1、小兒急性淋巴細胞白血病的診斷和治療第四軍醫大學西京醫院兒科潘 凱 麗一、前 言白血病是造血系統惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。白血病在人群中年發病率約為35/10萬人口，按此計算，我國15歲以下兒童每年新發生白血病病例在15000人左右，占小兒各種惡性腫瘤之首。19901992年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發病比率類型比率（%）類型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中樞神經腫瘤23.49視網膜母細胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝腫瘤2.28神經母細胞瘤3.79睪丸腫瘤（男）1.72軟組織肉瘤2.28卵巢腫瘤（女）3.66腎母細胞瘤5.55其他7.3

2、41990 1994年19家醫院兒童白血病及惡性腫瘤年齡分布總數25 109/L3胸部X線片示縱隔腫物1免疫分型為B細胞型3形態分型為L3或糖原染色陰性1免疫分型為T細胞型2發病年齡10歲1合并中樞神經系統浸潤2發病年齡5cm1染色體 t（9，22）改變3淋巴結腫大直徑2.5cm1隨著化療的改良，許多高危患兒得到了很好的生存，但也有少數標危急淋療效欠佳，提示對化療的敏感性能夠是影響預后的關鍵要素，甚至是相對獨立要素，闡明不結合化療效果監測，僅靠臨床分型來判別預后尚不夠完善，有必要在化療早期對化療效果進展監測，以調整化療前對預后的評價。目前將其分為高危、中危、低危三種。急性淋巴細胞白血病臨床分型

3、中危：具備其中之一為中危 外周血WBC5萬，10萬 T細胞白血病 起病誘導期已發生CNSL 染色體為低二倍體12歲高危具備其中之一為高危 年齡1歲 WBC 10萬 早期治療反響不佳3個時間點中第1、3點 染色體核型異常，呈9:22，4:11 有MDS轉來或繼發性白血病注明： 三個時間點： 1強的松實驗第7-8天，外周血白血病細胞絕對值1000/m3。 2結合化療第14天，骨髓屬于M1、M2或M3。 3治療第28-35天，未到達緩解。M1：骨髓幼稚細胞25%三、治療白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，這個信心作為兒科醫生一定要樹立，兒童白血病是少數可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前以為可治愈的惡性腫

4、瘤有：惡性葡萄胎、小細胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細胞肺癌外，都發生在生命的早期。白血病細胞動力學特點及意義 細胞周期：從一次分裂終了到下次分裂終了 G1期增殖細胞群 S期 M期 G2期 暫不增殖細胞群G0期細胞白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研討資料報告為58天，而正常骨髓細胞為24天。所以現代化療制定的方案就是充分利用白血病細胞比正常細胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復，即行再一次化療，殺滅白血病細胞，使其構成梯形下降趨勢，最終消亡，癌細胞實際增長和有關治療的概念。白血病治療原那么 早期足量、多藥結合，髓外白血病預防、個體化治療在一定劑量范圍內，藥

5、物劑量添加1倍，對白血病細胞的殺傷力添加10倍，一個用藥充分、有效的一個療程化療可殺傷25個對數級白血病細胞。初診時病人白血病細胞占絕大多數，此時大劑量化療遭到打擊的主要是白血病細胞。最理想的藥物劑量是在患兒可耐受的情況下，盡量用至白血病細胞的藥效曲線頂部。防止耐藥性產生。用至骨髓再生低下，嚴重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的規范，也是有效的誘導緩解所必要的過程，實際證明：化療后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最終效果好。強化療效方案盡能夠在1年內特別是前半年集中運用。在每一療程中，細胞毒藥物的運用最好不要超越10天，普通在57天，由于白血病細胞的破壞大多發生

6、在7天之內，延伸細胞毒藥物的運用只能阻止正常細胞的恢復而加重骨髓衰竭期，強化療的最大反響要在停頓治療后710天才出現。隨著白血病生存期的延伸，CNSL發病率明顯上升，尤其ALL可高達4050%。治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX個體化根據病人的體質條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴重，或白細胞數100109/L時，可先選擇較溫暖的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負荷下降，普通情況好轉后，再用劇烈化療。根據病人經濟條件選用治療方案病人對治療的反響，尤其是對強的松實驗的反響，比診斷時的分型對預后更重要，有研討報告：原始+幼

7、稚細胞在化療7天后骨髓中25%的只需47%。根據藥敏實驗選擇治療方案的研討仍在實驗中。詳細方案誘導緩解：VDLP穩定治療：CAT 早期強化： 維持 加強 強化維持 實際證明，兒童白血病的化學治療是一個系統工程，實施規范系統化的化療方案是提高白血病化療效果的關鍵。ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導緩解VDS 3mg/m24次 1/周 IVIDA 10mg/m23次 1/天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次 1/隔日 IM或VDPred 60mg/m228天 PO鞏固治療CTX 800mg/m2 1次 VDAar-C 2克/m24次 2/日 VD6-AP 75mg/m27天 1

8、/日 PO高危（HR-ALL）髓外防治MTX 5克/m23次 1/10天6MP 50mg/m27天 1/日 PO鞘注 3次 1/10天早期強化VDS 3mg/m22次 1/周 IVIDA 10mg/2次 1/周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO早期強化VM 26 200mg/m23次 第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m23次 同上）Ara-C 300mg/m23次 同上）維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第3個月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-

9、C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第6個月VDLD：VDS 3mg/m22次 1/周 IV 第1、8天IDA 10mg/m22次 1/周 VD 第1、8天L-ASP 600010000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26 200mg/m23次 第1、4、7天或(VP16) 30mg/m23次 第1、4、7天 VDHDMTX每12周一次三聯鞘注與HPMTX同時進行HDMTX每12周一次三聯鞘注與HPMTX同時進行終止治療前VDLD一療程總療程男女4年3.5年四、急性白血病療效規范完

10、全緩解Complete remission CR): 臨床無白血病細胞浸潤所致的病癥和體征，生活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L男，或 90克/L女及兒童，中性粒細胞絕對值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。 骨髓象：原始細胞加幼稚細胞 5%，紅細胞系和巨核細胞系正常。部分緩解Partial remission PR)： 骨髓中原始細胞加幼稚細胞5%，但 20%，或臨床、血象中有一項未達完成緩解規范者。未緩解non remission NR): 指骨髓象，血象及臨床3項均未到達上述規范者。 繼續完全緩解Continuous complete

11、remission, CCR): 指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復興隆35年以上者。長期存活 自急性白血病確診之日起，存活時間包括無病或帶病生存達5年或5年以上者。臨床治愈 指停頓化學治療5年或無病生存達10年者。白血病復發 治療到達CR后，又發生以下三項之一者稱為復發 骨髓原始細胞加幼稚細胞5%但 20%，經過有效抗白血病治療一個療程仍未能到達骨髓完全緩解規范者； 骨髓原始細胞加幼稚細胞20%者 骨髓外白血病細胞浸潤者五、化療期間常規檢查每周系統體檢一次，包括生命體征心率、呼吸、血壓、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天察看皮膚、粘膜出血點、瘀斑及粘膜潰瘍情況。每周兩次血常規檢查，骨髓抑制期每天復查。ALL初治患兒化療第7天及第4周末行骨髓穿刺了解緩解情況，以后每次強化治療前復查骨穿，腰穿。體溫 38.5 繼續2小時不退者需做血培育運用蒽環類藥物前后察看心臟體征、監測心電圖；骨