1、老年患者圍手術期管理北京協和醫院專家共識怎樣思想，就有怎樣的生活老年患者囤手術期管理北京協和醫院專家共識2018中國醫學科學院北京協和醫學院南陽市中心醫院重癥醫學科背景我國已進入老齡化社會,老年患者疾病如腫瘤、骨折、嚴重骨性關節炎等,使手術治療更加誓遍,由于老年患者衰老、IC共病,同時患2種以上慢性病、衰弱等多方面因素,手術發生不良事件的風險顯著増加。因此,老年人是否需要手術、如何降低圍手術期風險、減少并發癥、維護術后功能狀態,成為重點關注的問題。012年美國老年醫學會和美國外科醫生協會老年手術患者最住術前評估專家指導意見美國老年醫學會和美國外科醫生協會老年患者圍手術期管理指南5年中華醫學會老

2、年醫學分會老年患者術前評估中國專家建議外科手術已發展為一個多學科協作的臨床實踐,如加速康復外科(ERAS)工作模式。2016年的中國加速康復外科圍手術期管坦專家共識從多學科角庋對外科手術進行了優化。因此,北京協和醫院老年醫學科、麻醉科聯合相關手術科室及重癥醫學科,依據多年實際工作經驗,參考上述指南,共同撰寫了本共識。、制定手術目標及決策2、術前評估及管理3、術中管理4、術后管理5、多學科團隊合作/01制定手術目標及決策釗定手術目標及訣簽不應只看手術是否能夠治療表1老年患者手術決策時需要評估的問題某種疾病和近期預后,更要考量忐者預期生存時聞以匚患者手術后有無可能喪失部分/全部軀體功能及有無MCC

3、(共病),即從全人考慮手術是否獲益要看遠期結局,如可否延長恵者健康預期壽命、維赫急是否可能需要長期住院或他人長期照料?為此醫院、患者及家屬是否有準備者術前功能狀態、避免手術帶來生活依賴和生活質量如果不手術,對患者健康的影響有多大?下降手術治療需在評估并客觀詳實將問題告知患方后一患者是否知道自己的病情?是否表達過望不看望得到什么樣的(表1),由醫患雙方共同決策。手術不良結局的高風險因素包括認知功能損害、軀體功能依賴、營養不良匚如果患者已經知曉病情,本人是否恩意接手術?及衰弱,只有手術與治療目標一致方銈續進行后續的手術所能達到的效果是否與患者/者家屬的預期相一致?手術風險評估與管坦/02術前評估與

4、管理國際上常將老年綜合評佔用于老年恵者的術前評估。目的是發現濬在風險,通過積極干預以規避或降低風險。值得一提的是,盡管老年恵者常伴有共病,但對于穩定的慢性病并不需要額外干預。術前僅需將其“最佳化”,而非徹底“糾正”,如穩定的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、饅性代償性心力衰竭、控良好的房顫、慢性腎功能不全等,無需進行過多檢査和干預。對于特殊的術前檢查,只有當該檢査結果有助于鑒別診斷或可能會對圍手術期治療簧咯產生影響時才考慮。老年手術患者最佳術前評估條目及責任者見表2,后續手術團隊可依據此條目進行有效干預及再評估。表2老年患者最佳術前評估清單2術前評估與管理在詳細的病史和體格檢查之外,老年手術患者評佑還

5、應包括以下條目能力口是否有認知能力下降口是否抑郁狀態?2.3譫妄口是否伴有譫妄?是否有術后澹妄的風險因素2.4營養狀態口營養狀況;是否有營養不良?是否有營養不良的風險因2.5功能狀態與跌倒風險口功狀態和跌倒風險2.6衰弱口度弱2.7藥物口準確、詳細的用藥記錄,進行適當釣囤手術期調整,監測多重用藥2.8血栓預防口是否需要預防血栓?2.8感染預口是否需要預防感染2.9疼痛控制口術前是否需要制疼痛?10血容量口術前血容量是否不足2.11最佳內科處理口內科問題處是否已達到最佳?2.12術前康復指導口是否需要術前康復指導?可由老年醫學科或內科完成;按照各專科用藥習恒日手術專科塊定1認知能力很多老年患者在

6、術前可能已經有認知功能下降卻未被識別,術后容易出現譫妄,可詢問家屬,采用inig或S等工具進行篩查,對于有認知功能下降者應釆取預汸譫妄措施,并向家屬說明。2.2抑郁很多老年患者處于抑郁狀態,可導致焦慮、失眠、營養不足,增加譫妄風險,需要干預。可通過PHQ2初篩,綣而選擇GS-15、PQ9、S或等抑郁篩查量表進行進一步評估。2.3譫妄術后譫妄與不良預后有關,風險因素包括:(1)年齡因素(70歲)(2)老年問題:認知功能下降/癡呆、疼痛、抑郁、酗酒/酒、睡眼剝奪、營養不良、尿潴留、便秘(疾病相關:MC、嚴重疾病、腎功能不全、貧血、低氧、脫水、電解質紊亂(4)功能障礙:失能、制動(導尿管冫輸液管、約

7、束帶等)、視力或聽力損害5)藥物因素:多重用藥特別是精神類藥物(如苯二氮卓類、抗膽堿能類或抗組胺類藥物)AS和中華醫學會老年醫學分會的術后譫妄干頇指南均強調通過跨學科團隊,采取綜合干預措施,預防譫妄最重要。認知能力下降、抑郁、譫妄中2和或3種情況共存者,可請老年精神心理專科醫師會診,共同干預。24營養狀態建議采用MRS200查營養不良風險,有營養不良風險或已發生術前營養不良者口服營養制劑(ONS),注意有無嗆咳及吸風險,營養干預初始階段應警惕再喂養綜合征,對于營養不良高風險、老年及疾病相關營養不良、腹部大手術患者應考慮術前營養支持2以上。ERAS中營養相關內容見表3。表3加強康復外科營養相關內

8、容處理措施術前營養鳳險節查、營養評定、營養支持(口服營養制劑為主)手術日術前3-4h口服葡萄溏鹽水(l8,3oml術中控制輸液量和血、趁免血糖過高根捃手術與惠者術后治療計劃提眴造痠、置管(化療時間腸內營養、空腸置管)術后早期腸內營養,無需等待腸蠕動;術后第1天腸內營養:20%目標量若耐受,術后第2天起,每天增加14-1/3量,直至全量(100%內營養)若不耐受,術后第3天起,腸內營養+補充性湯外營養,序貫腸內營養25功能狀態和跌倒風險老年患者的功能狀態與其生活自理能力、生活質量直接相關,骨科手術目的多為恢復或改善功能狀態,因此,評佔功能狀態、步態、判斷跌倒風險,有助于判斷手術獲益程度,決定術后

9、康復鍛煉方式,并采取預防莰倒和墜末的措施2.6衰弱衰弱反映了老年患者的生理儲備能力下降、不足以對抗應激狀態,是健康曲線由健壯至失能甚至死亡之間的一個階段,衰弱患者在圍手術期更容易發生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等),是手術不良并發癥的首位獨立風險因素。對于衰弱老年患者,非急癥擇期手術是否有必要進行需充分考慮利弊和相關風險,建議通過老年綜合評估(A)及團隊千預,預防潛在不良享件,以保證安全轉診。2.7藥物老年患者往往有多重用藥(用藥5種),術前應對全部用藥進行核査,糾正或擇期糾正不合理用藥,規律服用的心腦血管藥物,除抗凝、抗血小板藥物外,如無特殊情況,圍手術期一觳無需停用,手術當日仍可用少量口服藥物2.8血栓、感染預防對于血栓及感染的預防相關手術科室可參照本科室常規措施。2.9疼痛控制部分手術(如骨折)在術前即應評估疼痛,考慮術后的鎮痛方案,并與患方達成一致,以免因疼痛影響眼、誘發譫妄。2.10血容量很多老年恵者伴有動脈粥樣硬化、狹窄,血壓波動大,圍手術期容易發生缺血事件,因而在術前避免低血低血容量尤為重要。ERAS模式中已放寬了術前禁食水的時間限制,但需排除幽門柍阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認知躓礙等情況。運常術前跏飲水、果汁、糖鹽水等是安全的,必要時可通過臨時補波來維持術前血6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心