1、高血壓、糖尿病健康管理服務規范和公共衛生考核標準12主要內容高血壓、糖尿病健康管理服務規范公共衛生考核標準材料準備3一、相關知識體質指數(BMI) 體重(Kg)/身高(M2) 體重過低： 55,女65、吸煙、血脂異常、家族史、腹型肥胖或BMI28、缺乏運動、高敏C反應蛋白或C反應蛋白）2.靶器官損害:左室肥厚、動脈壁增厚、腎臟損害3. 糖尿病4.并存的臨床情況：腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病、視網膜病變9高血壓按危險分層，量化地估計預后其它危險因素和病史1 級SBP140DBP902 級1601003 級180110無其它危險因素低危中危高危1-2 個危險因素中危中危很高危3 個危險因

2、素，靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危10 高血壓非藥物治療 改變生活方式，消除不利于健康的行為和習慣，達到預防和控制疾病的發病危險。 健康四大基石：合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡11減輕體重，BMI24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量3.6 mmol/L162型糖尿病高危人群 年齡45歲,BMI28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白膽固醇降低(35mg/dl)和/或高甘油三酯血癥者(250mg/dl)；有高血壓(140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；年齡

3、30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重kg）者；17高危人群的篩查高血壓（1）35歲首診測血壓（2）首次 140/90mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，若再次高于正常，建議轉診到上級醫院確診。（3）首次 130/85mmHg，建議其至少每半年測量一次血壓，并進行相應的健康教育 18型糖尿病篩查 對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。19高危人群預防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當的營養及生活方式等。利用其它的體檢

4、方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢加強篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢通過各級醫院門診檢查加強對非內分泌專科醫生的培訓，使之能盡早發現糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關的疾病住院者，進行常規篩查20定期檢查，一旦發現有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預人群中50% 2型糖尿病病例只有經過篩查才能檢出篩查方法推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段 21生活方式干預相對中等程度地糾正生活方式就會產生

5、效益主食減少2 - 3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周22患者的發現渠道 1.機會性篩查（被動） 就診發現：診療過程 社區測量點：如藥店、醫院、居委會、 宣傳日 優點：簡便易開展，對資源要求比較低 缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區23 2.高危人群篩查（主動） -35歲以上患者首診測量血壓門診 -45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和 1次餐后血糖 -高危人群篩查：高血壓

6、高危人群：血壓正常高值、超重、35歲以上、過量飲酒、家族史、高鹽；糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P56）優點：篩查效率比較高缺點：需要政策支持，需要醫院的配合24 3.建立健康檔案 建立健康檔案時的血壓、血糖測量、問病史優點：在發現高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時可以發現其他相關信息缺點：需要較多資源支持254.健康體檢： 從業人員健康體檢，單位組織健康體檢；無癥狀患者5.收集社區確診患者信息： 利用家庭訪視等機會，收集不在社區確診的高血壓、糖尿病患者信息 26推薦采用方法開始： 逐步開展健康檔案的建檔（主要發現）和首診測量血壓和機會性篩查（補充發現）最終： 全面建立社區健康檔案和高

7、危人群篩查（主要發現），機會性篩查和執行首診測量血壓（補充發現）規定27登記對象確定 -被確診的患者 -高危人群建立高血壓、糖尿病隨訪表高危人群篩查表28登記內容1.基本信息：姓名、性別、年齡、 婚姻、 聯系方式：住址、電話2.病史：現病史、既往史，用藥情況、生活行為（飲食、運動、吸煙、飲酒）3.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢查（血壓、心率）、神經系統等4. 實驗室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能29高血壓規范化管理 1.原則（1）首次隨訪時-進行危險分層（2） 實行分級隨訪和管理（3）制定個體化隨訪管理方案（4）監測患者的血壓、各種危險

8、因素和臨床情況的改變以及觀察療效，填隨訪表30（5）健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式（6）符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫院（7）了解轉診患者情況，待其病情穩定后再管理312.規范化管理的內容 （1）血壓動態情況：測量、記錄、分析、評價控制情況；指導患者自我監測和記錄。（2）健康行為改變：記錄不健康生活方式和危險因素，健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能32（3）督促規范藥物治療：就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。（4）督促定期化驗檢查：分級管理要求督促患者定期去醫院做心、腎功能檢查和眼底檢查。333.規范化管理要求-一級管理（l）管

9、理對象：男55 歲、女9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6-9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個月）。 39高血壓患者轉診原則：確保患者的安全和有效治療；盡量減輕患者的經濟負擔；最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢及二者的協同作用。 轉出：社區-醫院轉入：醫院-社區40轉診-轉出 (1)經過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始藥物治療； (2)規律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者； (3)血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制； 41 (4)血壓波動很大，臨床處理困難者；(5)出現高血壓

10、急、慢性并發癥的癥狀；(6)出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害；(7)患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良反應；(8)重度高血壓（收縮壓180mmHg，和或舒張壓110mmHg）的患者 42(9)高血壓危象，應就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎上降低20%-25%后盡快轉診；(10)妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；(11)其他難于處理的情況。對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉診前要先進行適當處理，后轉診 43轉診-轉入同時符合下列情況的患者（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經控制穩定 44對確診的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面

11、對面隨訪。隨訪內容：1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在急性并發癥狀高血糖（）或低血糖（）；高血壓（收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg）；酮癥酸中毒 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，以上危險情況之一須在處理后緊急轉診。并應在2周內主動隨訪轉診情況。452、測量體重，計算體質指數（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2） ），檢查足背動脈搏動。3、詢問患者癥狀（若無轉診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病史、生活

12、方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。466.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。2型糖尿病患者分類干預管理表空腹血糖（mmol/L）藥物反應并發癥處理方法隨訪時間7.0無無新或加重維持現狀1-2月7.0(一次)不良反應無調整增加現藥的劑量更換增加不同類降糖藥2周7.0（連續兩次血糖控制不滿意）難以控制新出現或原有加重轉診1-2周477.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。防治糖尿病的三個“五” 預防糖尿病的五個要點 治療糖尿病的五駕馬車 監測糖尿

13、病的五項達標 48預防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒熱量攝取過多：少吃點兒體力活動減少：勤動點兒心理應激增多：放松點兒必要的時候： 藥用點兒49治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運動治療藥物治療糖尿病監測50中國居民平衡膳食寶塔中國營養協會推薦第五層： 油脂l類25-30g第四層： 奶類及奶制品300g, 大豆類及堅果30-50g第三層： 畜禽肉類50-75g, 魚蝦類50-100g 蛋類25-50g 第二層： 蔬菜（300-500g） 水果（200-400g）第一層： 谷物和薯類（250-400g） 水1200ml 51糖尿病患者運動有氧耐力運動：防治糖尿病最有效的運動

14、，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；運動時間段： -飯后1小時較好；運動持續時間 1型糖尿病：15-30分鐘/天 2型糖尿病：30-60-120分鐘/天運動頻率 2-3次/日，每周 5 - 7 天52監測糖尿病的五項達標體重達標：減肥血糖達標：降糖血壓達標：降壓血脂達標：調脂血粘達標：降粘53糖尿病的并發癥急性并發癥：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖癥慢性并發癥：血脂異常、高血壓、冠心病 腦血管病、眼病、腎病、神經病變、骨關節病足潰瘍與壞疽542型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查內容血壓體重空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動

15、能力、足背動脈搏動檢查 55有條件的地區建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白尿常規（或尿微量白蛋白）血脂眼底心電圖胸部線片超56老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。57服務流程5859服務要求（一）健康管理由醫生負責隨訪，應與門診服務相結合，主動與患者聯系保證管理的連續性60二）隨訪患者方式預約門診就診、電話追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區內居民高血壓、糖尿病的患病

16、情況社區衛生診斷 門診服務篩查健康檔案 多種途徑發現高血壓、 2型糖尿病患者61(四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案622型糖尿病患者隨訪服務記錄表2型糖尿病患者隨訪服務記錄表.doc填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。633生活方式指導：詢問患者生活方式

17、的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。64主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。 心理調整：根據醫生

18、印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式654 輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5 服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7 低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。66 8此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字

19、。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況， 同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患。 9用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。 10轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。 11隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。67公共衛生考核內容篩查（2項）規范管理（

20、3項）管理效果（1項）68一、高血壓、糖尿病篩查 1. 篩查（1）定義：對轄區內重點人群開展高血壓、糖尿病的篩查,發現高危對象與患者進行確診,對原發性高血壓、糖尿病患者建檔納入健康管理。（2）評價標準與方法：查重點人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄；69（3）指標要求： 健康管理率城市達50% ，農村達30%提供：應管理數、已管理數、健康管理率高血壓、糖尿病健康管理率=年內已管理高血壓/年內轄區高血壓、糖尿病患病估算總人數100%）年內轄區高血壓、糖尿病患病估算總人數-應管理數（患者數）估算：轄區常住成年人口總數成年人患病率70通過當地居民普查、社區衛

21、生診斷獲得或是選用本地區（全國）近期高血壓、2型糖尿病患病率指標。例：以社區18歲以上人口數（社區總人口的70計算）該年齡段的高血壓患病率（）以社區18歲以上人口數（社區總人口的70計算）該年齡段的糖尿病患病率（）71（4）評分：記錄及結果統計得分每下降1%，高血壓、糖尿病管理率城市扣分,農村扣分；扣完10分為止 城市分；農村=20%，0 分（5）考核要求： 健康檔案、隨訪記錄（紙質或電子-軟件錄入）、患者已登記在冊，提供患者數722.（1）35歲以上居民患者首診測血壓（6分） 城市90%，農村50%； 查門診日志，抽查首診病人30人， 測血壓的例數。評分：城市90，農村50%, 每發現1例扣

22、； 1 例虛假者扣 3分，扣完 6 分為止 城市： 27例 滿分， = 24例， 得1.5 分 農村： 15例 滿分 ，=12例， 得分73（ 2）高危人群每半年至少測一次血壓（9分） 高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者， 20人測血壓記錄例數，篩查記錄表測血壓率=已測血壓人數/應測血壓人100%） 城市 80，農村40。74評分：城市80%，農村40%，每發現1例未測血壓扣 2 分； 1例虛假者扣3分，扣完9分為止 城市： 16例，滿分；=12例，得1分 農村： 8例，滿分； = 4例, 得1分7545歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵項）10分查糖尿病高危人群：

23、（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結果（包括在其他醫療機構的檢測）檢測兩項血糖的每例得分，僅1項得分76二、高血壓、糖尿病患者規范管理 1.高血壓、糖尿病患者管理能力建設中心專職、站兼職人員負責隨訪管理工作。提供：工作職責、年度工作計劃、總結； 業務培訓，掌握高血壓、糖尿病管理規范。 評分：沒有專人負責扣5分；無工作職責、年度計劃總結各扣1分， 不懂管理規范扣3分77 2. 高血壓、糖尿病規范管理率（25分）標準與方法：抽查20名隨訪服務記錄表，核查是否每年4次以上的定期隨訪（門診、電話、家訪）；內容：詢問病情、體格檢查、服藥治療、根據血壓、血糖水平、癥狀體征進行分類干預、雙向轉

24、診，每年1次全面體檢（見城鄉居民健康檔案的健康體檢表）。78指標要求 高血壓、糖尿病患者規范管理率城市10， 農村5高血壓、糖尿病患者規范管理率=按照要求進行高血壓、糖尿病患者管理的人數/年內已管理高血壓、糖尿病患者人數100% 79評分標準1.低于標準以下，每下降1%，城市扣分，農村扣5分，扣完分為止； 20例，5%/例； 城市 2例 滿分，1例，分； 農村 1例滿分；2.發現每份隨訪記錄表管理內容每少1項扣1分，扣完分為止。80 3.舉辦講座（10分）4.查高血壓、糖尿病隨訪服務記錄表或 有關飲食、運動、心理健康知識講座 錄等，每年4次以上（對患者的講座）。講座記錄每少1次扣2分。81三、高血壓、糖尿病患者健康管理效果 指標：管理人群血壓、血糖控制率 城市30，農村20（25分）方法：抽查20名高血壓、糖尿病患者隨訪管理表