1、護理學導論第七章 護理程序護理學基礎教研室 黃雙麗Teaching targetmastery 按順序準確說出護理程序的步驟 收集資料的范圍及主要內容 護理診斷的排序原則 制訂護理目標和護理措施的要求 護理記錄的格式和要求護理程序、護理評估、護理診斷、護理目標、護理計劃、護理評價說出護理診斷與醫療診斷的區別復述護理診斷的注意事項know wellTeaching target 能區分正確與錯誤的護理診斷、護理目標和護理措施 能正確的收集資料 能正確書寫一份護理病歷，做到格式規范、內容可靠KnowTeaching targetThis contents第一節概述第二節護理評估第三節護理診斷第四節

2、護理計劃第五節實施第六節評價小結練習病例練習病例2思考題第一節概述 護理程序的概念護理程序的發展史護理程序的步驟護理程序的特性護理程序的相關理論對護理實踐的指導意義對護理專業的意義對護理對象的意義對護理人員的意義護理程序的概念 Nursing Process是一種系統地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法，是一個持續的、循環的、動態的過程護理程序的發展史1955年1960年左右，發展成三個步驟1967年，進一步發展成為四個步驟1973年，北美護理診斷協會成立，成 為目前的五步，即評估、診斷、計劃、 實施、評價 護理程序的步驟評估 assessment 診斷diagnosis計劃pla

3、n實施intervention評價evaluation評估 nursing assessment收集資料發現事實診斷(diagnosis)確定問題確定相關癥狀體征確定原因計劃(planning)排列順序制定目標制定措施、做出計劃執行驗證計劃實施計劃、提出建議與其他部門合作健康教育書寫護理紀錄評價針對目標設立標準評價實施效果及質量問題解決，終止措施問題為解決重新評估護理程序的特征目標性 個體性系統性 科學性動態性 互動性普遍性護理程序的相關理論 理 論 應 用 一般系統論 理論框架、思維方法、工作方法 信息論 思維方法、工作方法 控制論 理論框架、思維方法、工作方法 評判性思維 思維方法、工作方

4、法 其他對護理專業的意義護理程序的運用：明確了護理工作的范疇和護士的角色為病人提供全面的、系統的、高質量的護理對護理管理提出新的更高的要求，尤其在臨床護理質量評價方面有了新的突破對護理教育的改革具有指導性的意義，在課程的組織、教學內容的安排，教學方法的運用等方面促使教學模式的轉變推進護理科研的進步，引導科研的方向，使護士更注重于將護理對象作為一個整體的人來考慮研究的重點和研究方向對護理對象的意義護理對象是護理程序的核心應用護理程序的有利于與護理服務對象建立起治療性的護患關系在護理中護士把服務對象作為整體的人看待，一切護理活動都是為了滿足其需要，服務對象是護理程序的直接受益者 對護理人員的意義護

5、理工作擺脫了多年執行醫囑和常規的被動工 作的局面培養了護士創造性的工作能力培養了學習能力鍛煉了護士的決策能力增加護士的人際交往能力促進護士建立科學的、評判性的思維能力護理程序的基本步驟評估診斷計劃實施 評價收集資料整理分析資料記錄資料排列診斷順序確定目標制定措施構成計劃實施準備執行計劃書寫記錄建立標準收集資料評價效果修訂計劃確定護理診斷第二節 護理評估護理評估資料分類收集資料的途徑收集資料的方法護理評估的步驟案例練習概念內容和方法護理評估的概念(nursing assessment)是一個系統地、連續地收集、組織、核實和記錄護理對象有關健康資料的過程，是護理程序的第一步，也是護理程序最基本的步

6、驟 1.一般資料及此次住院的情況2.生活狀況及自理程度3.健康檢查4.心理社會方面的資料評估內容評估方法交談觀察體格檢查閱讀收集資料的途徑服務對象：第一來源服務對象的親屬及有關人員其他醫護人員服務對象的病歷和記錄醫療護理文獻收集資料的內容一般資料現在健康狀況既往健康狀況家族史護理體檢結果最近的實驗室檢查及其他檢查結果心理狀態社會方面評估資料頭痛睡不好覺，頭昏心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸困難解稀便每日5次資料分類主觀資料客觀資料既往資料現時資料病例收集資料的方法觀察（Observe） 交談（Confabulation） 閱讀資料交談（ Confabulation ）交談的分類交

7、談的發展階段 交談的注意事項 護理評估的步驟收集資料 資料的目的資料的內容整理和分析資料資料的記錄收集資料的目的為做護理診斷、提出護理問題提供據建立護理對象健康狀況的基礎資料整理分析資料整理資料檢查有無遺漏與正常值作比較評估危險因素1.按馬斯洛需要層次分類2.按戈登的功能性健康形態分3.按NANDA的人類反應型態分 資料的記錄記錄必須反映事實 客觀資料的描述應使用專業術語所收集到的各種資料都應有所記錄，注意記錄時應清晰、簡潔，避免錯別字記錄格式記錄格式能夠全面或及時準確地反應護理對象的情況反映不同專科疾病的特點簡潔清楚一目了然方便護士記錄等例如：“入院評估表”記錄護理對象人院時綜合評估所得的資

8、料“護理記錄單”用于記錄每日評估護理對象時所得資料，它可根據護理對象特點重點評估、記錄某些項目 第三節 護理診斷一.護理診斷的定義二.分類 三.護理診斷的組成部分四.護理診斷與醫療診斷的區別五.護理診斷的形成過程 六.護理診斷與合作性問題及醫療診斷的區別六.書寫護理診斷時的注意事項案例練習1 2案例練習患者王明，男，61歲，工人。2004年5月28日平車進入病室，意識清楚。T：36.5、P：86次/分、R：18次/分、Bp：170/90mmHg。入院當天早晨起床后突然發覺右側上下肢無力活動不靈活，平躺休息后無好轉，能聽懂別人講話，但說不出話，無頭痛，無惡心、嘔吐。急診送入當地醫院，查頭部CT未

9、見異常。查體右上下肢肌力3級，肌張力低，腱反射亢進，右足巴賓斯基癥陽性。既往患高血壓8年，糖尿病7年。軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關焦慮：與偏癱、失語或擔心醫療費用有關。護理診斷（nursing Diagnosis) 定義： 關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。 是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應是由護士負責的護理診斷的分類方法及標準1.現存的護理診斷actual nursing diagnosis2.潛在的護理診斷potential nursing diagnosis3.健康的護理診斷he

10、althy nursing diagnosis4.綜合的護理診斷comprehensive nursing diagnosis5.可能的護理診斷 possible nursing diagnosis護理診斷組成名稱（label)定義（definition）診斷依據 (defining characteristics)相關因素（related factors）名稱（ Name ）定義：是對護理對象就其健康狀態或 疾病產生反應的概括性描述護理診斷的結構類型護理診斷的陳述方式每個護士在使用前：了解該診斷名稱的內涵注意問題發生的范圍護理診斷的結構類型現存的（actual nursing diagnos

11、is） 例：體溫過高（P）：39度（），與肺部感染有關高危的（potential nursing diagnosis ）例：有皮膚完整性受損的危險：與手術后臥床有關健康的(healthy nursing diagnosis)例：母乳喂養有效綜合的（pomprehensive nursing diagnosis）可能的(possible nursing diagnosis)定義(definition)是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區別NANDA用定義的方式確定每一個護理診斷的特性 如“家庭應對無效：無能性” “家庭應對無效：妥協性”雖然二者都是家庭應對無效，但是造成的

12、原因不同，前者多是“不為”，后者是“為”但是力度和強度不足是做出該護理診斷的臨床判斷標準對于存在的護理診斷，其依據是一 個或一組癥狀和體征對于高危護理診斷，其依據是原因本身依據分類：必要依據 主要依據 次要依據診斷依據（defining） characterstics 相關因素(relatedfactors)定義：是指促成護理診斷成立和維持 的原因或情境特點 來源特點現存的或健康的護理診斷有相關因素，而有危險”的護理診斷其相關因素常同危險因素護理診斷的相關因素可涉及多個方面，如活動無耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一個護理診斷可以有很多相關因素，明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題

13、的措施是十分必要的相關因素來源1.疾病方面 2.與治療有關 3.心理方面 4.情境方面 5.發展方面護理診斷的陳述結構結構要素：健康問題（P）、原因（E）、 癥狀體征（S）陳訴結構：PES、PS、PE、SE舉例：氣體交換受損： 與呼吸道分泌物過多有關; 呼吸困難、紫紺（PES） 便秘：與生活方式改變有關（SE） 焦慮：與擔心疾病的愈后有關（PE） 缺乏知識：缺乏人工肛門的護理知識（PS）護理診斷和醫療診斷的區別 護理診斷是針對個人、家庭或社區對現存的或潛在得逞健康問題以及生命過程問題的反應所下的一種臨床診斷；是在護理職責范圍內由護士進行確認和處理的問題。-北美護理診斷協會（1978年）護理診斷

14、和醫療診斷的區別護理診斷是敘述患者由于生理、心理、社會、行為等多方面而引起的現存的或潛在的健康問題醫療診斷是用一個名稱，說明一個疾病或病理變化，在醫生的職責范圍內進行處理 診斷注意事項使用統一的護理診斷名稱一項護理診斷只針對一個問題避免使用易引起法律糾紛的詞句避免價值判斷反映的是護理對象的健康問題應是護理職責范圍內能夠解決或部分解決明確找出每一個護理診斷的相關因素對于相關因素的陳述，應使用“與有關”的方式有關“知識缺乏”這一護理診斷的陳述，應為“知識缺乏：缺乏方面的知識”在護理診斷的陳述中避免臨床表現與相關因素混淆使用統一的護理診斷名稱 的意義這樣有利于護理人員之間的交流 與探討有利于與國際接

15、軌有利于護理教學的規范第四節護理計劃（nursinh Planning)入院時護理計劃住院時護理計劃出院時護理計劃計劃的種類:護理計劃的過程：排列護理診斷的優先順序排列護理診斷順序應遵循的原則制訂預期目標制訂護理措施護理計劃的書寫護理計劃的概念及意義排列護理診斷的優先順序按照對生命活動的影響程度分類首優問題(high-priority problem) 中優問題(medium-priority problem) 次優問題(1ow-priority problem) 排序時的注意事項排序時的注意事項按照Ma8low需要層次論排列優先順序了解護理對象對解決問題的意愿分析和判斷護理診斷之間的關系護理

16、診斷順序的可變性“危險的護理診斷”和“潛在并發癥”排序其他：護理診斷排序原則優先解決危及病人生命的問題首優問題中優問題次優問題先低后高，適當調整與整體計劃不沖突時，優先解決患者迫切需要解決的問題潛在性問題，根據性質決定序列制定病人目標目標的概念：目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感感覺的改變制定目標的意義目標的種類目標的陳述方式制定目標的原則制定目標的意義目標可以明確護理工作的方向，指導護士為達到目標中所期望的結果去計劃護理措施目標可作為護理工作效果評價標準護理目標分類短期目標：指在相對較短的時間內(幾小時 或幾天)要達到的目標 舉例：三天內能自行在病房內走動 一周內新生

17、兒體重增加50g長期目標：指需要相對較長時間才能實現 的目標 舉例：臥床期間無壓瘡發生 “住院期間病人不發生感染”護理目標陳訴公式主語謂語行為標準+條件狀語主語：目標是期望護理對象所能發生的改變謂語：指護理對象將要完成的動作，也就是行為動詞行為標準：即行動后所要達到的程度條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件狀況時間狀語：限定護理對象應在何時達到目標中陳述的結果例1：一周內病人拄著拐杖行走100m/d (時間) (條件)(謂語)(行為標準)例2：二周內能沿床旁行走，2次/日，30min/次 （時間）條件（謂語）（行為標準） 案例護理目標陳訴原則目標主語必須是護理對象或護理對象的一部分目標必須具

18、有現實性、可行性目標必須是可測量、可評價的目標應是護理范疇內的，是通過護理措施可以達到的一個目標中只能出現一個行為動詞，否則無法進行評價應讓護理對象參與目標的制定關于潛在并發癥的目標 制定護理措施（nursing intervention) 護理措施概念：護理措施描述的是護士為幫助護理對象達到預定目標所需采取的具體方法護理措施的類型護理措施陳述的四個基本要素制定護理措施時的要求護理措施的類型依賴性的護理措施相互依賴的護理措施獨立的護理措施 護囑的定義：護士為解決病人的健康問題 而開具的護理行動處方陳述護理措施的基本要素時間、內容、方法、劑量舉例1：鼻導管吸氧，必要時，2L/min舉例2：6-5

19、8：10：健康教育1次，指導 患者避免心絞痛的誘發因素護囑（nursing orders）包括五部分：日期、行為動詞、內容、執行時間、簽名制定護理措施的要求與醫療工作協調針對護理目標切實可行，因人而異明確、具體、全面，可操作保證患者安全，使患者樂于接受以科學的理論為依據護理計劃成文護理計劃成文的作用完整的護理病歷和護理計劃是對病人的問題做出診斷和處理的記錄，體現出病人病情發展情況，也是護士之間以及護士與其他醫務人員之間相互交流信息資料的工具護理計劃的概念 將護理診斷、目標、措施等各種信息按一定的格式記錄下來，組合而形成的護理文件要求 體現個體差異性 具有動態發展性是護理程序的第三步，是護士在評

20、估診斷的基礎上，對病人的健康問題、護理目標及護士所要采取的護理措施的一種書面說明計劃單案例1計劃單案例2第五節 實 施實施概念實施過程實施護理計劃的常用方法實施后的動態記錄 實施過程中應注意的事項實施前的思考實施前的準備 實施過程實施(implementation)的概念實施是護理程序的第四個步驟，是將護理計劃付諸實施的過程 實施應發生于護理計劃完成之后，但在某些特殊情況下，（如搶救病人等）護士只能先在頭腦中迅速形成一個初步的護理計劃并立即采取緊急救護措施，事后再補上完整的護理計劃 實施前的準備五個W做什么(what) 誰去做(who) 怎樣做(how) 何時做(when) 在何地(where

21、) 將所計劃的護理活動加以組織，任務落實 執行醫囑，保持醫療護理有機結合 解答護理對象及其家屬的咨詢問題 及時評價實施的質量、效果、觀察病情，處理突發急癥繼續收集資料，及時準確地完成護理記錄，不斷補充和修訂與其他醫務人員保持良好的關系，做好交接班實施的過程實施后的記錄記錄內容記錄格式記錄要求記錄內容病情的發展變化、采取的臨時性治療、護理措施實施護理措施后患者和家屬的反應及護士觀察到的效果患者出現的新的健康問題患者身心需要及其滿足情況，包括日常生活方面出現的問題各種癥狀、體征，器官功能的評價患者對治療、護理的反應用藥劑量、途徑、療效、毒副反應記錄格式1.以問題為中心的記錄(SOAPIE)2.要點

22、記錄(DAR)3.系統記錄(APIE)病例APIE公式舉例APIE 記錄內容 護理程序步驟A 骶尾部皮膚3*3cm暗紅 評估P 有皮膚完整性受損的危險 診斷與預期 I 局部按摩、涂2%碘酊、1/2h翻身 計劃實施E 局部暗紅消失 評價記錄要求簡明 完整 客觀 清晰 精確及時實施過程中的注意事項以科學知識、護理標準為基礎以病人為中心，盡可能適應病人的需要在執行醫囑或護囑時，應明白其意義，對不明白的提出質疑必須注意安全，嚴防并發癥發生鼓勵病人積極主動參加護理活動注意與病人交流，適時給予教育、支持和安慰不要機械工作第六節評價評價的定義評價的目的及意義評價的過程評價與護理程序中其它步驟的關系 （Eva

23、luation）評價的定義評價(evaluation)是護理程序的最后一步，是一種有計劃、有目的和不斷進行的活動護理程序中的評價：是衡量措施執行后病人的反應過程評價的目的及意義目的：了解服務對象健康問題的反應驗證護理效果調控護理質量積累護理經驗評價的過程建立評價標準收集資料評價預期目標是否實現 重審護理計劃 評價目標是否實現列出實施護理措施后服務對象的反應服務對象的反應與預期目標比較目標實現的程度目標完全實現目標部分實現目標未實現部分實現或未實現的原因未實現的原因所收集的資料是否準確、全面分析護理診斷是否正確 原因分析： 資料收集不夠準確，出現偏差 護士沒有嚴格按照診斷依據判斷病人是否存在問題

24、尋找的相關因素不正確“危險的護理診斷”和“潛在并發癥”相混淆制定目標是否正確分析護理措施的設計是否恰當執行是否有效病人是否配合重審護理計劃在評價的基礎上，分析部分實現和未實現的原因重新評估健康問題后有以下四種情況 繼續：問題繼續存在，目標與措施恰當 停止：問題已經解決 確認和排除：對可能的問題，通過進一步的收集資 料，給與確認或排除 修定：對診斷、目標、措施中不當之處加以修改收集資料 停止建立評價標準對照檢查 確定目標未實現原因重新審定護理計劃繼續排除/排出修改評價步驟護理質量評價護理質量評價可保證病人得到高質量護理要求評價護理的三個方面：結構、過程和結果護理評價按時間分 及時評價 實施每一個

25、措施或步驟后，根據病人的反應及 病情變化進行的評價 階段評價 主管護士進行了一個階段的工作后進行的評價 最終評價 病人出院、轉科或死亡后的總體評價 小結評估診斷計劃實施 評價收集資料整理分析資料確定護理診斷排列診斷順序確定目標制定措施構成計劃實施準備執行計劃書寫記錄建立標準收集資料評價效果修訂計劃病例2 患者任玲 55歲 女 入院時表現為劇烈的心前區疼痛伴大汗，疼痛近一小時含服硝酸甘油亦不緩解，心電圖表現V1V5導聯ST段弓背向上抬高，急檢心肌酶顯著升高。聽診；心律不齊；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。T：36.6 P：90次/分 R：20次/分 BP：110/70 mmHg 主要護

26、理診斷 （1）疼痛 與心肌缺血壞死有關（2）活動無耐力 與氧的供需失調有關（3）有便秘的危險 與進食少、活動少、 不習慣床上排便有關（4）潛在并發癥 心律失常，心力衰竭預期目標 （1）三日內病人主訴疼痛程度減輕或消失（2）能參與所要求的身體活動，主訴活動 時舒適感逐步增強（3）能描述預防便秘的措施，不發生便秘（4）能自覺避免發生并發癥的危險因素。護理診斷的形成過程形成過程包括三個步驟 分析資料 確認健康問題、危險因素和服務對象的需求 形成護理診斷護理診斷的陳述 護理診斷的陳述包括三部分 健康問題 癥狀或體征 相關因素PESPEES陳述：PES公式舉例營養失調（P）：肥胖（S）：與進食過多有關（

27、E）皮膚完整性受損（P） 與局部組織長期受壓有關（E）便秘（S）： 與生活方式改變有關（E）常用方法操作 管理咨詢 教育指導 溝通記錄 報告PIE記錄方法PProblem（問題）IIntervention（措施）EOutcome（結果）實施前的準備1.重新評估2.檢查和修改護理計劃3.準備實施護理措施所需要的知識和技能4.決定是否需要其他人員的幫助5.準備服務對象及環境DAR的記錄要點護理診斷病人目前所關注的事物或其行為病人狀況或行為的重要改變病人治療中有意義的事件建立評價標準確定評價階段所需收集資料的類型提供判斷服務對象健康資料的標準結構、過程和結果評價結構：主要是評價環境對護理的影響過程：主要關注如何提供護理是否滿足 病人的需要，護理是否恰當、完 善和及時結果：側重護理后病人健康狀況的改變 病例 患者劉義，女，64歲 2005年5月9日步入病室，意識清楚，面色晦暗，病人于45天前自覺腹脹，進食后加重，食欲不振，厭油膩，腹部膨隆，鞏膜