1、臨床機械通氣1應用指征 （1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、間質性肺疾病、肺栓塞等。 （2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭。 （3）胸部外傷或胸部手術后。 （4）嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力。 （5）心肺復蘇術2禁忌癥（1）氣胸及縱膈氣腫未行引流者。（2）肺大泡。（3）低血容量性休克未補充血容量者。（4）嚴重肺出血。（5）缺血性心臟病及充血性心力衰竭。3生理學目的維持肺的適當氣體交換 維持適當的肺泡通氣（PCO2，PH） 維持適當的動脈血氧合（PaO2， SaO2）為了增加肺容積 達到吸氣末肺擴張 維持適當的功能殘氣量為了減輕呼吸肌負荷4臨床目的改善肺的

2、氣體交換 糾正急性呼吸酸中毒 糾正嚴重低氧血癥 緩解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆轉呼吸肌的疲勞 改善壓力-容量關系5臨床目的 預防和治療肺不張 改善順應性 預防進一步損傷 其他 保障應用鎮靜劑和肌松劑的安全 降低顱內壓 維持胸壁的損傷6操作方法一 呼吸機與患者的連接1鼻面罩 用于無創通氣2氣管插管 經口插管 經鼻插管 3氣管切開 適應征（1）長期行機械通氣者。（2）已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管分泌物者。（3）頭部外傷、上呼吸 道狹窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮氣量比較大的患者，如單側肺 。7二 呼吸機參數的調節（一） 潮氣量：應略大于自主呼吸的嘲氣量，一般按6-15ml/kg體重計。調

3、節原則是：首先應避免氣道壓過高，隨著氣壓傷被逐漸認識，臨床醫生已傾向于選擇較小的VT，容積目標通氣模式預置VT，壓力目標通氣模式通過調節壓力控制水平和壓力輔助水平來獲得一定的VT。平臺壓不超過30-35cmH2O, PSV不超過25-30 cmH2O。 COPD患者通常設在低限，可近按8-10ml/kg體重；8（二） 吸氣/呼氣時間：應用呼吸機時一般呼吸頻率為16-20次/分。 （1）應與VT相配合，以保證一定的MV； （2）應根據原發病而定：阻塞性通氣障礙時吸；呼為1：2或1：2.5，并配合慢頻率。限制性通氣障礙時吸：呼為1：1.5，配合較快頻率。（3）應根據自主呼吸能力而定：如采用SIMV

4、時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率。9（三） 通氣壓力：受肺順應性和潮氣量的影響。肺內輕度病變時需1.47-1.96（15-20cmH20）壓力，中、重度病變需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）壓力。（四） 給氧濃度：吸入氧濃度可分為低濃度（60%02）適用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高濃度氧不應超過2-3天。10（五） 同步觸發靈敏度：可分為壓力和流速觸發兩種。一般認為， 吸氣開始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。壓力觸發很難低于110120ms，而流速觸發可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發靈敏度的設置原則為：在避免假觸發的

5、情況下盡可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。11 PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達到上述要求的最小PEEP。 不同病種常規所需的PEEP水平差別很大。COPD 可予36 cm H2O，ARDS則可高達1015 cm H2O，甚至更高。而對于支氣管哮喘，以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP，甚至0 cm H2O的PEEP。在實際操作時，可根據病情和監測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調，待病情好轉，再逐漸下調。12 流速波形

6、： 一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛。13吸氣峰流速 對于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應與自主呼吸相匹配，吸氣需求提高，則流速也應相應提高，以減少呼吸功耗。正常值為4080 L/min14吸氣末暫停時間 指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內的分布，改善氧合，但使平均氣道壓增高，對血流動力學不利。15嘆氣（sigh） 機械通氣中間斷給予高于潮氣量50或100的大氣量以防止肺泡萎陷的方法，常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢

7、的患者。有人將嘆氣用于ARDS，發現可以有效減少肺不張，改善氧合和順應性。16、報警參數的設置 最常用的報警參數有高壓/低壓和高分鐘通氣量/低分鐘通氣量報警。高壓/低壓報警通常設置在當時吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下510 cm H2O，分鐘通氣量高限應高于當時分鐘通氣量2030，分鐘通氣量低限應保證病人的最低通氣需求，一般不應低于6 L/min。17通氣方式的選擇（一） 輔助通氣（AV）：在自發呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機控制。（二） 控制通氣（CV）：患者的呼吸完全由呼吸機控制，患者的自主呼吸被有效抑制。適用于重癥呼吸衰竭患者的

8、搶救。18通氣方式的選擇 吸氣相送氣方式1.控制通氣（controlled mechanical ventilation, CMV） 呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和 壓力控制通氣19通氣方式的選擇（1）容積控制通氣（VCV）A 概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。B 調節參數：吸氧濃度(Fio2)，VT，RR，I/E。C 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。D 應用：中樞或外周驅動力很差者 對心肺功能儲備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗

9、量 需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷2021通氣方式的選擇(2). 壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV）A 概念：預置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，呼氣開始。B 調節參數：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E22C 特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節壓力控制水平，以保證適當水平的VT。D 應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者，用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒

10、；補償漏氣。2324通氣方式的選擇2. 同步（輔助）控制通氣（Assisted CMV, ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發呼吸機送氣后，呼吸機按預置參數送氣；患者無力觸發或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設置觸發靈敏度，其實際RR可大于預置RR。（2）調節參數：FiO2，觸發靈敏度，VT，RR，I/E（3）特點：具有CMV的優點，并提高了人機協調性；可出現通氣過度。（4）應用：同CMV。2526通氣方式的選擇3. 間歇強制通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步間歇強制通氣（synchroni

11、zed IMV, SIMV）（1）概念：IMV：按預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發窗內由自主呼吸觸發，若在同步觸發窗內無觸發，呼吸機按預置參數送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調節參數：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV還需設置觸發靈敏度。（3）特點：支持水平可調范圍大（0100%），能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統影響小；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。27（4）應用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調IMV輔助頻率，向撤機過度；若自主呼吸頻率

12、過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。28通氣方式的選擇4. 壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸氣努力達到觸發標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉為呼氣。該模式由自主呼吸觸發，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協調。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性及吸氣努力的大小有關。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT越大。（2）調節參數：FiO2、觸發靈敏度和壓力支持水

13、平。29（3）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節律不穩定者，易發生觸發失敗和通氣不足；壓力支持水平設置不當，可發生通氣不足或過度。（4）應用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸機疲勞和萎縮，可用于撤機。30通氣方式的選擇5. 指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 呼吸機按預置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預置MV，不足部分由呼吸機提供；若等于或大于預置MV，呼吸機停止送氣。臨床上應用MVV主

14、要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發生。316. 壓力調節容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應性的改變，必須人為地調整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續監測呼吸力學狀況的變化，根據預置VT自動對壓力控制水平進行調整，使實際VT與預置VT相等。 32通氣方式的選擇7. 容量支持通氣（volume support ventilation, VSV） 可將VSV看作PRVCV與PSV的聯合。具有PSV的特點：自主呼吸觸

15、發并決定RR和I/E。同時監測呼吸力學的變化以不斷調整壓力支持水平，使實際VT與預置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉為PRVCV。338. 比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV） 呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大小來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據當時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式，故有人稱之為“呼吸肌的擴展”。349. 反比通氣（IRV） 正常呼吸周期，吸氣時間（Ti）或等于TE ，Ti/TE1(通常2：14：1)即稱為IRV，目前常用的是壓力控制的反比通氣（P

16、C-IRV）。其特點是：增加肺的功能殘氣量，有利于肺內氣體交換；Ti延長，使吸氣峰壓降低，可防止氣壓傷；TE縮短，氣道產生類似于PEEP作用。缺點是：與自主呼吸難以同步，需用麻醉劑或肌肉松弛劑。IRV主要用于ARDS或嚴重哮喘，氣道峰壓過高或外加PEEP過高，氧合仍不理想者。3510. SIMVPSV 在使用SIMV 時，由于間歇控制通氣之外的每一次自主呼吸均不具有壓力輔助，自主功能不強的患者往往會感覺較控制通氣時費力，并且控制通氣和自主呼吸之間的潮氣量大小的波動也會造成患者不舒服。因而在患者的每一次自主呼吸時都給予一定水平的壓力支持，使患者能獲得與控制通氣水平相當的潮氣量，對于減少呼吸功耗、

17、增加人機協調具有十分重要的意義。SIMVPSV 可調節的支持范圍很大，實際應用十分廣泛。36通氣方式的選擇呼氣末狀態調定1. 呼氣末正壓（PEEP） 呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平及獲得PEEP。它可以產生如下生理學效應：（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。（2）一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加之對內源性呼氣末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。37（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。（4）

18、彌散增加。（5） PEEP過高除對血流動力學產生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態，順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內皮受損，形成肺損傷。38內源性呼氣末正壓auto-PEEP, intrinsic PEEP(PEEPi)產生原因:COPD: 動態過度充氣(dynamic hyperinflation)過度通氣(Hyperventilation)呼氣時間不足Inadequate expiratory time3940通氣方式的選擇 2. 呼氣末負壓（negative end expiratory pressure, NEEP） 呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應用NEEP可

19、降低平均氣道壓及胸內壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應用。41通氣方式的選擇雙相狀態調定1持續氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP） 氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。42432

20、氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV） APRV是在CPAP氣路的基礎上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時間長短可調。在壓力釋放期間，肺部將被動地排氣，相當于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當短暫的壓力釋放結束后，氣道壓力又恢復到原有CPAP水平，這相當于吸氣過程。44通氣方式的選擇3.雙水平氣道內正壓通氣（biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP）雙水平氣道內正壓（BIPAP）:其通氣原理是病人在不同高低的正壓水平自主呼吸 ，實際上可認為是壓力支持加CPAP，

21、該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實現從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應用范圍和較好的人機協調。亦可用面罩將病人與BIPAP機連接，主要適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對一些只需短時間進行呼吸支持者，既 方便又有效。4546使用呼吸機的監護和護理 （一） 密切臨床觀察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。（二） 血氣監測：使用呼吸機前及全過程的動態監測。（三） 觀察呼吸機運轉情況。（四） 通氣力學監測：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值。47（五） 呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保

22、持氣道通暢。要求吸入氣體溫度在3236，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。每次吸痰前后予高濃度氧（FiO270）吸入2 min，吸痰時間小于15 s，吸痰中應注意防止交叉感染。（六）氣管插管或氣管切開的護理：注意氣囊有無漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力，并需每4小時將氣囊放氣5分鐘。（七） 呼吸機及其管道的定時清潔、消毒。病室通風、消毒48呼吸機與自主呼吸的對抗（人機對抗）表現和監測 患者躁動不安、呼吸困難、呼吸節律和呼吸動度不規則、心率和血壓波動、氧飽和度下降、呼吸力學波形形態不穩定，呼吸機報警。49.處理 積極尋找原因最為重要。造成人機對抗的原因除了機械通氣不

23、可避免的一些痛苦外，可分為 3 大類：一是患者病情變化，如出現氣壓傷，氣道痙攣或阻塞，急性肺水腫（心衰、心梗等），肺栓塞，動態肺過度充氣（DPH），體位變化等；二是呼吸機和呼吸管路因素及人工氣道出現故障及相關并發癥，如插管移位、氣囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、氣管軟化與擴大、氣管食管瘺等三是通氣模式和參數設置不當。50人機對抗處理原則和步驟：(1) 首先要保證基本的氧合和通氣：這是處理人機對抗的基本前提，可通過調節吸氧濃度和潮氣量等 參數或以簡易呼吸器輔助通氣來實現。(2) 以簡易呼吸器輔助通氣：這是非常實用的方法，一方面可以保證基本的氧合和通氣，另一方面可以使醫護人員集中注意力尋找患者和(或)人工氣道方面的原因，對呼吸機管路和通氣設置不當方面的原因可以暫時放置一邊，從而使臨床處理更簡單、快速、有