1、產后出血的診斷與處理2017年5月17日1 第1頁，共40頁。產后出血定義1產后出血的病因及臨床表現2產后出血測量方法3產后出血的處理4產后出血性休克5產后出血性休克治療6產后出血的轉診7產后出血的預防8目 錄2Company Logo第2頁，共40頁。定 義胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，剖宮產時超過100ml者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。3Company Logo第3頁，共40頁。病 因子宮收縮乏力（占70%-80%）1胎盤因素2軟產道損傷3凝血功能障礙44Company Logo第4頁，共40頁。全身因素 產婦精神過度緊張；臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑；產程過長或

2、難產，產婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等子宮收縮乏力局部因素 子宮過度膨脹：雙胎、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發育不良：子宮畸形、子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；子宮肌水腫及滲血：妊高征、嚴重貧血、子宮胎盤卒中前置胎盤附著于子宮下段血竇不宜關閉等5Company Logo第5頁，共40頁。 胎盤剝離不全胎盤和（或）胎膜殘留胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤植入胎盤粘連胎盤因素多見于宮縮乏力，胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇開放引起出血不止。由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內

3、影響子宮收縮。由于宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環，使全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內，影響宮縮引起出血。胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時無出血，部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響子宮收縮易引起出血。胎盤粘連的常見原因：子宮內膜炎癥或多次人工流產導致子宮內膜損傷原因：由于子宮蛻膜發育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據植入面積大小分為 完全性（不出血） 部分性（大量出血）部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內，影響宮縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。6Company Log

4、o第6頁，共40頁。軟產道損傷 子宮收縮過強，產程進展過快，胎兒過大，接產時未保護好會陰或陰道助產操作不當等，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達到陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶血腫。過早行會陰斜切開術也可引起失血過多7Company Logo第7頁，共40頁。凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病：血小板減少癥、白血病、再障重癥肝炎均為妊娠禁忌癥。妊娠并發癥導致凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能發生凝血功能障礙所致的產后出血常為難以控制的大量出血。8Company Logo第8頁，共40頁。臨床表現子宮收縮乏力胎盤因素軟

5、產道損傷凝血功能障礙胎盤排出后，陰道仍有陣發性暗紅色血液流出；檢查發現宮體軟，輪廓不清，有的因宮腔積血而增大，宮底升高；按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。常為分娩過程中宮縮乏力的延續 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤。出血發生在胎兒娩出后宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續流出，檢查產道可發現損傷。宮頸裂傷多發生在兩側，嚴重者延及子宮下段。陰道裂傷多發生在側壁、后壁和會陰部。宮縮良好，產道無

6、損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊相應的病史和化驗能提供診斷依據出血多時 9Company Logo第9頁，共40頁。會 陰裂 傷度：陰道皮膚及陰道入口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規則，使原解剖結構不易辨認，出血較多。度：指肛門外括約肌已斷裂。1V度：裂傷達直腸陰道膈 10Company Logo第10頁，共40頁。 11第11頁，共40頁。失血量估計稱重法 容積法面積法出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05（血液比重為1.05G=1ML）使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2

7、計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。12Company Logo第12頁，共40頁。測量出血量的注意事項 1.產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期；2.產后出血標準定為500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。1

8、3第13頁，共40頁。治 療子宮收縮乏力子宮切除宮腔填塞選擇性血管栓塞（介入）結扎雙側子宮動脈上行支及髂內動脈 刺激子宮收縮（按摩子宮）應用宮縮劑壓迫腹主動脈 14Company Logo第14頁，共40頁。子宮收縮乏力治療子宮按摩選擇性血管栓塞壓迫腹主動脈腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩局麻下經皮從股動脈插管造影，顯示髂內動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。出血不止時，可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈

9、，亦可經子宮后壁壓迫腹主動脈。子宮肌肉缺氧時，可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。 15Company Logo第15頁，共40頁。子宮收縮乏力治療催產素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宮產直接注入子宮體部肌層；或經陰道注于子宮頸部。麥角新堿0.20.4mg靜脈推注（靜脈滴注，最大80100U）前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用卡孕栓12枚舌下含服、肛門直腸給藥米索13片肛門直腸放入 應 用 宮 縮 劑16Company Logo第16頁，共40頁。子宮收縮乏力治療選擇當按摩子宮，宮縮劑、壓迫腹主動脈無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞。方法重

10、新消毒外陰后，一手經腹固定子宮底，另一手中、食指或用環鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于2448小時后取出。注意填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑 宮 腔 填 塞17Company Logo第17頁，共40頁。子 宮 切 除子宮收縮乏力治療結扎雙側子宮動脈上行支及髂內動脈 妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈，結扎雙側上行支及髂內動脈，出血多被控制。是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。 18Com

11、pany Logo第18頁，共40頁。胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療選擇胎兒娩出后超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。方法重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。 注意胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。19Company Logo第19頁，共40頁。如遇產后數日胎盤不下而求治者，此時宮頸內口多已緊縮，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術

12、。植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血治療20Company Logo第20頁，共40頁。軟產道損傷所致出血治療 宮頸裂傷作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環圓鉗交替夾住宮頸，環繞宮頸口檢查一周。應特別注意宮頸兩側，因該處最易發生裂傷。嚴重撕裂可延及子宮下段。查見裂口后，用兩把環鉗分別夾住裂口的兩邊，用0號或1號鉻制腸線間斷或連續縫合縫線不穿過宮頸內膜，縫合應從裂口頂端之上約0.5cm處開始，以免回縮的血管被遺漏而繼續出血。撕裂延及陰道穹窿時，應進一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂口，須急行剖腹

13、探查術，切除子宮或修復裂口。 21Company Logo第21頁，共40頁。凝血功能障礙所致出血 1.患全身出血性疾病為妊娠禁忌，早孕期應終止2.中、晚期妊娠者爭取去除病因。3.分娩期出現止血對病因治療。4.發生DIC時應盡力搶救 22Company Logo第22頁，共40頁。處理原則子宮收縮乏力:促進子宮收縮軟產道裂傷:縫合止血 胎盤因素：助娩胎盤凝血功能障礙:及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子23Company Logo第23頁，共40頁。失血性休克休克早期：煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四肢濕冷休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大

14、，面部白腫，無尿臨 床 表 現24Company Logo第24頁，共40頁。失血性休克監 測 指 標休克指數估計出血量：休克指數 = 心率 / 收縮壓正常值為0 .5指數=1， 丟失血量10%-30%（500-1500ML）指數=1.5， 丟失血量30%-50%（1500-2500ML）指數=2， 丟失血量50%-70%（2500-3500ML） 血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎上下降2030mmHg是休克的重要指標。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。25Company Logo第25頁，共40頁。失血性休克監 測 指 標平均動脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正

15、常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。脈搏或心率：100次/分尿量：少尿：2530ml/h400ml/24h中心靜脈壓26Company Logo第26頁，共40頁。失血性休克治療一 般 治 療3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20。，呼 吸困難者，頭肩亦抬高20o2. 關心、安慰、精神支持4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力5.建立23條靜脈通道，安置尿管1.立即止血27Company Logo第27頁，共40頁。補充血容量，疏通微循環，補充細胞外液 快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）2 原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖1A首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外

16、液接近）B血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿，可改善微循環C輸血：補充失血量的1/32/3。輸全血量：液體量=1:3全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障礙；28Company Logo第28頁，共40頁。補充血容量，疏通微循環，補充細胞外液 輸血速度3收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml90 50080 100060 1500注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣 29Company Logo第29頁，共40頁。 （三）糾正酸中毒 （四

17、）應用利尿劑輕度酸中毒不需處理失血性休克治療如血容量基本糾正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內，靜滴） （五）抗感染30Company Logo第30頁，共40頁。失血性休克治療（六）應用心、血管活性藥嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.20.4mg（P120次/分）；短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量：多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管 間羥胺麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復后立即停藥；31Company Logo第31頁，共40頁。補充血容量，疏通微循環，補充細胞

18、外液 輸血速度3收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml90 50080 100090mmHg1 脈壓差30mmHg3 脈搏30ml/h5 皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。7 血氣分析正常633Company Logo第33頁，共40頁。轉診指征1.對具有產后出血危險的孕婦，應于近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫院分娩2.對產后出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉3.產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉4.如出現凝血障礙應立即上轉5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉34Company Logo第34頁，共40頁。轉診過程的處理 1.產婦取平臥位，注意保暖，

19、避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療3.轉診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑4.轉診要一次到位，避免反復轉診延誤搶救時機5.醫生護士全程陪同。35第35頁，共40頁。產后出血預防123加強婦女保健凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或實行人工流產對有產后出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產后出血的準備工作產前預防36Company Logo第36頁，共40頁。產時預防產后出血預防進入第一產程后，密切觀察產程，預防產程延長，注意待產婦的休息、進食與排尿，必要時適當應用鎮靜劑

20、、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程，當宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對預防產后出血亦有一定的作用。 第二產程要注意保護會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道，須作會陰切開。對已有宮縮乏力或有產后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后），自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時機。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產素，繼以催產素加于葡萄糖液中靜脈點滴 37Company Logo第37頁，共40頁。產時預防產后出血預防正確處理第三產程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶。可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產程，顯著減少產后出血。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產道