度超過100m的在建工程，應在石方樓層增設臨時中轉水池及加壓泵，中轉水池的有效容積不少于10立方5.在建工程結構施工完畢的每層樓梯處設置消防水槍、水帶及軟管，且每個設置點不應少于2套6.施工現場的消火栓泵應采用專用的消防配電線路四現場防火1.建筑物內外道路和通道暢通2.臨時用房和在建工程應采取可靠的防火分隔，有安全疏散的技術措施。在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫3.嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W為燈泡4.設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙5.施工現場應有可靠的防雷措施6、可燃材料庫房單個房間的建筑面積不超過30平方，易燃易爆危險品庫房單個房間的建筑面積不應超過

10、20平方。驗收結論年 月 日驗收人簽名總包單位分包單位監理單位意見： 專業監理工程師： 年 月 日 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l # o 分享(fn xin)到QQ空間 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l # o 分享(fn xin)到新浪微博 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l # o 分享(fn xin)到騰訊微博 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l #

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12、微博 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l # o 分享到QQ收藏 HYPERLINK /biaoge/aqbg/1302576878137528.html l # o 分享到開心網 施工現場（ ）級動火證申請 表3.3 編號：申請單位動火人監護人（批準單位公章）動火部位動火項目動火時間動火作業周邊易燃易爆物品情況滅火器材配備防火措施預案批準人意見施工單位申請人（簽字）： 批準人： 年 月 日施工現場（ ）級動火證 表3.3 編號：動火單位動火人監護人動火部位動火項目動火時間1、動火人必須持有經審批的動火證，嚴格按操作規程動火。2、動火前

13、清除周圍10m內的易燃、易爆物品，遇有無法清除的易燃物必須采取可靠的隔離防火措施。3、動火區域必須設專人看火，同時配備滅火器材。看火人隨時關注動火區及周邊防火安全，不得隨意脫崗。4、風力超過5級時不得進行高空動火作業，高空動火作業正下方必須使用接火斗。5、凡涉及到電、氣焊等操作的明火作業，操作人員必須持證上崗。6、動火完畢，必須對現場進行檢查，確認無可復燃火災隱患后方可離開。7、批準人勘察現場后才能批準申請。批準人： 年 月 日4 安全(nqun)生產措施費用(fi yong)管理 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1安全生產資金保障制度自定2項目安全費用預算表4.1193項目安全費用

14、統計表4.221 安全生產、文明(wnmng)施工費用預算表 表4.1項目名稱： 項目經理： 類別項目名稱具體要求金額（萬元）文明施工與環境保護各類警示標志牌在易發傷亡事故（或危險處）設置明顯的、符合國家標準要求的安全警示標志牌。現場圍擋（1）現場采用封閉圍擋，主要路段圍擋高度不低于2.4m，其他路段圍擋不低于1.8m；（2）圍擋材料可采用彩色、定型鋼板，磚、砼砌塊等墻體。五牌一圖在進門處懸掛工程概況、管理人員名單及監督電話、安全生產、文明施工、消防保衛五牌；施工現場總平面圖。企業標志現場出入的大門應設有本企業標識或企業標識場容場貌（1）道路暢通；（2）排水溝、排水設施通暢；（3）工地地面硬化

15、處理；（4）綠化材料堆放（1）材料、構件、料具等堆放時，懸掛有名稱、品種、規格等標牌；（2）水泥和其他易飛揚細顆粒建筑材料應密閉存放或采取覆蓋等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分類存放。現場防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清運施工現場應設置密閉式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾應分類存放。施工垃圾必須采用相應容器或管道運輸。臨時設施現場辦公生活設施（1）施工現場辦公、生活區與作業區分開設置，保持安全距離。（2）工地辦公室、現場宿舍、食堂、廁所、飲水、休息場所符合衛生和安全要求。施工現場臨時用電配電線路（1）按照TN-S系統要求配備電纜（2）按要求架設臨時用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、瓷瓶等

16、，或電纜埋地的地溝。（3）對靠近施工現場的外電線路，設置木質、塑料等絕緣體的防護設施。配電箱開關箱（1）按三級配電要求，配備總配電箱、分配電箱、開關箱三類標準電箱。開關箱應符合一機、一閘、一漏、一箱。三類電箱中的各類電器應是合格品；（2）按逐級保護的要求，選取符合容量要求和質量合格的總配電箱和開關箱中的漏電保護器。重復接地裝置施工現場保護零線的重復接地應不少于三處。安全施工臨邊洞口交叉高處作業防護樓板、屋面、陽臺等臨邊防護用密目式安全立網封閉，作業層另加兩邊防護欄桿和18cm高的踢腳板。通道口防護設防護棚，防護棚應為不小于5cm厚的木板或兩道相距50cm的竹芭。兩側應沿欄桿架用密目式安全網封閉

17、預留洞口防護用木板全封閉；短邊超過1.5m長的洞口，除封閉外四周還應設有防護欄桿。電梯井口防護設置定型化、工具化、標準化的防護門；在電梯井內每隔兩層（不大于10m）設置一道安全網。樓梯邊防護設1.2m高的定型化、工具化、標準化的防護欄桿，18cm高的踢腳板。垂直方向交叉作業防護設置防護隔離棚或其他設施。高空作業防護有懸掛安全帶的懸索或其他設施；有操作平臺；有上下的梯子或其他形式的通道其他由各地自定 填報(tinbo)人： 年 月 日安全生產、文明(wnmng)施工費用統計表單位名稱： 表4.2類 別名稱數 量 費用（元）文明施工與環境保護安全警示標志牌現場圍擋五牌一圖企業標志場容場貌材料堆放現

18、場防火垃圾清運臨時設施現場辦公生活設施施工現場臨時用電配電線路臨時設施施工現場臨時用電配電箱開關箱重復接地裝置安全施工臨邊洞口交叉高處作業防護臨邊防護其 他合 計單位負責人： 填報(tinbo)人： 填報日期： 年 月5 安全技術(jsh)交底 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1安全技術交底制度自定2安全技術交底匯總表5.1233安全技術交底記錄表5.224 安全(nqun)技術交底匯總表 表5.1工程名稱施工單位序號編號安全技術交底名稱交底人交底日期備 注填表人：日期： 安全技術(jsh)交底表5.2工程名稱施工單位施工部位施工內容一 般 性 內 容施 工 現 場 針 對 性 內

19、容交底人簽名接受交底負責人簽名交底時間作業人員簽名本表一式兩份，交底(jio d)人、被交底人各一份。6 安全(nqun)教育(jioy)培訓 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1安全教育制度自定2安全培訓教育記錄6.1263三級安全教育記錄卡6.227 安全培訓(pixn)記錄表6.1項目名稱培訓名稱時間參加對象（簽名）：培訓內容紀要： 記錄人：主講人： 年 月 日三級安全(nqun)教育記錄卡 項目名稱：君合中央(zhngyng)城一期施工單位：湖北銀環建設工程有限公司(yu xin n s) 表6.2編號姓名性別身份證號班組工種簽名公司教育內容項目教育內容班組教育內容安全生產的重

20、要意義國家有關安全生產、勞動保護的法律、法規、標準；本單位的生產特點和安全生產規章制度、安全紀律安全生產基本知識和消防常識等典型事故分析及其教訓教育人： 日期：施工工地的特點及危險因素項目安全生產制度、規定及安全技術操作規程等機械設備、電氣安全及高處作業安全基本知識防護用品發放標準及其使用的基本知識針對現場特點，開展“三不傷害”教育安全事故應急救援知識教育人： 日期：本班組作業特點及安全操作規程；班組安全活動制度及紀律安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品的正確使用和維護保養本崗位易發生事故的不安全因素及其防范對策教育人： 日期：7 安全檢查 目錄(ml)序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）

21、1安全檢查制度自定2安全檢查記錄表7.1293隱患整改通知單7.2304隱患整改情況反饋單7.3315安全罰款通知單7.4326施工現場安全檢查評分匯總表7.533 安全（文明(wnmng)施工）檢查記錄表檢查(jinch)類型： 表7.1工程名稱檢查時間檢查內容或 部 位參 加檢查人員檢查記錄： 記錄人：檢查結論： 檢查負責人：注：1、項目(xingm)安全檢查記錄表由安全部門記錄；2、檢查結論中描述所發現隱患的嚴重程度，描述是否開具整改(zhn i)通知等。隱患(ynhun)整改通知書編號： 表7.2 項目名稱項目負責人施工單位檢查時間檢查人員隱患及整改要求 簽發人：簽收人：復查情況：復查

22、人： 年 月 日注：一式兩份，檢查(jinch)、被檢查各一份。隱患整改情況(qngkung)反饋單 表7.3 ： 201 年 月 日，我項目 接到你部（站）編號為 的隱患整改通知書，對提出的要求整改的事項，現已按規定進行整改，報告情況如下：項目負責人簽字：施工單位簽章年 月 日監理工程師簽字：監理單位簽章年 月 日建設單位代表簽字：建設單位簽章年 月 日本表一式四份，下發(xi f)整改方、項目部、監理單位、建設單位各存一份。 第 頁 共 頁安全(nqun)處罰通知單表7.4受罰單位人負責人罰款事由：罰款金額（大寫）：執行單位執行人本單一式三份，由執行單位人、受罰單位人、商務部保存。審核(s

23、hnh)： 日期：違 章 照 片建筑施工安全檢查評分(png fn)匯總表 表7.5企業(qy)名稱： 資質等級： 年 月 日單位工程（施工現場）名 稱建筑面積（m2）結構類型總計得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分） 基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）評語：檢查單位負責人受檢項目項目經理8 安全(nqun)會議記錄 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1安全生產例會制度

24、自定2安全會議簽到表8.1353項目安全會議記錄表8.2364領導帶班記錄8.337 簽到(qin do)表 表8.1會議名稱會議時間會議地點姓 名部門職務姓 名部門職務項目(xingm)安全會議記錄表8.2項目名稱： 會議主題主持人時間地點會議內容紀要： 記錄(jl)人： 領導(ln do)帶班工作記錄(jl) 表8.3項目名稱施工單位領導姓名領導崗位 日期/天氣工 作 情 況 記 錄領導簽名注：工作情況記錄當天項目有關安全生產管理的事項，包括：檢查情況，培訓教育(jioy)情況，安全會議，交底和驗收，上級政府部門的檢查情況等。9 分包管理(gunl) 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備

25、注） 1工程分包單位名錄9.139 2分包單位營業執照、資質、安全生產許可證自定 3項目分包安全機構 自定 4特種作業人員登記表9.240 5三類人員及特種作業人員上崗證復印件自定 6勞務分包安全管理協議自定7專業分包安全管理協議自定8供方安全管理協議自定9總包對分包總交底記錄自定 工程分包單位(dnwi)名錄表9.1序號企業名稱承包范圍合同起止日期安全生產許可證資質等級專職安全員現場負責人是否簽訂安全協議證號有效期姓名/C證有效期姓名/B證有效期1234567注：此表由項目(xingm)安全部負責填寫。特種(tzhng)作業人員登記表表9.2工程名稱：序號姓名性別單位身份證號工種證件編號發證

26、機關發證日期復審時間有效期1234567891010 應急管理(gunl) 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1應急預案自定2應急預案演練評價記錄表10.1423傷亡事故快報表10.2434傷亡事故月報表10.344 項目應急(yng j)預案演練和評價記錄表表10.1組織單位演練負責人演練地點日 期參加人員：演練主要內容：效果評價：改進意見：記錄(jl)人：傷亡事故(shn wn sh )快報表表10.2事故發生的時間事故發生的工程名稱事故發生的地點事故發生的企業（包括總、分包企業）名 稱經濟性質資質等級直接主管部門業別總包：分包：事故傷亡人員 其中： 人，重傷 人，輕傷 人姓名傷亡

27、程度用工形式工種級別性別年齡事故類別事故的簡要經過及原因初步分析（說明：從事何工作時發生的事故，發生現場部位及起因）事故發生后采取的措施及事故控制情況報告單位報告時間傷亡事故(shn wn sh )月（年）報表 表10.3年月工程(gngchng)名稱：全員(qun yun)人，其中：管理人員人，生產工人人，配合施工人，事故人次，事故頻率%事故記載：時間姓名工種事故類別傷害程度事故簡要經過預防事故重復發生的措施：落實措施責任人工程項目負責人填報人 年月日注：工程項目每月向企業上報報表，一式二份，一份留存。11 腳手架 目錄(ml)序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1腳手架安全專項施工方案及

28、審批表2.2122專家論證記錄自定3腳手架施工安全技術交底記錄5.2244落地式腳手架驗收表11.1465門式腳手架驗收表11.2486碗扣式腳手架驗收表11.3507承插式腳手架驗收表11.4528滿堂腳手架驗收表11.5549懸挑式腳手架驗收表11.65610附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表11.75811附著式升降腳手架提升、下降作業前檢查驗收表11.86112高處作業吊籃11.96313懸挑式鋼平臺11.1065 扣件式鋼管(gnggun)腳手架檢查驗收表 表11.1工程名稱結構形式總包單位項目經理安（拆）單位安（拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1

29、保證項目施工方案架體搭設已編制專項施工方案并按規定審核、審批。架體結構設計已進行設計計算。架體搭設在規范允許高度內，專項施工方案已按規定組織專家論證。2立桿基礎立桿基礎平整、夯實，符合專項施工方案要求。立桿底部已安底座、墊板或墊板的規格符合規范要求。按規范要求設置縱、橫向掃地桿。掃地桿的設置和固定符合規范要求。采取排水措施。3架體與建筑結構拉結架體與建筑結構拉結方式或間距符合規范要求。架體底層第一步縱向水平桿處按規定設置連墻件或采用其他可靠措施固定。搭設高度超過24m的雙排腳手架，采用剛性連墻件與建筑結構可靠連接。4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距滿足設計或規范要求。按規定設置

30、縱向剪刀撐或橫向斜撐。剪刀撐沿腳手架高度連續設置且角度符合規范要求。剪刀撐斜桿的接長或剪刀撐斜桿與架體桿件固定符合規范要求。5腳手板與防護欄桿腳手板未滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合規范要求。架體外側設置密目式安全網封閉或網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合規范要求。作業層設置高度不小于180的擋腳板。6交底與驗 收架體搭設前已進行交底并且交底留有文字記錄。架體分段搭設、分段使用未進行分段驗收。架體搭設完畢未且已辦理驗收手續。驗收內容進行量化，并經責任人簽字確認7一般項目橫向水平桿 設 置在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。雙排腳手架橫向水平桿完

31、整固定。單排腳手架橫向水平桿插入墻內不于180mm。8桿件連接縱向水平桿搭接長度不于1m且固定符合要求。立桿除頂層頂步外未采用搭接。桿件對接扣件的布置符合規范要求。扣件緊固力矩不小于40Nm或不大于65Nm。9層間防護作業層腳手板下用安全平網兜底并且作業層以下每隔10m用安全平網封閉。作業層與建筑物之間按規定進行封閉。10構配件材 質鋼管直徑、壁厚、材質符合要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕情況。扣件已進行復試且技術性能符合標準。11通道設置人員上下專用通道。 通道設置符合要求。驗收結論總包單位使用單位安（拆）單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（

32、簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(tinbo)，監理單位、使用單位、安拆單位各存一份門式鋼管腳手架檢查(jinch)驗收表表11.2工程名稱結構形式建筑面積布置情況總包單位項目經理安（拆）單位安（拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案必須編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設不超過規范允許高度，專項施工方案組織專家論證。2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設墊板且墊板的規格符合要求。架體底部按規范要求設置底座。架體底部按規范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩定架體與建筑結構拉結方式或間距符

33、合規范要求。按規范要求設置剪刀撐。門架立桿垂直度偏差不超過規范要求。交叉支撐的設置符合規范要求。4桿件鎖臂按規定組裝且不漏裝桿件、鎖臂。按規范要求設置縱向水平加固桿。扣件與連接的桿件參數匹配。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。6交底與驗 收架體搭設前未已進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并辦理分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進行量化，并經責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業層防護欄桿符合規范要求。作業層設置高度不小于180的擋腳板。架體外側設置密目式安全網封閉且網間嚴密。作

34、業層腳手板下用安全平網雙層兜底且作業層以下每隔10m用安全平網封閉。8構配件材 質桿件無變形、銹蝕現象。門架無局部開焊現象。構配件的規格、型號、材質或產品質量符合規范要求。9荷載施工荷載未超過設計規定。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位(dnwi)填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份碗扣式鋼管腳手架檢查(jinch)驗收表表11.3工程名稱結構形式總包單位項目經理租賃單位項目負責人安（拆）單位安（

35、拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設未超過規范允許高度，專項施工方案組織專家論證。2架體基礎基礎平整、夯實，符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規格符合要求。架體底部按規范要求設置底座。架體底部按規范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩定架體與建筑結構按規范要求拉結。架體底層第一步水平桿處按規范要求設置連墻件或采用其它可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按規范要求設置專用斜桿或八字形斜撐。專用斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的碗扣結點處。專用斜桿或八字形斜撐沿腳手架高度連

36、續設置且角度符合要求。4桿件鎖件立桿間距、水平桿步距滿足設計或規范要求。按專項施工方案設計的步距在立桿連接碗扣結點處設置縱、橫向水平桿。架體搭設高度超過24 m時，頂部24m以下的連墻件層按規定設置水平斜桿。架體組裝牢固且上碗扣緊固符合要求。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。6交底與驗收架體搭設前已進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容未已進行量化，并經責任人簽字確認。7一般項目架體防護架體外側采用密目式安全網封閉且網間連接嚴密。作業層防護欄桿符

37、合規范要求。作業層外側設置高度不小于180的擋腳板。作業層腳手板下用安全平網兜底或作業層以下每隔10m采用安全平網封閉。8構配件材質桿件無彎曲、變形、銹蝕現象。鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合規范要求。9荷載施工荷載滿足設計規定。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位(dnwi)填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份承插型盤扣式鋼管支架(zhji)檢查驗收表表11.4工程名稱結構形式總包單位

38、項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項方案設要求。架體立桿底部設置墊板且墊板的規格符合規范要求。架體立桿底部按要求設置可調底座。按規范要求設置縱、橫向掃地桿。采取排水措施。3架體穩定架體與建筑結構按規范要求拉結。架體底層第一步水平桿處按規范要求設置連墻件且采用其它可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按規范要求設置豎向斜桿或剪刀撐。豎向斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣結點處。斜桿或剪刀撐沿腳手架高度連續設置且角度符合要求。

39、4桿件設置架體立桿間距、水平桿步距不超過設計或規范要求。按專項施工方案設計的步距在立桿連接插盤處設置縱、橫向水平桿。雙排腳手架的每步水平桿，當無掛扣鋼腳手板時按規范要求設置水平斜桿。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。6交底與驗收架體搭設前已進行交底且有文字記錄。架體分段搭設、分段使用已進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容進行量化，并經責任人簽字確認。7一般項目架體防護架體外側設置密目式安全網封閉且網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合規范要求。作業層外側設置高度不小于180的擋腳板。作業層腳手板下用安全

40、平網兜底且作業層以下每隔10m未采用安全平網封閉。8桿件連接立桿豎向接長位置符合要求。剪刀撐的斜桿接長符合要求。9構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合規范要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕現象。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位(dnwi)填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份滿堂(mn tn)式腳手架檢查驗收表 表11.5 工程名稱結構形式總包單位項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理驗收部位/高

41、度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規格符合規范要求。架體底部按規范要求設置底座。架體底部按規范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩定架體四周與中間按規范要求設置豎向剪刀撐或專用斜桿。按規范要求設置水平剪刀撐或專用水平斜桿，扣10分架體高寬比超過規范要求時采取與結構拉結或其他可靠的穩定措施。4桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距不超過設計和規范要求。桿件接長符合要求。架體搭設牢固且桿件節點緊固符合要求。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩。腳手板

42、規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。6交底與驗收架體搭設前進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容已進行量化，并經責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業層防護欄桿符合規范要求。作業層外側設置高度不小于180mm擋腳板。作業層腳手板下用安全平網兜底且作業層以下每隔10m用安全平網封閉。8構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合規范要求。桿件無彎曲、變形、銹蝕現象。9荷載架體的施工荷載不超過設計和規范要求。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字

43、總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位(dnwi)填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份懸挑(xun tio)式腳手架檢查驗收表表11.6工程名稱結構形式總包單位項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設不超過規范允許高度，專項施工方案按規定組織進行專家論證。2懸挑鋼梁鋼梁截面高度按設計確定且載面形式符合設計和規范要求。鋼梁固定段長度不小于懸挑段長度的

44、1.5倍。鋼梁外端設置鋼絲繩且鋼拉桿未與上一層建筑結構拉結。鋼梁與建筑結構錨固處結構強度、錨固措施符合設計和規范要求。鋼梁間距按懸挑架體立桿縱距設置。3架體穩定立桿底部與懸挑鋼梁連接處采取可靠固定措施。承插式立桿接長采取螺栓或銷釘固定。縱橫向掃地桿的設置符合規范要求。在架體外側設置連續式剪刀撐。按規定設置橫向斜撐。架體按規定與建筑結構拉結。4腳手板腳手板規格、材質符合要求。腳手板滿鋪且鋪設嚴密、牢固、平穩。5荷 載腳手架施工荷載不超過設計規定。施工荷載堆放均勻。6交底與驗 收架體搭設前已進行交底且有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續。驗收內容已進行量化，并

45、經責任人簽字確認。7一般項目桿件間距立桿間距、縱向水平桿步距不超過設計或規范要求。在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。8架體防護作業層防護欄桿符合規范要求。作業層架體外側設置高度不小于180mm的擋腳板。架體外側采用密目式安全網封閉且網間嚴密。9層間防護作業層腳手板下采用安全平網兜底且作業層以下每隔10m未采用安全平網封閉。作業層與建筑物之間進行封閉。架體底層沿建筑結構邊緣，懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間采取封閉措施且封閉嚴密。架體底層進行封閉且封閉嚴密。10構配件 材 質型鋼、鋼管、構配件規格及材質符合規范要求。型鋼、鋼管、構配件無彎曲、變形、銹蝕現象。驗收

46、結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(tinbo)，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份附著升降腳手架首次安裝(nzhung)完畢及使用前檢查驗收表表11.7工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目標準驗收結果1保證項目豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不交于一點，應進行附加彎矩驗算2各接點應焊接或螺栓連接3相鄰豎向主框架的高差304水平支撐桁架桁架上、下弦應采用整根長桿件，或設置

47、剛性接頭；腹桿上、下弦連接應采用焊接或螺栓連接5桁架各桿件的軸線應匯交于節點上，并宜用節點板構造連接，節點板的厚度不得小于6mm6架體結構空間幾何不可變體系的穩定結構7立桿支撐位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節點各軸線的交匯處8立桿間距應符合現行行業標準建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規范JGJ130中小于等于1.5m的要求9縱向水平桿的布局應符合現行行業標準建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規范JGJ130中小于等于1.8m的要求10剪刀撐的設置水平夾角應滿足456011腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板鋪滿、鋪牢，孔洞小于25mm12扣件擰緊力矩40Nm65Nm13

48、保證項目附著支承每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座14使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座應設有防傾、導向的結構裝置16附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支座支撐在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C2018架體構造尺寸架高5倍層高19架寬0.8m1.2m20架體全高支撐跨度10021支撐跨度直線型6.5m22支撐跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離5.0m23水平懸挑長度不大于2m,且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于

49、6m25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角4526防墜落設置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上29應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應有計算確定，且不應小于25mm31防傾覆裝置應包括軌道和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件32保證項目防傾覆設置在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接33在升降和使用兩種工況下最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/434應具有防止豎向主

50、框架傾斜的功能35應有螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm36同步裝置設置情況連續式水平支撐桁架，應采用限制載荷自控系統37簡直靜定水平支撐桁架，應采用水平高差同步自控系統，若設備受限時可選擇載荷自控系統v38一般項目防護設施密目式安全網規格型號2000目/100cm,3kg/張39防護欄桿高度為1.2m40擋腳板高度180mm41架體底層教授板鋪設嚴密，與墻體無間隙檢查結論檢查人簽字總包單位使用單位安拆單位符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(tinbo)，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。附著式升

51、降腳手架提升 下降作業前檢查(jinch)驗收表表11.8工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目標準驗收結果1保證項目支撐結構與工程結構連接處混凝土強度達到專項方案計算值，且C202附墻支座設置情況每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座3附墻支座上應設置完整的防墜、防傾、導向裝置4升降裝置設置情況單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉可靠，旋轉方向正確；控制柜工作正常，功能齊備5防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上6每一個升降點不得少于一個 在使用和升降工況下都能

52、起作用7防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上8應具有防塵防污染措施，應靈敏可靠和運轉自如9設置方法部位正確，靈敏可靠，不應人為失效和減少10鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應計算確定，且不應小于25mm11保證項目保證項目防傾覆設置情況防傾覆裝置應包括軌道和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件12在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接13在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/414建筑物的障礙物清理情況無障礙物阻礙外架的正常滑升15架體構架上的連墻桿應全部拆除16塔吊或施工電梯附墻裝置符合專項施工方案的規定17專

53、項施工方案符合專項施工方案的規定18一般項目操作人員經過安全技術交底并持證上崗19運行指揮人員、通訊設備人員已到位，設備工作正常20監督檢查人員總包單位和監理單位人員已到場21電纜線路、開關箱符合現行行業標準施工現場臨時用電安全技術規范JGJ 46中的對線路負荷計算的要求檢查結論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(tinbo)，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存一份。高處作業吊籃(dio ln)使用驗收表表11.9工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經理租賃單

54、位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目檢查標準驗收結果1保證項目懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可靠鎖定。懸挑機構穩定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求。懸挑機構抗傾覆系數大于等于2，配重鐵足量穩妥安放，錨固點結構強度滿足要求。2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物。連接螺栓無遺漏并擰緊。3操控系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求。電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、安全、可靠，控制器件靈敏可靠。電纜無破損裸露，收放自如。4安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等于200mm，擺臂防傾38鎖繩。獨立

55、設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點的連接可靠。行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠。超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定。5保證項目鋼絲繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求。鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕、無油污和附著物。鋼絲繩的安裝穩妥可靠。6一般項目技術資料吊籃安裝和施工組織方案。安裝、操作人員的資格證書。防護架鋼結構構件產品合格證。產品標牌內容完整（產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）7防護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區、設置安全警示標示。檢查結論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符

56、合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、租賃(zln)單位、安拆單位各存一份。懸挑(xun tio)式鋼平臺驗收單 表11.10工程名稱載重量（kg）施工單位層 次驗收日期設計制作安裝要求序號驗 收 要 求檢驗結果1按規范進行設計和制作,計算書及圖紙編入施工組織設計2伸出端與上部拉結點，必須位于建筑物上,不得設置在腳手架等施工設施或設備上，擱置點雙道錨固3斜拉鋼絲繩，構造上兩邊各設前兩道中一道，兩道中的每道均應作單道受力計算。一道作保險鋼絲繩4設置4個經過驗算的吊環，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應使用卡環

57、5安裝時，鋼絲繩采用繩卡時不得少于3個，間距不得小于6倍鋼絲繩直徑，并設安全彎。繩卡方向要正確6建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動7平臺鋪設牢固、密封，不準使用竹笆，三側面設不低于1m高圍護，欄桿紅、白漆相間8設置荷載限定標牌，注明容許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的容許荷載驗收意見： 項目安全員：項目負責人：公章監理工程師：公章注：懸挑式鋼平臺，每移位(y wi)一次須重新驗收。12 模板工程(gngchng) 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1模板工程施工方案 自定2模板支撐體系安全專項施工方案自定3專家論證記錄自定4模板工程施工

58、方案審批表2.2125模板工程施工安全技術交底5.2244模板支架驗收表12.1676模板工程拆除申請表自定 模板(mbn)支架驗收單表12.1工程(gngchng)名稱： 驗收(ynshu)部位： 驗收時間：驗收內容檢查情況混凝土輸送方法及制定的安全措施支撐系統是否符合設計要求模板支架使用材料立柱基礎立柱間距縱橫連接穩固措施作業面臨邊攔護及孔洞周邊防護驗收結論項目技術負責人項目安全負責人項目生產負責人項目安拆負責人公司相關部門驗收符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：1、模板工程支撐驗收應隨工程結構施工進度進行，驗收應在工序交接(jioji

59、)前完成。2、高大模板支架驗收應有公司相關部門(bmn)參與，簽署明確意見。13 高處(o ch)作業 目錄序號項 目 內 容表單編號頁碼（備注）1現場安全防護專項方案自定2方案審批表2.2123高處作業安全防護驗收記錄表13.169 高處(o ch)作業檢查(jinch)驗收表 表13.1工程名稱結構形式總包單位項目經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1安全帽施工現場人員按規定佩戴安全帽安全帽材質符合現行國家相關標準的要求2安全網在建工程外腳手架架體外側使用密目式安全網進行封閉安全網質量符合現行國家相關標準要求3安全帶高處作業人員按規定系掛安全帶安全帶質量符合現行國家相關標準的

60、要求4臨邊防護工作面邊沿有臨邊防護臨邊防護構造、強度符合規范要求防護設施形成定型化、工具化5洞口防護在建工程孔、洞采取防護措施防護措施、設施符合要求并嚴密防護設施形成定型化、工具化電梯井內按照每隔兩層不大于10m設置安全平網6通道口防護搭設防護棚、并封閉嚴密防護棚兩側進行封閉防護棚長度、寬度不小于通道口建筑物高度超過24m，防護棚采用雙層防護防護棚材質符合規范要求7攀登作業移動式梯子的梯腳底部未墊高使用拆梯使用可靠拉撐裝置梯子的材質或制作符合規范要求8懸空作業懸空作業設置防護欄桿和其他防護措施懸空作業使用的索具、吊具等經過驗收懸空作業人員按規定系掛安全帶和佩戴工具袋9移動式操作平臺操作平臺按規